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| 2012/10/27 21:11:43瀏覽455｜回應0｜推薦0 | |
| 幸福主義／與糖尿病長壽共舞
洪建德 醫學博士，公共衛生與管理碩士 2010/07/07 題目 幸福主義／與糖尿病長壽共舞 1 糖尿病在現代文明生活中繁衍 1 迴響-『國際糖尿病聯合會報告糖尿病負擔正向發展中國家轉移』 2 新診斷下我如何知道有糖尿病? 3 吃糖只是熱量指標之一而已 4 藥物是您終身好朋友 4 控制不好 併發症相隨 5 幸福主義 5 結語 7 糖尿病是全球現代人死亡原因過半的新陳代謝症的核心，也是內分泌暨新陳代謝科的研究與服務重心，在全球的研發藥廠也是3大事業之一，所以近年來的治療也有許多進步，但對於糖尿病，民眾的反應往往呈現兩極化的現象，最多人的迷思是罹患了糖尿病，以為現在好好的就好，自我感覺良好，卻不知正在累積將來併發症的嚴重性，或忽略就醫自我膨脹，自己偶而甩個手，就認為高枕無憂了，或服藥斷斷續續，也不明白飲食的重點；另外有些人一聽到糖尿病世界末日一樣，晴天霹靂，彷彿人生從此變成黑白，而沮喪不已，甚至自暴自棄，自哀自憐，物少數更因此而憂鬱症自殺。其實糖尿病控制良莠，的確可以決定併發症的發生早或晚，嚴重或不嚴重、甚至失去生命，但只要治療得法，可以過正常人一樣的生活，只要面對真實，找到醫師與團隊，還是可以一輩子與糖尿病長壽共處，生活幸福美滿，如健康人一樣幸福。 糖尿病在現代文明生活中繁衍 糖尿病發生的原因，是因體內的胰島素分泌不足，或作用不佳，導致醣類、蛋白質、脂肪等的代謝異常，血中的葡萄糖無法進入細胞作用而堆積在血液中，造成血糖升高，而產生糖尿病。 通常糖尿病可分成三個型，第1型糖尿病是因胰臟β細胞受到破壞，導致體內胰島素的缺乏；第2型糖尿病幾乎可說是現代化的生活所引起，不良的飲食習慣，造成攝取的熱量超過身體之所需，加上坐式的生活型態，無論辦公室或休閒的方式全都坐著，運動量大幅減少、身體也越來越胖，腰圍，三酸甘油酯，血中胰島素濃度，體重，身體質量指數，心血管病等各種新陳代謝症也隨之上升。第3種則是因其他疾病或治療，所引起的續發性糖尿病。國內有98%以上的糖尿病患，都屬於第2型糖尿病，而且全球蔓延的也是第2型糖尿病。 迴響-『國際糖尿病聯合會報告糖尿病負擔正向發展中國家轉移』 文中與影片中出現許多第三世界貧窮國家的專家向全球提出呼籲，每五個人，四個人將會出現糖尿病，看來會不會危言聳聽？那不是富貴病嗎?怎麼會在戰亂、貧窮與傳染病橫行的地區流行呢?糖尿病不是富貴病，它會出現在任何階層，無論富裕或貧窮，無論已開發的歐美第一世界，或新興工業國的金磚四國，或是第三世界的回教，非洲地區都無一倖免，而且每一個國家都有流行率上升的困擾，過去國人較注重家族病史，常有人問道：我家又沒有糖尿病，我應該不會得糖尿病，怎麼會是我得？其實民眾忽略了全球與自己生活形態的改變，家族遺傳因素只占致病機轉的25%，生活型態因素卻占了致病機轉的75%，所以雙親或祖先有糖尿病，當下自己沒有糖尿病，可能為自己沒有其他生活形態的致病因素，或是很久(或從來)未檢查，糖尿病已經悄悄依附過來，自己大意未查覺些微症狀，或是醫師曾經提出警語，但是自己不懂或逃避的心理，有意無意把這情資壓到腦海最底下，『給忘了』，這兩種人比自己承認已患糖尿病的還多，是各國防治糖尿病最不易使力的死角。 當我是學生時這些糖尿病的複雜，又多樣糾結的問題深深吸引著我，當時國內沒有完整資料，不過在1980年第一年住院醫師時，看到美國地理雜誌，報導中國大陸的新疆流行率才0.1%，上海高達1.0%，當年台灣流行率已經數倍於大陸，雖然沒有做人種與人口結構，與男女調整，但是已經給我初出道者，一個環境因素的暗示，當年想去歐洲學習，所以畢業後就去考德國聯邦政府的獎學金，德國的糖尿病當時比起我們起步早，有長足的基礎建設，比如民眾對於疾病的認識較多，得病後逃避的心理比起當年台灣少，得病心理反應健康的人較多，社會對糖尿病很方便友善，有各式食物的麵包單位標誌，健保給付糖尿病中心住院病人，一週的糖尿病密集衛教，1985年我回國服務於榮總，就在我診間前公布演講題目，照時間軌道給病人上課，得到病人很大迴響，後來在陽明建立無圍牆的醫院，開始了社區糖尿病防治，組織病友會，参入病人的生活，不只衛教他們，進而引導牠們對疾病的看法，生活的無所適從，退縮在自我的世界，我帶領這些阿公阿嬤，叔叔嬸嬸，在卡拉OK，在西餐在壽司在廣東粥當中，重拾生活信心，重新有社會的信福感，有得病以後的快樂郊遊，有參訪議會與議長有約用餐的高興，當臨時議長的過癮，有反老返童在遊樂園飛車呼嘯的快感，在演講活動中，人們從母語與熟悉的文化中，充實了牠們對疾病照顧自己的知識，90年代以陽明醫院為模式，病友教育成為衛生局對所有市立醫院，公共衛生補助款撥款的考核依據。這期間我在1991年6月20-23日，參加世界衛生組織(WHO)在華盛頓特區，參與國家糖尿病防治學術研討會(symposium on national diabetes control programs)時，當時的資料已經指出：國家無論開發的前後，1980年代糖尿病已經是全球各國數一數二耗費衛生資源的一個病了。衛生署在近年來粗估也指出直接健保對糖尿病及各項合併症的支出也逾一成，全國十大死亡原因，糖尿病也爬升最快。 新診斷下我如何知道有糖尿病? 1978年年底之前，美國每一家醫院都有自己的一套診斷標準，人類當時所知有限，糖尿病診斷標準的在專業期刊熱烈討論，因為幾個流行病學顯現飯前140 mg/dl，與飯後200 mg/dl似乎是一個較清楚的切點，雖然105 mg/dl以上都一樣比正常人心臟血管病上升倍增，所以糖尿病視網脈的併發症當一個特異的指標，卻在140 mg/dl以上才明顯，於是空腹血漿糖切在140 mg/dl，但是有否糖尿病對個人而言，是保險等權益的損失，不輕易標籤化未病者，今天2010年美國糖尿病的新指標就是這樣的精神貫徹下來，未懷孕成人，以75克口服葡萄糖耐受性試驗（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）檢查，第2小時血漿糖濃度≧200mg/dl，則確定有糖尿病，第2小時血漿糖濃度＜ 140mg/dl，稱為正常。若介於140至199mg/dl之間，則稱葡萄糖耐受性不良 (IGT)。1997年美國糖尿病學會專家委員會發布糖尿病診斷，增加空腹血漿糖≧126mg/dl，空腹血漿糖檢查被列為優先的診斷試驗，因為便宜快速，一次完成，也可確定診斷糖尿病。從140 mg/dl降到126mg/dl，當年目的也是避免再另約時間，清晨空腹抽五次血漿糖的75克口服葡萄糖耐受性試驗，對臨床病人診斷或流行病學研究也有很大助益，簡單的定義減少因流程兩次而流失個案。而且若隨機血漿糖濃度≧200mg/dl且同時併有糖尿病相關症狀，可確定診斷糖尿病。 2004年又提出前糖尿病( prediabetes)觀念，凡是血糖介於正常與糖尿病之間，又分別為空腹血糖偏高(IFG)，及葡萄糖耐受性不良( IGT )，都是將來發生糖尿病及心臟病的危險因子，所以專家群有點未雨綢繆，但是2010年又撤回，似乎反省到反應過度，使用了糖尿病這字，今年改為『將來有較高風險得糖尿病』(increased risk for future diabetes)。prediabetes這個名稱引起很多的討論與誤解，個人在台北市召集的糖尿病防治手冊上，譯成『血糖偏高』，因為它是一群未知的症候群，而且是灰色地帶，譯成『前期糖尿病』就等於把輕病，貼上終身的帽子，外行民眾以及法學專家與保險公司，都會隨著醫學會的加以標籤化，以美國而言就會損害5000萬人的利益。拉丁文pre是之前，diabetes是糖尿病，讀者很容易了解為何我不用同儕的『前期糖尿病』，因為原文指的是紅燈(糖尿病)之前的警示。至於正常仍定義為：正常血糖值定義為空腹血漿糖濃度 ( fasting plasma glucose, FPG) 70 - 99mg/dl。 吃糖或吃飯只是熱量指標之一而已 很多人都會問，糖尿病和吃糖太多有關嗎？其實，罹患糖尿病與吃糖的多寡沒有很強關係，糖只是熱量攝取的標準之一，很多吃起來不甜的食物，其實熱量也很高，例如糊精、酒、澱粉，由其是油脂。對於熱量控制，國人常只注意到甜食的減少，對油脂卻沒有防備，事實上油脂對糖尿病等新陳代謝症的發生影響最大。所以大吃大喝，由其含糖飲料，與含糖的膏油點心，麵包反而才是重點，至於最近美國與大陸的研究，顯示多吃米飯也是原因，但是米飯非文中所言高升糖指數食物，而是低升糖指數，比馬鈴薯，麵包都低很多，而且糙米也不會下降升糖指數，所以多吃飯不好，就如同其他肉類或由只多的食物，最好反璞歸真，都吃五穀雜糧與未精緻化的五穀。雖然說家族中有罹患糖尿病的人，未來罹患糖尿病的機會比較大，但會不會引發糖尿病的因素，體質只佔25%，其他不良生活習慣則佔了75%。也就是說，即使具有糖尿病體質，但只要生活飲食習慣得宜，也不會罹患糖尿病，自己的健康要由自己負責，自己的努力是很重要的。 藥物是您終身的好朋友 對糖尿病患來說，糖尿病藥物是不能離身的好朋友，患者必須持續按時服用藥物來控制血糖，但定期回診時主治醫師會按時監測，隨時調整藥量。但是全世界健保最便宜，在全民健保就診最方便的台灣，許多糖尿病患從海外大舉回國，不依定是為了炒地皮，卻都為了回國享受健保，我們門診住海外的朋友占了2成，一部分本國同胞卻未能好好的接受治療原因，中斷了就醫，因為許多的朋友告訴他偏方，或藥物就是毒藥，不要一直持續吃，或厭倦影養師與個管師的耳提面命的控制，根據統計，高血壓病患好好接受治療的比率約為10%~20%，但好好接受治療的糖尿病患卻不到10%，原因很多，包括否認期超長、終身不能接受已經罹患糖尿病的事實，以及生活作息、運動飲食自制力不夠，或團隊給過高目標，或團隊太嚴肅，或團隊的教育方法等。國人吃藥的習慣不符合現代藥物的科學，往往當症狀改善就擅自減藥甚或停藥；或以為吃藥就是對身體哪一器官不好，所以寧可聽隔壁歐巴桑的話去吃偏方，也不願意持續服藥；或者雖然看了醫師，但未遵醫囑用藥，可能3個月的藥卻吃了半年，還有剩下一個月藥量。更嚴重的是糖尿病藥物雖然大部分按時吃了，但以為吃藥就是一切，所以生活習慣、飲食等完全不控制，血糖當然就起起伏伏，降不下來。國內的洗腎比率世界第一，但是您知道嗎？洗腎患者中，2/3是由糖尿病引起的，1/2還患有高血壓。如果又不能痛定思痛，未能按時服藥，則想要遠離併發症也難。目前藥物幾乎無副作用的占大半，微小副作用的也佔少數，所以吃藥不會重傷任何臟器，更不是洗腎的原因，也不會影響壽命，或加重死亡原因，終身看不到任何副作用的占多數，所以不要查藥物的秋毫之末的副作用，而不見血糖增高是必死的與論薪。 控制不好 併發症相隨 糖尿病的中前期往往沒有什麼症狀、或症狀非常輕微，而很容易在國人逃避或否認的心態下被忽略，所以有些人老是強調自己「最近」血糖高一些，或這次才罹患了糖尿病，其實可能早在10年前的健檢病歷上，就已經出現了血糖過高的記錄，但是病人期待醫師給予安慰，說假話，或未及時診斷，是有醫療糾紛的可能的，但是過去台灣的共識，居然是醫師要說不嚴重，不要說真話，才是好醫師，所以病人有些會不習慣真話，而不願再回診，繼續找一位會說他喜歡聽的話的醫師，結果延誤病情；等到併發症出現，有不適的症狀，才開始回頭找治療，又有過度期待，例如希望血糖馬上給我降下來，現在的大規模研究，顯示會增加心血管病死亡；或是期待在不是達標的情況，也要減輕併發症，併發症藥消退很慢，要付出相當代價，例如A1C達到6.5%以下，又沒有起起伏伏，且不發生低血糖，食物與運動又達到高規格的的標準。罹患糖尿病的人，如果未能好好控制，根據長期追蹤研究，5年後就可能開始陽萎（神經性病變的一種）， 10年後可能心肌梗塞、15年後開始有視網膜病變、甚至失明、 20年後尿毒大量增加；而截肢的機率則是一般人的100倍以上。要避免糖尿病演變成如此嚴重的併發症，就要切實改變生活、控制飲食、按時服藥，與糖尿病和平共處，也是有技術與方法的，需要學習，不管您是總裁、總經理，甚或總統，或是其他專科的醫師，不同的專業都需要再教育。 幸福主義 1. 勇敢面對自己 然後放下 體重，糖尿病都掌握在自己的手裡，每天怨天尤人，抱怨祖先，只會坐失先機，造成精神官能症。糖尿病既然已成為自己身體的體質，就接受她吧！其實健康人與糖尿病只是一線之隔，這一線是人類畫出來的診斷標準，可以說有沒有糖尿都一樣要過反璞歸真的生活，即使前糖尿病救治療，反而提早心臟病的預防，一點也不吃虧，越早悟道覺醒，越早身體力行，越早收紅利而減少虧損，但佛陀也只能度有緣人，更何況一介平民的醫師，我認為我回國這26年來，臨床服務等於社工作者一樣，解決大眾生老病死的社會問題，而不只是首先醫師下來做系統衛教而已。跟著我路走來的病人也數百個已逾20年，他們應該有人陪伴，沒有恐嚇，有生活引導而比較幸福，走完這一生，醫師沒辦法改變人的基因，誰的子女，有怎樣的體質；但是醫師可以改變病人面對疾病的態度，可以充實病人的生活厚度與深度，例如我26年來的活動；可以加上自己對疾病治療的色彩，例如病友繪畫聯展；可以挽救無數寶貴的生命長度，例如我7成的病人平均A1C在7以下；可以增加不同階層市民的自我照顧的知識，例如我研發不識字的教學法。 2. 搜尋資料 頗具權威的 美國糖尿病協會 (American Diabetes Association) ，ADA 提供可信賴資訊，美國的醫學科學研究與論文，不論是質或量目前都佔了世界一半以上的龍頭地位，而美國糖尿病協會不但教導患者為糖尿病而戰、為糖尿病患發言，更支援各種預防、治療甚至治癒糖尿病的研究，舉辦糖尿病博覽會及醫學會，提供社區醫療服務、及客觀可信賴的糖尿病資訊；而且該協會出版許多給專業人士及一般社會大眾看的糖尿病相關書籍、舉辦各種教育民眾的活動，讓大家都能了解糖尿病、重視糖尿病未控制好所可能造成的問題。美國糖尿病協會的相關活動或資訊平易近人，又具有專業性，讓世界各國的民眾或糖尿病患者都和美國人民一樣，可以有吸收許多相關知識的機會，所以越來越受到重視，所提供的資訊也越來越多人引用，所以世界是平的，但是稍要注意各國的生活習慣，人種與文化差異，例如沙拉是西方人健康食最重要的一道菜餚，但是對於東亞各民族，卻像吃草，所以洪醫師建議學會精隨，會計算熱量，轉換成炒青菜等。吸收新知，調整生活差異。不論是糖尿病患或一般民眾，都應時時吸收資訊、多多參考各種具有公信力組織的網站去學習新知，目前網路可以40種以上的不同語言轉譯程式，讓不諳英語的人了解，除了美國糖尿病協會之外，世界最大也是唯一的，美國國家醫學圖書館網站，來傳遞各種沒有商業利益在內的醫學知識，內容包羅萬象，也是一個很值得吸收醫學知識的地方，在參考其他國家醫學資訊的同時，也要注意文化及體質上的差異，更應該依照國人的生活習慣來了解與調整，把握原則，不要照單全收。國內的專科醫學會如糖尿病醫學會，也提供一部分的資料。至於尋找醫師，倒是個難題，看自己的需要與需求，得到解答否，有許多病人喜歡我透明資訊，資訊對等的努力，也有人不喜歡我，他們希望醫師給個藥，不要囉嗦。西方開始的倫理要求是醫師要努力給病人明白給資料，與告知的投入不過自己的血糖與病情有否被告知，有否定期追蹤血糖，A1C糖化血紅素，血脂，肝腎功能，與蛋白尿等流程指標，醫師有對檢查結果說明異常在哪哩，如何補救，醫師有否對改要有事先說明，低血糖是叮嚀，不過許多老病患，會大笑醫師老是操心過度，其實這是標準作業流程。 3. 遵醫囑 對治療有疑問務必告知醫師，他才能調藥，要定時回診接受監測指標、遵醫囑用藥，即使同樣罹患糖尿病，每個人的治療方法、用藥、劑量等都可能完全不同，千萬不要把自己的藥物「好心」的介紹他人使用，也不要參考隔壁糖尿病患的鄰居又用了什麼藥或偏方。 4. 健康的生活方式 返璞歸真的生活才是人的生活，計畫自己的飲食、適當的休息、適度的運動。熱量攝取勿過度，尤其油脂的攝取更要注意，會增加新陳代謝症及癌症的油炸食物最好避免；與醫療團隊學習認識食物，尤其是一些看起來不甜不油、卻可能蘊含高熱量的食物，例如麵包等，熱量還是很高的。 5. 按時自我量血糖 三餐飯後兩小時按時量血糖，以維持糖化血紅素最好維持在6.5%以下，或是已經退休的長者7%以下，身體較衰弱的老年人，也應至少維持在7.5%以下，才能讓併發症少一點、活得更久、生活品質更好。而不規則監測會犯了好的時候才測，大吃的時候不測，以至於自我血糖與A1C相差很大，等於自我麻醉，治療自我感覺，而非血糖。 6. 避免低血糖 不論糖化血紅素在合情況下，但常發生低血糖，表示糖尿病藥物、食物、運動等的配合不當，對身體會有很危險的影響，應與主治醫師討論，重新評估治療方針。 7. 隨身攜帶糖 糖尿病患在任何時間，周圍都應該有隨時可以拿到的糖水或糖果，一旦有一點點低血糖的症狀，例如心慌、晃神等時，趕快喝下200cc的可樂；已出現明顯低血糖症狀時，馬上吃下5顆方糖，或半瓶含糖飲料，絕不能拖延等待。以避免發生低血糖的危險，這是治標的必要步驟。更重要治本為每天三餐要正常，定時定量；如果有誤餐的可能時，就必須先吃應急。 8. 適當抒壓 不論是散步、唱歌、聽音樂等都好，找到適合自己的抒壓方式，適當抒壓，讓心靈有所寄託。但記得，不要用喝咖啡、飲酒等對身體可能造成刺激的方式來抒壓。 9. 避免腳受傷 不論到哪裡都最好穿鞋，每天注意腳上是否有傷口；有不少糖尿病患者都因赤腳在外，不小心受傷最後導致截肢的命運。 10. 每年檢查眼睛 糖尿病控制不良很容易導致眼睛視網膜病變，因此糖尿病患者每年都應至少做一次眼部健檢，查看眼底狀況。 11. 勿常換醫師 糖尿病患應找一名自己信任的好醫師，持續監測自己的病情、調整治療方針。一般藥物吃了3個月，才達到6成療效，半年才達9成，要一年才能達到穩定，不要不斷的換醫師，以免醫師難以評估治療效果與病情變化。 我日本醫師朋友，曾任副院長的松岡，他從大醫院的職務下來後，已經又要退下澀谷診療所的主任，許多病人哀求這位頭髮斑白的74歲老醫師，不要退休養老，要繼續在第一線照顧牠們，這就是看了幾十年的病，祖孫3代都是內心生命可以信賴託附，與可以治療可以依靠的醫師。 12. 糖尿病納入生活的一部分 對於糖尿病控制，其實現代醫學已經很發達，只要控制得宜，就能與一般人一樣長壽，且生活品質良好；既然已經罹患糖尿病，就不要一直否認、排斥糖尿病的存在，要內化、接受它，把控制糖尿病當成生活的一部分。只有錯誤的認知、任性的行為，才會放任糖尿病惡化；只要在醫師的協助下控制好血糖、學習好好照顧自己，就不必擔心併發症的問題。 結語 甚麼是幸福，我人生的體驗是：幸福應該是無憂無慮，無牽無掛，凡事平安，行事圓滿，金錢與榮華富貴都相對變得不重要，而能與自己的家人，與所愛的人，長相廝守，而不知老之將至！ 得了糖尿病，只要登門學道理與知識，生活只要那一點的微調，放下智障，放下俗事的塵囂，與醫師一起體會人生，一起探索人類在課堂上未知的學問，幸福就在眼前，不亦快哉！！ |
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| ( 知識學習｜健康 ) |
