角膜過敏反應的機轉 Mechanism of corneal allergic reaction

過敏性結膜炎是一種常見的眼科疾病，其大部分是由E型免疫球蛋白所引發(IgE-mediated)，一般不會造成角膜的併發症，但是在某些特定的慢性過敏性結膜炎，例如春季型角結膜炎(vernal keratoconjunctivitis)與異位型角結膜炎(atopic keratoconjunctivitis)，則往往可以引發角膜的過敏性病變反應；此類過敏性結膜炎的特點為，除了E型免疫球蛋白引發過敏途徑外，也包含了T細胞所引發的反應(T-cell-mediated responses:Th1 及 Th2)。目前咸信過敏所導致的角膜病變，主要是因為結膜的肥大細胞(mast cells)、嗜酸性白血球(eosinophils)、及淋巴球(lymphocytes)所分泌的毒性中介質(toxic mediators)所造成。

過往的解剖生理學告訴我們，角膜沒有血管與淋巴系統，尤其角膜內皮含有大量的罰死配體(Fas ligand)，可以促使浸潤角膜的發炎細胞發生細胞凋亡，因此角膜不會有第一型的免疫過敏反應發生，也不參與免疫反應的引發。但近年來，醫學界發現角膜具有少量的骨髓衍生細胞(bone marrow-derived cells)，包括上皮蘭格罕細胞(epithelial Langerhans cells)及前基質樹突細胞(anterior stromal dendritic cells)等，這些細胞在某些情況下可以成為抗原呈現細胞(antigen-presenting cells)：例如中央角膜含有的未成熟樹突細胞，在發炎情形下可以表達第二型組織相容性複合體抗原(MHC class II antigens；其可呈現抗原)及B7與CD40表面抗原(B7/CD40；其可活化T細胞)，可能參與免疫反應。不過截至目前為止，並沒有直接證據證明過敏的致敏反應(allergic sensitization)與這些未成熟樹突細胞有關。

在春季型角結膜炎與異位型角結膜炎的過敏反應發生時，淚液中會含有大量的發炎細胞及高濃度的細胞激素(cytokines)、化學激素(chemokines)、及各種發炎中介質：包括IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-12、IL-13、IFN-r、RANTES、eosinophil-derived major basic protein、eosinophil-derived cationic protein、neurotoxins、collagenases、matrix metalloproteinase-9等)。其中第四型介白素(IL-4)及阿爾發型腫瘤壞死因子(TNF-α)可以刺激角膜基質細胞(及結膜纖維母細胞)產生趨化激素(eotaxin)，並增加角膜上皮細胞的黏著分子(adhesion molecules)表達，吸引嗜酸性白血球及T淋巴球。上述所有發炎反應的結果，可造成淚膜不穩定(杯狀細胞分泌黏液素減少)、角膜敏感性降低、角膜上皮通透性改變、甚至角膜緣幹細胞減少，進一步引發角膜病變：包括霍納川塔斯氏點(Horner-Trantas' dots)、點狀角膜病變(superficial punctate keratitis)、盾形潰瘍(shield ulcer)、角膜斑塊(corneal plaque)、角膜新生血管、感染性角膜炎、錐狀角膜、偽老年環(pseudogerontoxon)、及角膜混濁等併發症。

錐狀角膜與過敏性結膜炎的關聯，主要是因為眼睛癢，而長期的機械性搓揉眼睛會導致角膜基質細胞改變，而增加錐狀角膜的發生機率；已知錐狀角膜患者的淚液中第六型介白素(IL-6)、阿爾發型腫瘤壞死因子(TNF-α)、及第九型基質金屬蛋白酵素(MMP-9)的濃度會升高，但此與發病之間的關聯仍未明。此外，過敏性發炎反應本身及治療時使用的免疫抑制劑或類固醇藥物，也會使得皰疹病毒、細菌、及真菌性角膜炎的機率明顯增加。

當過敏性結膜炎造成角膜病變時，必須要積極治療，以降低免疫反應，避免視力受損；目前的治療方式仍以局部用藥(肥大細胞安定劑、組織胺受器拮抗劑、非類固醇消炎藥、類固醇、及免疫抑制劑等)及避免患者接觸到過敏原為主，若是嚴重時還需要合併外科手術治療。