大鵬航空空照機日前於花蓮與高雄交界山區的拉庫音溪附近失事墜毀，機組員不幸全數罹難，雖然經花蓮地檢署檢察官會同法醫解剖，確認3人因墜落時之強烈撞擊導致大量失血而往生，排除了因搜救延遲而凍死機組員的疑慮。惟搜救過程中「行政院國家搜救指揮中心」（國搜中心）所表露困於決策陷阱之現象，尤其值得正視與改進，以避免重蹈覆轍。

      其中爭議最多、也是最不應該發生的在於失事位置的判定。國搜中心以過去軍機、民航機的失事搜救經驗，透過航管及戰管雷達訊號交叉比對研判失事的位置。然以台灣西岸或東岸的地形而言，幾乎失事的位置都在山區面向平原的一側，加上墜毀後燃油所引發的大火容易目視確認，故此經驗法則勉強可行。

      但此次空照機失事位於中央山脈深處，處於花蓮美崙山、屏東大漢山及澎湖馬公等空軍戰管雷達站有效偵蒐範圍的邊緣」（各戰管雷達站位置僅供參考，與實際位置略有不同），且雷達波受制於山勢及地形的影響。此時，以未必可靠之「最後消失點」雷達回跡決定搜救區域，無怪乎造成搜救資源的錯置及時間的虛耗。

      反觀空照機內的「緊急定位發報器」（ELT）所提供之座標，除第一筆訊號誤差較大外，其餘訊號與失事位置的距離皆在2公里之內，精確度較技術規範所律定之2至5公里更高；可惜國搜中心未在第一時間採用緊急定位發報器透過位於同步軌道及低軌道之海事搜救衛星所轉發之遇險訊號，以致貽誤了重要的「黃金72小時」。

     以研究螞蟻、蜜蜂及飛鳥組織運作的《群的智慧》一書中即提及影響決策的「壞習慣」：受制於最先聽聞資訊所制約的「錨定效應」、傾向選擇既有選擇的「維持現狀」的陷阱及不喜歡承認犯錯的「沉沒成本」的陷阱；進而因群體認知能力的多元性不足，而導致組織的「偏差取樣」及「團體迷失」。

      檢討國搜中心進行大鵬航空空照機搜救時，即顯現囿於以往處理飛機失事既有作為之團體迷失，及僵化於航管及戰管雷達訊號比對研判的錨定效應，與深陷於維持現狀及沉沒成本等決策陷阱現象。

      沒有人能夠預料人生的旦夕禍福，所以才以國家的力量建置搜救機制，而從事於救難的每個單位及個人相信也都秉持著「聞聲救苦」的信念從公，只是若無法從失敗的教訓中獲得寶貴的經驗自我惕勵，只怕當年「八掌溪事件」的憾事，隨時會捲土重來！