上星期日（3/21）晚上，在C-SPAN上看到美國眾議院通過健保改革法案，心裡十分欣慰，這次民主黨終於有點骨氣，雖然離全民健保還有一段距離，總算是將美國的叢林法則推向接近人性化的公理正義。

據美國醫療期刊（The American Journal of Medicine, Aug 2009）對2007年宣告破產者抽樣調查研究，62.1%是因為醫療費用的支出，這些人在生病前，多半是受過良好教育，擁有房屋的中產階級，他們生病時，75%以上也都享有健康保險，由於生病無法工作，失去收入的同時，也失去雇主提供的健康保險 （雇主提供 COBRA 保險也只有 18 個月） 。所以一般人不了解，在美國除了當老師有老師工會，在公家機關工作，或參加勞工的工會保障，絕大多數上班族（矽谷的科技新貴在內），瀕臨破產，都只是（一病之遙）。

全民健保是社會福利政策，照顧社會弱勢與不幸的少數人，賠錢是必然，所以需要靠政府的力量，做資源的重分配（劫富濟貧：健保稅），但是想要長久維持這個系統，關鍵在如何合理分擔費用以及減少浪費，健保費的觀念就出來了。

我個人以為，政府的健保稅，可以用在疾病預防措施（定期健檢，洗牙等），以及重大或長期疾病（癌症，糖尿病，洗腎）時扮演角色。一般疾病，只有在家戶醫療支出的費用，超出年所得某一比例（10%）之後，才開始給付。 對於低收入戶，則為他們提供健保支出帳戶，每年存入適當金額，限定醫療支出使用，未用完餘額累計至下年度，每隔三年或著當低收入戶收入改善，不需要補助時，將帳戶餘額超出當年配給部份，與帳戶持有人對分，以鼓勵減少使用醫療資源。至於收入高者，繳較多的健保費（請注意：和健保稅無關），購買較佳的健康保險，以降低自付額，那是各人的選擇，如同買房屋或汽車保險，隨個人自由。如同教育，健康保險是給每一個國民公平立足點的機會，但個人也要為自己的健康負責，節約使用醫療資源，就是每個人的義務了。

回時和兄：假如是健保稅，如同一般的綜合所得稅，則收入高繳的多，雖然未必用的多，也沒有話說，否則所得稅就不該分級距了。如果是健保費，則應該以使用醫療資源的多寡來決定，換句話說，健康的人少繳，常須看病的人多繳才合理。台灣目前走向是往健保稅，美國亦如此，但合理與否，見仁見智，尚待討論。

美國國稅局（IRS）認定，現有的健康存款帳戶（Health Savings Accounts），是我所舉例的HSA。當然啦，這個帳戶就是作為醫療支出使用，但是合法節稅的管道有限，口袋裡有多的錢為什麼不用？這個帳戶不繳稅，留做買賣股票等投資用途不是更好？多年前，共和黨的金瑞奇（Newt Gingrich）曾建議低收入戶可以買筆記本型電腦減稅，我就笑他是吃窮人的豆腐，低收入戶根本沒繳稅，哪來抵繳的稅金去買電腦？HSA一樣的道理，有錢人放在HSA投資，沒錢的人要不就是不繳稅，或稅率低，放HSA沒意義，繳管理費而已。