近視雷射手術的併發症 Lasik complications

最近轟動一時的眼科新聞，莫過於國內某資深眼科醫師，因為發現其患者在實施近視雷射手術長時間以後，有某些併發症發生，而宣告停止進行雷射手術，結果在社會及眼科界引起軒然大波。因該醫師未曾在論文或學術討論會中提出該特殊(或是已知)的病症及比例，因此確切的情形至今仍令人不解。

近視雷射手術最早的是準分子雷射原位角膜層狀塑型術(Excimer Laser-assisted In situ Keratomileusis；簡稱lasik)，自從1980年問世以來，廣泛用於治療近視、遠視、散光及其他多種屈光異常的病症。以現況而言，屈光雷射手術是全世界眼科界最普遍進行的手術之ㄧ，在各地的滿意度極佳，平均高達95.4%，但不可諱言，它是一種"手術"，所以仍會有少數比例的併發症發生，應審慎為之。目前眼科界認為術前患者的檢查與篩選，對併發症的避免最為重要，其中術前注意事項包括年齡、屈光異常度數、角膜厚度、角膜地形圖、角膜屈光測量、瞳孔大小、眼球後房變異、乾眼程度、角膜感染病史、斜視、及眼科手術病史等。當今由於術前篩檢儀器及雷射的不斷精進；例如前導波指引(wavefront-guided)及從板層刀(microkeratome)到飛秒雷射(femtosecond laser)又稱無刀雷射進行角膜瓣切割等，使得眼科界如軍備競賽一般，祇得不斷更新儀器，以持續提高屈光雷射手術的準確度，並降低併發症的比例。目前已知的術後併發症簡述如下：

一、手術中併發症(intraoperative complications)：
1. 角膜瓣不全(incomplete flaps)：當角膜瓣切割不全發生時，可依據當時基質床的完整程度，決定是否繼續進行手術。
2. 過薄或是鈕扣型角膜瓣(thin or button-hole flaps)：當角膜固定環吸力不足時可能會發生，一旦出現通常需停止手術。
3. 游離角膜瓣(free flap)：游離角膜瓣一般較常發生於角膜弧度小於41D的患者，若是形成的基質床依然平整，則仍可繼續進行手術。
4. 角膜上皮受損(epithelial defects)：較年長者、高度遠視、及戴隱形眼鏡者較容易發生，一般並不影響手術進行，但會發生術後疼痛與視力恢復遲緩的現象，並且增加術後併發症的機率。
5. 氣泡空蝕效應(cavitation bubbles)：在使用飛秒雷射才可能發生的現象，一般大多在數分鐘內會消失，只會延遲手術的進行時間。
6. 偏心切削(eccentric ablation)：一般多在術後才能發現，往往造成術後不規則散光、複視、眩光、光暈、及視力減退等現象。
7. 其他稀有病症還包括角膜穿孔、視網膜剝離、視網膜動脈阻塞、眼瞼下垂等。

二、早期術後併發症(early postoperative complications)：
1. 角膜瓣移位(flap dislocation)：一般發生於術後24小時之內(也可以發生在以後眼球外傷時)，此時患者會感到劇痛及視力模糊，須立即處理。
2. 角膜瓣皺摺(flap striae)：較常發生，但一般並無明顯症狀，偶有散光及視覺像差發生時則需治療。
3. 上皮侵入(epithelial ingrowth)：此為角膜上皮細胞長到基質內部的現象，一般較常發生於有角膜瓣移位或上皮受損的患者，可造成最佳視力減退及不規則散光，需進一步評估治療。
4. 感染性角膜炎(infectious keratitis)：極少發生，一般又可分為初期(兩星期以內)及後期(兩星期至三個月)感染，皆需要接受適當即時的治療。
5. 瀰漫性層狀角膜炎(diffuse lamellar keratitis)：這是一種術後早期(數天內)發生的病症，目前認為這是一種非特異性的介面發炎反應，可以造成疼痛、畏光、視力減退等現象，臨床依據其嚴重程度又可以分為四級，並需施予不同之治療方式。
6. 中心毒性角膜病變(central toxic keratopathy)：主要會在角膜瓣中央發生基質流失及混濁的現象，可造成患者角膜屈光度降低(遠視)，從前以為此與瀰漫性層狀角膜炎的病因相同，但目前咸信其非介面的發炎反應，通常在一年半內會自行痊癒。
7. 暫時性光敏感症候群(transient light sensitivity syndrome) ：目前懷疑其與使用飛秒雷射時的能量有關，一般發生在術後二到六星期，患者會有對光極敏感的症狀(畏光)，但理學檢查時並無明顯病灶，一般需藥物治療。
8. 術後施用類固醇引發的眼壓升高，可以造成兩種病症(一般發生在術後一星期以後)，分述如下：
    介面液體症候群(interface fluid syndrome)：患者會發生角膜瓣與基質床間的清澈液體滯留，但並無明顯發炎現象，通常會造成患者的視力減退，但因為術後的眼壓測量值偏低，往往難以發現眼壓升高的事實。
    眼壓引發間質角膜炎(pressure-induced stromal keratitis)：患者發生與瀰漫性層狀角膜炎相似的病症，且無介面液體滯留現象，若使用類固醇治療情況會越糟，主要治療為及時停止施用類固醇並給予降眼壓藥物。

三、晚期術後併發症(late postoperative complications)：
1. 乾眼症(dry eye)：是最常見的併發症，可能與角膜神經受損及淚液分布改變有關。
2. 角膜膨隆(corneal ectasia)：術後角膜發生進行性的變薄、凸出導致視力減退，亦即是手術造成的圓錐角膜(keratoconus)。角膜膨隆的發生被認為與術前的角膜異常、角膜較薄、年齡較輕、高度近視、及術後殘留基質床過薄等有關。目前眼科界希望能透過詳細的術前檢查避免此一少見但嚴重的併發症，同時也正積極研發新的治療方式。
3. 其他可能病症還包括眩光、光暈、夜間視力減退等。

由以上可知近視雷射手術即使成功率極高，亦非全無危險，因此想要接受手術的人應與醫師仔細溝通後，再進行手術。