| 糖尿病治療指南2010年 醫學博士 洪建德 2010/01/27 目次 糖尿病在全球正大肆擴張 1 前言 4 壹、 診斷與分類 7 I. 新診斷下我如何知道有糖尿病? 8 黃燈區的候選人 10 II. 分類 12 III. 篩檢 13 無症狀成人的篩檢準則 13 無症狀兒童青少年篩檢準則 15 第1型糖尿病的篩檢 16 孕婦篩檢： 16 貳、 治療 19 I. 完整的糖尿病病人照護項目及流程 19 II. 血糖控制 27 III. 控制目標: Glycemic goal 29 IV. 糖尿病的一級預防 34 IX. 醫學營養治療(MNT) 36 一般糖尿病醫療營養治療目標 37 特殊情況醫療營養治療目標 38 第1型及第2型糖尿病的飲食治療 39 能量的均衡與肥胖 40 肥胖及胰島素阻抗型病人飲食的建議： 41 微量營養素及糖尿病 42 脂肪 43 醣類 46 蛋白質 47 其他 48 X. 糖尿病自我照顧教育DSME 49 XI. 體能活動 51 定義 52 XII. 心理社會的評估及照顧 54 XIII. 伴隨的疾病 55 XIV. 低血糖 56 XV. 預防注射 56 參、 預防與治療併發症 57 I. 心血管病 57 高血壓 58 血脂異常 60 抗血小板治療 63 戒菸 64 冠心症篩檢與治療 64 II. 腎病變的篩檢與治療 65 III. 視網膜病變篩檢及治療 68 IV. 神經病變篩檢及治療 70 V. 足部照顧 72 肆、 焦點人群的治療 74 I. 兒童及青少年 75 第1型糖尿病 75 II. 孕前照顧 83 III. 年長者 85 IV. 囊腫性纖維化關係的糖尿病cystic fibrosis–related diabetes 86 伍、 住院糖尿病治療 87 I. 住院治療： 87 前言 本文是迴響-『國際糖尿病聯合會報告糖尿病負擔正向發展中國家轉移』，文中與影片中出現許多第三世界貧窮國家的專家向全球提出呼籲，每五個人，四個人將會出現糖尿病，看來會不會危言聳聽？那不是富貴病嗎?怎麼會在戰亂、貧窮與傳染病橫行的地區流行呢? 糖尿病不是富貴病，它會出現在任何階層，無論富裕或貧窮，無論已開發的歐美第一世界，或新興工業國的金磚四國，或是第三世界的回教，非洲地區都無一倖免，而且每一個國家都有流行率上升的困擾，過去國人較注重家族病史，常有人問道：我家又沒有糖尿病，我應該不會得糖尿病，怎麼會是我得？其實民眾忽略了全球與自己生活形態的改變，家族遺傳因素只占致病機轉的25%，生活型態因素卻占了致病機轉的75%，所以雙親或祖先有糖尿病，當下自己沒有糖尿病，可能為自己沒有其他生活形態的致病因素，或是很久(或從來)未檢查，糖尿病已經悄悄依附過來，自己大意未查覺些微症狀，或是醫師曾經提出警語，但是自己不懂或逃避的心理，把這情資壓到最底下，『給忘了』，這兩種人比自己承認已患糖尿病的還多，是各國防治糖尿病最不易使力的死角。 當我是學生時這些糖尿病的複雜，又多樣糾結的問題深深吸引著我，當時國內沒有完整資料，不過在1980年第一年住院醫師時，看到美國地理雜誌，報導中國大陸的新疆流行率才0.1%，上海高達1.0%， 台灣流行率已經數倍於大陸，雖然沒有做人種與人口結構，與男女調整，但是已經給我初出道者一個環境因素的暗示，一直想去歐洲學習，所以畢業後就去考德國聯邦政府的獎學金，德國的糖尿病當時比起我們正在起步，有長足的基礎建設，比如民眾對於疾病的認識較多，得病後逃避的心理比起當年台灣少，得病心理反應健康的人較多，社會對糖尿病很方便友善，有各式食物的麵包單位標誌，健保給付糖尿病中心一周的糖尿病密集衛教，1985年我回國服務於榮總，就在我診間前公布演講題目，照時間表給病人上課，得到病人很大迴響，後來在陽明發揚光大，進而在90年代，成為市立醫院公共衛生補助款撥款的考核依據。 這期間我在1991年6月20-23日，參加世界衛生組織(WHO)在華盛頓特區，參與國家糖尿病防治學術研討會(symposium on national diabetes control programs)時，當時的資料已經指出：國家無論開發的前後，1980年代糖尿病已經是全球各國數一數二耗費衛生資源的一個病了。衛生署在近年來粗估也指出直接健保對糖尿病及各項合併症的支出也逾一成，全國十大死亡原因上升也是最快爬升，台北市政府衛生局所主導的台北市糖尿病共同照護網，自2002年成立至2007年，經過委員討論後每年皆有照護指引出版，其目的是能對網內外的工作人員臨床工作有所參考，我當召集人決定每年年初ADA美國糖尿病學會在diabetes care出版的付冊，Clinical Practice Recommendation為藍本，完整記述糖尿病評估與治療，各位可以在衛生局或書田診所的網頁，看見全文，但指引並非萬能，現代醫學會陳述事實，但對於如何達到目標，例如A1c糖化血色素要愈正常愈好，但卻無法敘述如何達到的詳細辦法，一方面目前研究完成的實證醫學仍然不足，另一方面醫學本體牽涉太過複雜，而治療又需要客製個別化，這就不是指引可以盡全功。更由於無法每日更新，醫生治病仍應依病人病情，查詢最新網路醫學文獻及資料，諮詢相關專家，面對每個病人時，仍應依病人文化、教育、個人需求、合併疾病、併發症、年齡以及身心障礙，尤其個人價值與喜好加以個人化，修飾其目標及策略，作控制指標修正。因糖尿病學浩瀚無涯，有許多未定及爭論之處，非個人所能盡述，從國際學術網站，如國際糖尿病聯盟 http://www.idf.org/home，美國糖尿病學會http://care.diabets.journaks.org ADA在diabetes care出版的學術網站， 加拿大糖尿病學會學術網站http://www.diabetes.ca，日本糖尿病學會學術網站 http://www.jds.or.jp，中華民國糖尿病學會學術網站http://www.endo-dm.org.tw，也可以一窺全貌。本文以最新的2010年美國糖尿病學會治療指引為參考文獻寫成。美國糖尿病學會，依研究實驗的方式、執行全面化、隨機控制，分實証為A、B、C、E四級，證據的強度依序遞減，Ｅ級是專家共識或臨床經驗，本文引用其分類。 壹、 診斷與分類 I. 新診斷下我如何知道有糖尿病? 唯一能告訴您的是醫師，或者說新陳代謝科醫師，因為術業有專攻，每天只看糖尿病的，又接受訊息也以糖尿病為中心，所以診斷與治療比較跟得上近年的進步。過去一些宣導太過強調三多症狀，其實在我台北市士林與北投的研究，新發生病例有典型三多的不到二成，在臨床上門診治療中的病人，如果血糖降到治療目標糖化血紅素(A1C) 7.0%以內，也一樣鮮有三多，所以早在1970年代，我還是學生時候，美國的魏斯特教授就在他寫的糖尿病書中指出，所以診斷是交給實驗試驗血，醫師判讀，血漿糖是醫檢師在靜脈抽血置入於裝有抗凝劑試管，離心後以酵素法檢驗含有多少葡萄糖，是最近20年來很特異性的方法。 (1)過去A1C則因受血球及系統疾病等影響，不能當作診斷工具，但是由於全球糖尿病的流行率上升，使得接近糖尿的病人越來越多，每一年的發生率也上升趨勢，空腹血漿糖抽了一次，得到黃燈的機會很大，還要再抽五次的75克口服葡萄糖耐受性試驗（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT），勞民傷財。所以2010年已經修改為第一診斷工具是A1C，個人依照文獻與臨床經驗，近10年來對於持續追蹤的糖尿病候選人，以A1C大於等於6.5%為糖尿病，以免病人受75克口服葡萄糖耐受性試驗之苦。對臨床病人診斷或流行病學研究都有很大助益，簡單的定義減少因流程兩次而流失個案。 (2)空腹血漿糖≧126mg/dl，空腹定義為：早上檢查前至少8小時未進食物和除開水以外的飲料。也可確定診斷糖尿病。1997年美國糖尿病學會專家委員會發布糖尿病診斷增加本項，從140 mg/dl降到126mg/dl，當年目的也是避免再抽五次的75克口服葡萄糖耐受性試驗，對臨床病人診斷或流行病學研究都有很大助益，簡單的定義減少因流程兩次而流失個案。空腹血漿糖檢查是優先的診斷試驗，因為便宜快速，而且若隨機血漿糖濃度≧200mg/dl且同時併有糖尿病相關症狀，可確定診斷糖尿病。 (3)未懷孕成人檢查75克口服葡萄糖耐受性試驗（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT），第2小時血漿糖濃度≧200mg/dl，則確定有糖尿病。正常仍定義為：正常血糖值定義為空腹血漿糖濃度 ( fasting plasma glucose, FPG) 70 - 100mg/dl。口服葡萄糖耐受性試驗(oral glucose test, OGTT)第2小時血漿糖濃度＜ 140mg/dl。 黃燈區的候選人 2004年美國糖尿病學會提出”前糖尿病( prediabetes)”觀念，凡是血糖介於正常與糖尿病之間，又分別為空腹血糖偏高(IFG)，及葡萄糖耐受性不良( IGT )，空腹血糖偏高(IFG)和葡萄糖耐受性不良( IGT )，都是將來發生糖尿病及心臟病的危險因子，所以專家群有點未雨綢繆，但是2010年又撤回，似乎反省到反應過度，使用了糖尿病這字，今年改為將來有較高風險得糖尿病的人(increased risk for future diabetes)。prediabetes這個名稱在台灣引起很多的討論與誤解，維基百科英語解說為只符合糖尿病診斷條件的部分條件，是界於糖尿病與正常的灰色地帶，我國學會稱它為『前期糖尿病』，於2009年台灣醫界雜誌也有旅美的醫學人文家專文討論，個人在台北市召集的糖尿病防治手冊上，譯成『血糖偏高』，因為它是一群未知的症候群，而且是黃燈區，譯成『前期糖尿病』就等於把為罪的輕病，帶上死刑的帽子，外行民眾以及法學專家與保險公司，都繪加以標籤，以美國而言就會損害5000萬人的利益。拉丁文pre是之前，diabetes是糖尿病，讀者很容易了解為何我不用『前期糖尿病』，因為原文指的是紅燈(糖尿病)之前。我也清楚記得在我實習醫師那年，我對糖尿病診斷標準的翻新1978年年底的討論，因為飯前140 mg/dl，與飯後200 mg/dl似乎是一個較清楚的流行病學切點，雖然105 mg/dl以上心臟病都一樣比正常人上升倍增，以糖尿病視網脈的併發症當一個特異的指標，卻在140 mg/dl以上才明顯，於是切在140 mg/dl，就這樣被決定下來，人類文明進步是滴滴，每一個病都是全球專家接踵投入，才會有每一年實證醫學的進步之前美國每一家醫院都有自己的一套診斷標準，人類當時所知有限，但是有否糖尿病對個人而言，是保險與權益等的損失，所以我當時對於醫學的多專業性留下深刻的印象，也傳承了醫學，經過討論對後輩的影響無遠弗至，當年我不贊成『前期糖尿病』，今天美國糖尿病的新指標就是一樣的精神貫徹下來，不標籤化未病者，但是卻要積極治療該病人各個心血管病的危險因子。 (1)空腹血糖偏高(IFG): 空腹血漿糖濃度（Fasting Plasma Glucose，FPG）100-125mg/dl之非糖尿病個人定義為空腹血糖偏高。空腹血糖偏高(IFG)是2003年美國糖尿病學會專家委員會修正及增加的名目。 (2)葡萄糖耐受性不良(IGT): 若OGTT第2小時血漿糖濃度介於140至199mg/dl之間，則可確定有葡萄糖耐受性不良 (IGT)。 II. 分類 1. 第1型(因胰臟貝它細胞破壞，通常導致胰島素絕對的缺乏)。 2. 第2型(從嚴重胰島素阻抗合併相對胰島素不足到，主要分泌缺陷併輕微胰島素阻抗等多種不同的亞型)。 3. 其他型（已知疾病所導致之糖尿病：貝它細胞功能的基因缺陷、胰島素作用的基因缺陷、胰臟外分泌細胞疾患、毒物或化學物質引起、感染、罕見的免疫疾病、其他合併糖尿病的基因症候群等）。 4. 妊娠糖尿病。 很早以前就沿用的成人型，幼年型，約略等於第2型，第1型糖尿病，但是意義不太一樣，前者有點不明顯的年齡界限分法，1978年底起，美國改為非胰島素依賴型，與胰島素依賴型糖尿病，直到1997年改為現在的第1與第2型糖尿病，但是仍然沒法解決分類或鑑別診斷的問題，無論幼兒，兒童，青少年，成人，甚至老人都是有重疊的症狀與相似的病程，甚至連抽血都分不清，唯有待時間來解決，知識慢慢累積，自然就看到有許多不同原因的糖尿病。 III. 篩檢 無症狀成人的篩檢準則 糖尿病診斷檢查和篩檢有重要的區別;當有症狀時，找醫師所做的診斷檢查不是篩檢。篩檢的目的在辨別無症狀的個人是否有糖尿病。在篩檢呈陽性反應後，需要一準則，診斷確立診斷。 1. 身體質量指數BMI 大於25公斤/公尺2，國人標準可能的對應為22公斤/公尺2，並有以下危險因子： i. 缺乏運動 ii. 一等親患有糖尿病 iii. 非白人 iv. 妊娠性糖尿病或曾經生下巨嬰 v. 高血壓(＞140/90㎜Hg) vi. 高密度脂蛋白膽固醇HDL-C≦35mg/dl/三酸甘油酯≧250mg/dl vii. 其它易得糖尿病的患者(如多囊性卵巢、黑棘皮症) viii. 葡萄糖失耐症或空腹血糖偏高症(100-125mg/dl）的人 ix. 心臟血管病 2.無以上情況，但已經大於45歲。 3.假如篩檢結果正常，依第一次結果與危險情況而決定下次篩檢頻度。 無症狀兒童青少年篩檢準則 第2型糖尿病發生率在孩童及青少年時期正逐漸增加，近年來主張如同建議成人之方法篩檢 美國糖尿病學會認為體重過重(定義為：同年齡層及性別中，BMI＞85%；或理想體重＞120%)，再加下述至少二項危險因子，應自十歲或青春期(如果小於10歲)起接受篩檢，每2年1次 (E)。 i. 一或二等親內有第2型糖尿病家族史者。 ii. 非白人 iii. 有胰島素阻抗性的徵象，或胰島素阻抗性相關情況者（如黑色棘皮症、 高血壓、脂質代謝異常及多囊性卵巢症候群）。 iv. 母親妊娠性糖尿病或曾經生下巨嬰 估計成人糖尿病盛行率近10%可能會上升。然而某些族群糖尿病盛行率更高。這些族群可能帶有特定危險因子，導致糖尿病產生或其相關 症狀的相關危險因子。不會100%導致糖尿病發生。然而，個人擁有的危險因子數目越多，產生糖尿病的機會越高。反之無症狀的個人若沒有任何危險因子，產生糖尿病的機會極低。第2型糖尿病發病的危險性隨著年齡、肥胖、缺乏運動而增加。第2型糖尿病常見於有家族史或某些種族。另外先前有妊娠性糖尿病或多囊性卵巢症候群女性，第2型糖尿病發生機率較高。其他有高血壓、中性脂肪代謝異常、葡萄糖耐受性不良（IGT）或空腹血糖偏高（IFG）之個人，也有較高機率發生第2型糖尿病。 第1型糖尿病的篩檢 第1型糖尿病可以經過檢驗胰島細胞抗體(Islet cell autoantibody)，針對家族史有第1型糖尿病，或個人史有短暫高血糖症。 孕婦篩檢： 由於肥胖與第2型糖尿病的流行，越來越多孕婦患有妊娠糖尿病，流行率約為1-14%。 任何孕婦都應在初診時以危險因子來決定，是否以OGTT來篩檢（C）。危險因子包括：家族史、肥胖、過去有妊娠糖尿病史或巨嬰症、多囊性卵巢症候群、多尿糖，應馬上做標準糖尿病檢查，參閱新診斷下我如何知道有糖尿病?（E）。沒有症狀者就要擇日再驗。 低危險群病人可以不用做篩檢，但需符合所有以下條件，才能算是低危險。 i. ＜25歲。 ii. 正常體重 iii. 種族上不易GDM iv. 無家族病史。 v. 無不正常葡萄糖耐量。 vi. 無不良產科記錄。 不是高或低危險群孕婦，以及高危險群病人，初診時被排除有糖尿病的孕婦，在24-28週時還要再檢查一次(E)。 有兩種方法篩檢，只要其中兩個點超過以下血漿糖值，妊娠糖尿病就成立。 空腹95 mg/dl， 1-小時 180 mg/dl 2-小時 155 mg/dl 3-小時 140 mg/dl i. 其中一次完成的是100公克OGTT。 ii. 需兩次完成的則是初次以50公克葡萄糖水測1小時，≧130mg/dl再驗OGTT，可以篩檢到90%左右的妊娠糖尿病人，≧140mg/dl，再驗100公克OGTT，則可以篩檢到80%的病人(C)，我在台北市的資料接近這結果。 一旦患有妊娠糖尿病，就要在分娩後6-12週，再次追蹤是否患有糖尿病，或增加糖尿病風險(E)。 貳、 治療 I. 完整的糖尿病病人照護項目及流程 初 診 一、流程： 測量身高、腰臀圍、體重、血壓、脈搏→檢驗室檢查→問診病史→護理衛教→身體診查、診斷、治療→轉介視力及眼底檢查(眼科)、護理衛教、營養衛教、其他醫療科 二、內容 (一)、醫療病史包含：發病時的年齡、情況、檢查室結果、與用藥。生長與發育、體重史、職業（工作時數睡眠時間），現在治療計劃與成效：藥物使用情形、營養治療、病患自主管理訓練、空腹餐前餐後2小時血糖自我管理及其結果)、衛生教育與運動史、藥物使用史、家族史、菸酒史。低血糖的頻率與嚴重度，急性酮酸血症或高血糖症的原因，頻率、與嚴重度。慢性併發症種類及治療、冠心症、周邊血管疾病史、牙科史、心理社會及文化經濟因素。 (二)、身體診查包含：身高、體重、身體質量指數，血壓、脈搏、口腔檢查、甲狀腺觸診、心臟檢查、腹部檢查、皮膚檢查、神經學檢查、足部檢查、性成熟度評估。 (三)、檢驗室檢查包含血糖、糖化血色素、血脂肪(TG、Total-CHOL、LDL-C、HDL-C)、肝腎功能(Cr、GOT或GPT)、微量白蛋白尿、TSH、心電圖。 (四)、護理衛教評估病患認知心理狀況、家庭同儕支持、文化教育因素及需求給予不同衛教，包含認識糖尿病、高低血糖症狀及處理、口服降血糖藥物、運動、自我監測血糖、糖尿病護照使用等 (五)、營養衛教評估病患認知可行性、執行度及需求給予不同衛教，包含糖尿病飲食原則、簡易食物代換、食物分類等 (六)、轉介視力及眼底檢查，牙科檢查。 複 診（一般） 一、流程： 測量身高(身高) 腰臀圍、體重、血壓、脈搏→問診病史、身體診查、診斷、治療、檢驗室檢查→轉介視力及眼底檢查(眼科)、護理或營養衛教、其他醫療科(視情況而定)→抽血(依檢查項目時間而定) 二、內容 (一)、醫療病史包含藥物使用情形、高低血糖頻率及嚴重度、飲食營養狀況、運動、空腹餐前餐後2小時自我監測血糖(SMBG)結果、生活型態改變（工作時數睡眠時間）、其他醫療疾病、併發症的症狀、心理社會方面、戒菸酒情形、病患接受專業指導遵循度問題。 (二)、身體檢查包含體重腰、臀圍、血壓、脈搏。 (三)、檢驗室檢查(依檢查項目時間而定) (四)、護理衛教評值病患對初診衛教接受度及依病患需求給予不同衛教，包含足部照護、旅遊注意事項、胰島素注射、生病時處理等 (五)、營養衛教評值病患對初診衛教接受度及依病患需求給予不同衛教飲食處方(MNT)，包含外食原則(全體病人)、低蛋白質飲食原則(如慢性腎衰竭或其它疾病等)、低脂飲食原則(如高脂血症等) 複 診（每3個月） 一、流程： 測量身高(身高)、體重、血壓、脈搏→問診病史、身體診查、診斷、治療、檢驗室檢查→轉介視力及眼底檢查(眼科)、護理或營養衛教、其他醫療科(視情況而定)→抽血(依檢查項目時間而定) 二、內容 (一)、問診病史包含藥物使用情形、高低血糖頻率及嚴重度、飲食營養狀況、運動、空腹餐前餐後2小時自我監測血糖(SMBG)結果、生活型態改變（工作時數睡眠時間）、其他醫療疾病、併發症的症狀、心理社會方面、菸酒使用情形、病患接受專業指導遵循度問題。 (二)、身體檢查包含體重腰、臀圍、血壓、脈搏。 (三)、護理衛教評值病患對初診衛教接受度及依病患需求給予不同衛教，包含足部照護、旅遊注意事項、胰島素注射、生病時處理等 (四)、營養衛教評值病患對初診衛教接受度及依病患需求給予不同飲食處方衛教，包含外食原則(全體病人)、低蛋白質飲食原則(如慢性腎衰竭或其它疾病等)、低脂飲食原則(如高脂血症等) (五)、檢驗室檢查包含空腹餐前餐後2小時血糖、糖化血色素、肝腎功能(Cr、GOT或GPT) (異常者)、微量白蛋白尿(異常者) 複 診（每6個月） 一、流程： 測量身高(身高)腰、臀圍、體重、血壓、脈搏→問診病史、身體診查、診斷、治療、檢驗室檢查→轉介視力及眼底檢查(眼科)、護理或營養衛教、其他醫療科(視情況而定)→抽血(依檢查項目時間而定) 二、內容 (一)、問診病史包含藥物使用情形、高低血糖頻率及嚴重度、飲食營養狀況、運動、自我監測空腹餐前或餐後血糖(SMBG)結果、生活型態改變、其他醫療疾病、併發症的症狀、心理社會方面、菸酒使用情形、病患接受專業指導遵循度問題。 (二)、身體檢查包含體重、腰、臀圍、血壓、脈搏。 (三)、護理衛教評值病患對初診衛教接受度及依病患需求給予不同衛教，包含足部照護、旅遊注意事項、胰島素注射、生病時處理等 (四)、營養衛教評值病患對初診衛教接受度及依病患需求給予不同飲食處方(MNT)衛教，包含外食原則(全體病人)、低蛋白質飲食原則(如慢性腎衰竭或其它疾病等)、低脂飲食原則(如高脂血症等) (五)、檢驗室檢查包含空腹餐前或餐後2小時血糖、糖化血色素、血脂肪(TG、Total-CHOL、LDL-C、HDL-C) (異常者)、肝腎功能(Cr、GOT或GPT) (異常者)、微量白蛋白尿(異常者) 複 診(每年) 1、 流程： 測量身高(身高) 腰、臀圍、體重、血壓、脈搏→問診病史、身體診查、診斷、治療、檢驗室檢查→轉介視力及眼底檢查(眼科)、護理或營養衛教、其他醫療科(視情況而定)→抽血(依檢查項目時間而定) 二、內容 (一)、問診病史包含藥物使用情形、高低血糖頻率及嚴重度、飲食營養狀況、運動、自我監測血糖(SMBG)結果、生活型態改變、其他醫療疾病、併發症的症狀、心理社會方面、戒菸酒情形、病患接受專業指導遵從度問題。 (二)、身體檢查包含身高腰、臀圍、體重、血壓、脈搏、足部檢查。 (三)、護理衛教評值病患對初診衛教接受度及依病患需求給予不同衛教，包含足部照護、旅遊注意事項、胰島素注射、生病時處理等。 (四)、營養衛教評值病患對初診衛教接受度及依病患需求給予不同飲食處方(MNT)衛教衛教，包含外食原則(全體病人)、低蛋白質飲食原則(如慢性腎衰竭或其它疾病等)、低脂飲食原則(如高脂血症等) (五)、檢驗室檢查包含空腹餐前或餐後2小時血糖、糖化血色素、血脂肪(TG、Total-CHOL、LDL-C、HDL-C)、肝腎功能(Cr、GOT或GPT)、蛋白尿、微量白蛋白尿。 (六)、轉介視力及眼底檢查。 II. 血糖控制 1. 血糖控制評估(Assessment of glycemia) i. 監測血糖 (SMBG) A. 依DCCT建議第1型糖尿病，自我監測血糖，希望血糖濃度在飯前80-120mg/dl、睡前100-140 mg/dl，且依實際需求作調整，可減低血糖。 (A) B. 多次胰島素注射或胰島素幫浦治療時，SMBG是必須每天監測3次以上。（A） C. 當以食物治療、口服藥治療或不頻繁（非餐前注射短效胰島素）的病人，SMBG可以幫助有效控制血糖。（E） D. 為了控制餐後血糖於目標，應測量餐後SMBG血糖。（E） E. 當病人使用SMBG 的方式時應教導病人且定期評估病人的技巧及使用SMBG的數據來調整治療。（E） F. 連續血糖監測儀(CGM)與密集胰島素治療，在25歲以上成人第1型糖尿病可以達到A1C降低的目的。(A) G. 連續血糖監測儀(CGM)與密集胰島素治療，在年輕成人以及兒童、青少年第1型糖尿病，假如繼續遵照醫囑，可以有助降低A1C。(C) H. 連續血糖監測儀(CGM)可以是SMBG的互補工具，來預防低血糖昏迷與時常低血糖症。(E) ii. 糖化血色素A1C a.穩定病人至少每6個月1次A1C檢查。（E） b.對於改藥或未達到控制目標的病人至少3個月1次A1C檢查，但是密集胰島素治療與妊娠胰島素治療，或極端不穩時，可以更頻繁。（E） c.建議使用1次當場可以完成的A1C檢查，有助於密集治療。（E） III. 控制目標: Glycemic goal 1. 糖化血色素降低後，可減少微細血管病變及腎病變 。(A) 2. 糖化血色素降低後，可能減少大血管病變及神經病變。(B) 3. A1c< 7.0%是整體的糖尿病血糖控制的目標。(B) 4. A1c< 6.0%並無低血糖是個體的糖尿病血糖控制的目標。 (E) 5. 急性重症、手術前後、心肌梗塞、妊娠中，密集胰島素治療證實可以降低死亡率。(B) 6. 目標應依年齡、疾病程度、合併症、併發症、文化及教育等背景做個別化設定，年少、年長及懷孕時尤其要另外多加考量，伴有時常低血糖或嚴重低血糖的病人可能需要寬鬆一點的目標。美歐加拿大控制目標皆未討論證據［23-25]，唯有IDF www.IDF.org/home 及 www.jds.or.jp 日本糖尿病學會學術網站可窺全貌[26]， 2006年日本糖尿病學會血糖控制指標較嚴(表2)，可以見到同樣的證據，不同國家的醫學團體，不同的控制目標。(E) 表1 2006年日本糖尿病學會血糖控制指標 指標 血糖控制指標 優 良 可 劣 不夠好 不良 A1C（％） 5.8以下 5.8-6.4 6.5-6.9 7.0-7.9 8.0以上 6.5-7.9 空腹血糖值（mg/dl） 80-109 110-129 130-159 160以上 飯後2小時血糖值（mg/dl） 80-139 140-179 180-219 220以上 ※日本的A1C檢驗比國際的低了0.3，所以優的控制是國際上A1C6.1%以下。 7. 積極胰島素治療方式，務求接近正常生理方式，可減少急性併發症例如 DKA、HHS等，心肌梗塞 明顯減少開刀罹病率。(B) 8. 治療是糖尿病已被證實有下列好處： 明顯改善眼睛模糊、多尿、多喝、疲倦、體重減輕、多吃、陰部發炎症狀。(E)當A1c目標不能達成，而飯前血糖達血糖目標，這時應達成飯後血糖為目標血壓必需降130/80mmHg以下，收縮壓130-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，應給予行為治療3個月，如未下降再給予藥物治療，有病變或微量白蛋尿應給予ACEIs類或ARBs類抗高血壓藥物，如果有合併其它心臟風險因子，如腦中風、高血脂、微量白蛋尿、抽菸等。在心肌梗塞後應該給予β阻斷劑，即使沒有高血壓，大於65歲的病人可以給予ACEIs類。(E) 表2 台北市糖尿病共同照護網2006年控制目標 項目 監測頻率 控制目標 體重、血壓 每次就診測量 (血壓＜130/80mmHg，BMI＜24Kg/m2) 血糖 每次就診測量 血漿血糖：飯前90-130 mg/dl，飯後＜180 mg/dl A1C 2－6個月監測1次 A1C合格範圍：＜7.0% A1C失控範圍：＞9.5% 血脂肪 正常者每1年監測1次 異常者每3－6月監測1次 TG＜150 mg/dl Total-CHOL＜160 mg/dl(健保局) LDL-C：＜100mg/dl HDL-C：男＞40 mg/dl, 女＞50 mg/dl 肝腎功能 每年監測1次、 異常者每３個月監測1次 足部檢視 每年監測1次 尿蛋白檢查率 每年監測1次，如正常則驗微量白蛋白尿 微量白蛋白尿檢查率 至少每年監測 視力及眼底 檢查率 每年監測1次 攜帶糖尿病護照率 每次就診攜帶 IV. 糖尿病的一級預防 I. 糖尿病高危險族群要加進結構性生活習慣改變計畫包括：達中度(7%)的減重，持續運動(150分/週)，飲食修飾，減少總熱量攝食，與脂肪攝食，會降低罹患糖尿病的機率 (A)。 II. 糖尿病高危險族群每天應攝食足夠纖維(每1000大卡14公克)，以及一半的穀類應為全穀。 有愈來愈多的研究針對預防或延遲罹患糖尿病起動了(3-7 )，這些策略包括生活習慣修飾及服用降血糖藥，並被證明有效： III. 在芬蘭的研究[4]，中年IGT隨機分兩組，控制組只有飲食及運動的短暫諮商，而實驗組則密集個別式的衛教諮商，包括減重方法攝食技巧以及增加體能活動的導引，經過平均3.2年後，實驗組少了58%糖尿病發生率。 IV. 美國的DPP[5](糖尿病預防計劃Diabetes Prevention Program) 與上述計劃不同的是個案較年輕、較胖，45%來自美國的少數民族(印地安裔、非洲裔、*中南美西班牙裔及南太平洋波利尼西亞裔) ，20%大於60歲，他們的葡萄糖耐量幾乎相等，三組人員分別為生活型態改善組(密集指導營養及運動)、藥物組(meformin)及安慰劑組，後兩組只做一般性的飲食及營養建議。平均2.8年的追蹤後，與安慰劑組相比，生活型態改善組的糖尿病發生率減少58%，藥物組減少31%。半數生活型態組的人達成減輕7%體重的目標，74%的人維持中度運動至少每週150分鐘。因為troglitazone在研究開始後0.9年就遭下架，但是卻有大量的減少糖尿病發生率的現象[10]。 V. 在中國東北工業城大慶的研究中[5]，將有IGT的人隨機分為控制組、飲食組、運動組、及飲食+運動組，每兩年追蹤一次。經過6年，與控制組相比，各組糖尿病的發生率分別減少31%、46%以及42%。 VI. 在TRIPOD研究中[11]，有過妊娠性糖尿病的中南美裔婦女，接受安慰劑或troglitazone。經過30個月，troglitazone組的糖尿病發生率減少56%。 VII. 在STOP-NIDDM研究中[12]，有IGT的個案隨機納入Acarbose組或安慰劑組。經過平均3.3年追蹤，Acarbose組內32% 轉變為糖尿病，安慰劑組則42%轉為糖尿病。 VIII. 在Xenical預防肥胖到糖尿病的研究中(Xenolos) [13] ，orlistat對IGT的肥胖者有罹患糖尿病相對危險性減少45％現象，許多研究看來都有預防或延緩第2型糖尿病的證據，至於cost effectiveness則仍未有進一步的研究 (E)。 IX. 醫學營養治療(MNT) 1. 糖尿病及前糖尿病病患需熟悉醫療營養治療營養師，來支持協助糖尿病患者以及高危險群達到控制。(B) 2. 醫學營養治療(MNT)應有健保给付。(E) 3. 肥胖者減肥可以減少眱島素阻抗，因此肥胖者糖尿病以及高危險群都應減肥。(A) 4. 低熱量/低醣或低熱量/低脂肪飲食都是證實一年有效的減肥方式。(A) 5. 低醣飲食應注意監測血脂、腎功能、蛋白質攝食，並調整降糖藥。(E) 6. 運動與行為治療可以減重與維持體重。(B) 一般糖尿病醫療營養治療目標 1維持正常代謝使血糖趨於正常，並維持正常血脂值與血壓，以預防心血管病。 2.配合臨床處置，預防及治療因糖尿病所引起的急慢性併發症:如低血糖。腎病變、神經病變、高血壓、心血管疾病等。 3.鼓勵選擇健康的食物、多活動，以增進健康。 4.對不同營養需求患者的個別情況，並考量其愛好、文化、種族等因素，予以不同的營養建議。 特殊情況醫療營養治療目標 1.年輕第1型糖尿病患者:提供適當熱量，以維持合理體重，對兒童或青少則提供正常生長發育所需的營養。 2.年輕第2型糖尿病患者:提供健康飲食，修正日常生活活動，以減少胰島素阻抗，改善新陳代謝狀況。 3懷孕和哺乳期，需注意熱量，與適當營養素的供應，以達最好的結果。 4.對於老年人，應注意營養及社會心理的需求。 5.對於使用胰島素或刺激胰島素分泌藥物治療的糖尿病患，需提供低血糖相關自我照顧的衛教，尤其有關低血糖的治療與預防，急性疾病及運動造成的血糖等問題。 6.對於糖尿病的高危險族群，應鼓勵他們多活動，選擇健康的食物，適度的減輕體重，至少需防止體重的增加。 第1型及第2型糖尿病的飲食治療 1.碳水化合物及糖尿病－碳水化合物區分為：糖、澱粉以及纖維素。不應使用單純糖、複合醣、迅速作用醣類等不確定定義的名詞。從許多研究顯示，從許多研究對健康人及有風險成為第2型糖尿病人的族群顯示，糖尿病的患者飲食應包含全穀類、水果、蔬菜、低脂牛奶等。會影響血糖上升的因素很多，包括醣類總量，不同的糖(如葡萄糖、果糖、蔗糖、乳糖)來源，澱粉的自然型態，烹飪，食物的型態(液態、半流質、軟食等)，進食其他食物成分(如含有lectins、 phytates、tannins、蛋白質-澱粉、脂肪-澱粉)，空腹時血糖值，葡萄糖耐量程度，再次進食等。 2.不論是第1型或第2型糖尿病的患者，食用不同種類的澱粉或蔗糖，只要其中碳水化合物的含量是相同，其血糖變化並沒有明顯的差異。 3.第1型糖尿病患，隨著病患食用碳水化合物的量，來調整餐前胰島素的劑量；若病人打的是傳統的固定劑量，則需固定每天碳水化合物的量。 4.第2型的糖尿病患,則依據營養的評估、代謝的需求及治療的目標，給予不同比例的碳水化合物及單元不飽和脂肪酸。 5.纖維素：同一般人的飲食，糖尿病人更需要選擇含多種營養素且富含纖維質的食物，例如榖類、水果以及蔬菜類等，因為他們含豐富維生素、礦物質、纖維以及一些對身體健康有益的物質。 能量的均衡與肥胖 1減輕體重，是糖尿病的病人治療的目標，因為肥胖會產生胰島素阻抗性。證據上顯示，參加建構式密集生活型態的衛教課程包括衛教、個別諮詢，以減少飲食中脂肪的攝取，規律的運動，與經驗分享，與定期的追蹤往往可使病患體重降低 5-7%。雖然運動只能略減體重，但仍需鼓勵病人運動，因為運動可增加胰島素的敏感性，且可降低血糖，更重要的是可長期維持體重的降低。 2標準的減重飲食，熱量以維持目前體重的熱量減少500至1000大卡，雖然有些人用飲食來成功的減重，但文獻上發現，若無積極沒有加強的生活方式的衛教,長期的結果仍不好，絶大部分的人會回到來原來的體重。 3極低熱量飲食(very low calorie diets-VLCDs)每日提供800大卡或更低的熱量，可明顯減輕體重，同時對第2型糖尿病患，可快速地改善血糖及血脂肪。若停止VLCDs，回復一般飲食，則體重會再上升。因此VLCDs在第2型糖尿病的效用極有限。而應以建構式密集生活型態課程才是不可或缺的治療方式。 4目前的證據顯示，減肥藥對於肥胖的第2型糖尿病患有效用的，雖然如此，藥物減重效果不大。且這些藥物只在服用期間有減重的效果，同時也應配合生活型態的改變減肥藥，建議只在BMI大於27公斤/公尺2使用。 肥胖及胰島素阻抗型病人飲食的建議： 1.對於胰島素阻抗型的病人，減少熱量的攝取，略為減重，短期內會改善胰島素的阻抗性，同時可以改善血糖。(A) 2.建構式有組織的課程，生活方式的改變，同時包括衛教，降低脂肪的攝取(<30%的每日的熱量)，規則性運動，定期參加，可以長期保持減少5-7%的體重。(A) 3.運動及行為改變，使用在減肥也相當有用，運動有助於已減輕體重的維持。(A) 4.只單純使用標準減重食物來減肥，不太可能維持長期減重的效果。(A) 微量營養素及糖尿病 針對糖尿病患，應該教導他們從天然食物中攝取維生素及礦物質，對確定有維生素缺乏的病患，給予補充微量營養素是有益的。對於某些特定族群，例如老人、孕婦或哺乳的女性，嚴格吃素的人，或限制熱量的人，補充多種維他命是需要。其中葉酸在預防新生兒出生缺陷，已廣泛的被接受。 缺乏某些礦物質，例如鉀、鎂、鋅、鉻等會使葡萄糖不耐的狀況加重，而鉀及鎂離子的補充可由血液中濃度來判斷，至於鋅及鉻的補充較難偵測。糖尿病患鉻的補充，對血糖影響的研究，仍未証實其效應[29]。 每日攝取鈣質1,000至1,500毫克，尤其在老年糖尿病患，更是建議服用補充劑，此建議量是安全的，且可能減少老人的骨質疏鬆症，年輕人的建議量未定。(E) ＊飲食的建議： 糖尿病患若無維生素缺乏的問題，而給予補充,臨床上沒有太大的意義.但是特殊族群，以葉酸來預防新生兒生長的缺陷,及，仍建議老年人鈣的補充以預防骨骼的疾病。(B) 脂肪 1. 飽和脂肪酸應占總熱量<7%。(A) 2. 減少反式脂肪酸會上升低密度脂蛋白膽固醇，也會降低高密度脂蛋白膽固醇(A)，盡量減少反式脂肪酸的攝取。(E) 食物中的脂肪酸的和膽固醇 糖尿病患飲食主要需限制食物中的飽和脂肪酸與膽固醇，因飽和脂肪酸多決定血中的低密度脂肪酸。 對沒有糖尿病的人，若降低飲食的飽和脂肪酸和膽固醇，則血中總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酸甘油酯會減少，再加上運動，可強化並使高密度脂蛋白膽固醇上升。無證據顯示糖尿病的人，不同於一般健康人，對食物含飽和脂肪酸和膽固醇的量建議與正常人相同。 在維持熱量與體重的原則下，低飽和脂肪酸高醣飲食，或添加單元不飽和脂肪酸的飲食，顯示可以降低低密度脂蛋白膽固醇。低脂、高醣飲食，會增加餐後血糖、胰島素及三酸甘油酯。有些研究顯示，與同熱量的高單元不飽和脂肪酸飲食相較，低脂肪、高醣飲食，是會降低高密度脂蛋白膽固醇。但高單元不飽和脂肪酸飲食，對餐前血糖及A1C仍無法達改善的效果。假如讓有糖尿病患自由攝取單元不飽和脂肪酸飲食在體重加控制上較不易達到良好的控制目標，因此飲食型態強調種類文化為主要依據，終究尊重文化最重要。 多元不飽和脂肪酸和糖尿病之間的研究，仍有所限制，與飽和脂肪酸相較，其可以降低總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇。 N-3多元不飽和脂肪酸的補充，會降低糖尿病人的三酸甘油酯，增加低密度脂蛋白膽固醇，不會影響血糖的控制。N-3多元不飽和脂肪酸，可治療嚴重的高三酸甘油酯血症。N-3多元不飽和脂肪酸和糖尿病之間的研究，至目前仍限於把N-3多元不飽和脂肪酸當補充劑，有證據顯示若一般健康的人食用含N-3脂肪酸的食物，則有心臟保護的作用，因此建議每星期吃魚2-3次。 2.植物固醇 (plant sterol and stanols) 會阻斷腸道吸收食物及膽汁的膽固醇，所以每日食物中包含至2公克的植物固醇，有助降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇。 3.低脂肪飲食 在不限制熱量攝取，飲食中不同脂肪量對代謝影響的研究，低脂高醣的飲食，可減少熱量的攝取，可會緩慢降低體重，除降低體重外，也會同時降低血中的總膽固醇及三酸甘油酯，同時高密度脂蛋白膽固醇也會上升。 4.脂肪的替代品 以低脂、無脂、代脂 (low fat, fat free version, or fat replacers) 食品取代高脂食物，可以減少脂肪攝取，目前使用的脂肪替代品美國FDA認為是安全的。 醣類 1. 碳水化合物單位、份量代換、經驗估計皆可用來達成血糖控制。(A) 2. 昇糖指數，比單考慮上述碳水化合物單位或份量代換，更可減低飯後高血糖。(B) 3. 糖尿病患對於飲酒的建議原則和一般人是相同的。對於懷孕的女性、胰臟炎、重度的神經病變、嚴重的高三酸甘油酯症或酗酒者須禁止喝酒。若病患想喝酒，在男性每日最多2酒精當量為準，至於的女性則建議每日只能喝1酒精當量 (12oz 啤酒)。(E) 4. 例行補充抗氧化劑，例如：維生素A,C,E及胡蘿蔔素仍不建議，因為無法證實其益處，以及長期的安全性。(A) 5. 鉻(Chromium)對糖尿病人與肥胖者的補充，仍未得結論，因此未獲推薦。(C) 6. 個別飲食指導應包含：最佳選擇食物，以達到衛生當局的每日微量營養素推薦量。(E) 7. 對於每日接受固定劑量胰島素治療的病人，應固定他們每日碳水化合物的攝取。(E) 蛋白質 一般人每日蛋白質的攝取量，為總熱量的15－20%，不論是嬰孩或老人，甚至連糖尿病患也是如此。糖尿病患，每日蛋白質的攝取量與正常人建議量相同，通常每日蛋白質攝取量很少超過百分之二十，若每日蛋白質攝取量應小於20%在一般範圍內，不虞產生腎病變。 1.在控制良好的糖尿病患，攝取蛋白質並不會增加血糖的濃度，雖然蛋白質刺激胰島素分泌的效力和碳水化合物相當。(B) 2.對於血糖控制不良的病人，則蛋白質需要量會比每日建議量來的多。(B) 糖尿病人若腎功能正常，則可依一般人的飲食建議。每天蛋白質可佔總熱量的15-20%。長期食用高蛋白極低碳水化合物對身體的影響為何，仍無定論，雖然此種型態的食物，在短期減輕體重並改善血糖，但能否長期減重，仍是未知的。而長期的食用，還得考慮它對血中低密度脂蛋白膽固醇的影響。(E) 其他 目前美國藥物食品管理局通過了5種代糖－糖精(Saccharin) 、阿斯巴甜(Aspartame)、醋磺內酯鉀(Acesulfame potassium)、neotame以及sucralose，少量連孕婦均可食用。甜味劑(Sweeteners):過量果糖的使用，對於血脂有不良的影響。(A) 在嚴重的肥胖病人BMI>35公斤/公尺2，無法經過飲食與藥物有效的減輕體重，考慮適用胃間隔等減重手術。(E) 減重手術後的糖尿病人需要終身受到生活型態與醫學追蹤。(E) 胃間隔等減重手術，不考慮例行適用在較不嚴重的肥胖病人BMI30-35公斤/公尺2。(E) 減重手術的長期益處、成本效益與風險，都須經過審慎設計、隨機控制的臨床試驗，評估指標包括最佳內科與生活型態。(E) X. 糖尿病自我照顧教育DSME 我在1982年來到德國，看到了比台灣快，但比日本漫的火車，有點失望，但是在醫院中，看到的則是比較新的觀念，其中一個可以明顯介紹的是糖尿病自我照顧教育，通常由開業醫轉介至醫學中心門診，然後安排住院一周，受連續的，有結構的糖尿病自我照顧教育。1983年德國的全國糖尿病友聯合會，在慕尼黑德國糖尿病學會的會場攤位上，發表新聞稿稱從糖尿病中心回到基層醫師，發現醫師的知識比受訓過的病人不如，於是又引起了一陣改革。回國後轉到陽明服務後的1988年，美國明尼蘇達州的財團法人-國際糖尿病中心帶著貿平衡易的優勢來台踢館，奉衛生署保健處之命與該中心執行長Ertzweiler醫師較量，結果我們已經進入社區作一二三級預防，而且住院病人例行每天登芝山岩，經舉辦過松青超市辦年貨購物，把糖尿病教室搬到郊外，賞櫻花之旅等活動，而起已經進行胰島素第二代筆型注射器的臨床試驗中，他也是以德裔的語言文化之便，到德國見習過，但是我則完整的訓練，在本國播種開花且結果，我實現了德國病人參與治療的權利與義務，透明化了疾病，彌平醫病之間的資訊不對等，提升了醫療到身心靈照顧的層次；相形之下他的軟硬體還不如，於是就回去了，衛生署則在1994年頒一只衛生獎章給我。2002年台北市衛生局業局長點名我帶領約翰霍普金斯醫院管理進修班，在畢業前我被邀請至巴爾地摩總院參訪，該院的糖尿病中心主任是第二代捷克裔，會講德語，也在1988年留學德國烏爾姆(Ulm)，跟Pfeiffer教授學習葡萄糖回饋控制的胰島素輸注系統，及外人所稱的人工胰臟，以及胰島素幫浦，第一代胰島素筆型注射器，胰島素基礎-追加多次注射等的理論與實際，從他的言談中可以看到對德國醫療的尊敬。1991年歐洲糖尿病聯合會在丹麥的哥本哈根舉行，美國的糖尿病學會開始來歐設攤，蒐集歐洲各國糖尿病衛教教材與資料，並給予代價。年後許多大型的胰島素治療研究也才因此能夠開始。 1. 糖尿病病人應接受國家標準DSME。(B) 2. 有效自我照顧與生活品質是糖尿病DSME的結果，並且治療的成分應包括測量與監測。(C) 3. DSME應注重身心議題，因為情緒幸福美滿(emotional wellbeing)與糖尿病正面治療結果相關。(C) 4. DSME可以節約醫療成本與增進結果(B)，應由健保單位給付。(E) XI. 體能活動 1. 為了改善血糖控制，幫助維持體重，減少心血管病，至少要有150分/週，中度有氧身體活動(50-70%極度心博數) ，或75分/週高度有氧身體活動。(A) 2. 除有適應顧慮，應鼓勵第2型病人從事肌肉訓練每週三次。(A) （3）從未運動的人要從事運動大於快走時，應以心電圖監測下執行的緩慢增加測試為要，這些人的10年心血管死亡率≧10%。 ADA強力推薦，因為規則運動可以改善血糖，減少心血管疾病危險因子，降低體重，增加全身的幸福感，此外對於預防高危險群罹患第二型糖尿病也有效果。 定義 體能活動是身體肌肉收縮造成身體移動，使得能量消耗大於休止時能量消耗(resting energy expenditune)運動是體能活動一個課程，定義為有計劃的，有架構的，重複的身體活動來增強或維持一種以上的身體勢能，有氧運動是具有規律、重複以及連續的活動，對同樣的大肌肉一次達10分鐘以上。其中包括走路、單車、慢跑、游泳以及其他各種運動Sports。阻力運動具有以肌肉力量提起一重量物，或面對阻力加力的作用，譬如舉重、啞鈴或機器來訓練某一動作的肌肉群。 1.架構性運動改善血糖並非經過體重降低的機轉而已。 2.美國衛生署長(Surgeon general)報告指出，最好每天都要有大於30分鐘的中等體能活動，美國運動醫學會推薦，第2型糖尿病人體適能計劃應包括阻力訓練，因為阻力訓練對胰島素組抗的效果，與體適能一樣好。 3.第1型糖尿病人缺乏12-48小時的胰島素後，再運動會造成血糖上升及酮酸血症，因此任何型態糖尿病都要避免酮酸時運動，但只要病人臨床情況良好，無尿酮及血酮酸，都可以開始運動。 4.對於運動前血糖已<100 mg/dL的控制良好病人，如使用胰島素或胰島素分泌促進劑，就得食用碳水化合物食物，但是服用雙胍類、增敏劑、阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑或飲食治療的病人ADA認為不必食用。 5.有增殖型(PDR)或嚴重非增殖型(NPDR)視網膜病變，劇烈有氧運動或阻力訓練應避免。 6.對於有週邊神經病變的病人，因為預防皮膚崩裂及感染，所以可以選擇水中有氧、游泳、單車及體操。 7.對於有自主神經病變的人，因為避免運動後不能對心博反應，起坐又會低血壓，對溫度又沒有反應，夜間瞳孔不能開放，口渴不能感覺而增加脫水危險，胃排空腸蠕動減緩而使得消化代謝不規則，因此有自主神經病變的病人，當他要增加運動強度時，需要更多心臟檢查。 8.雖然運動會急性增加尿中蛋白質排泄，但是並無臨床研究或世代追蹤顯示會加速糖尿病人慢性腎病變的進行。 XII. 心理社會的評估及照顧 1. 基本的心理社會，與社會狀況評估是糖尿病人醫療必需。(E) 2. 評估應包括病人對疾病的態度，對醫學的結果及過程的期待。喜怒/心情，一般及糖尿病的生活品質、經濟情況、社會及情緒的資源，以及精神病史，尤其重大不合作的病人、自殘傾向或器質性腦病變、暴厭食症應多加注意。(E) 3. 當個案自我照顧不良時，篩檢社會心理的問題包括：憂鬱症、焦慮症、飲食症、認知障礙。(E) XIII. 伴隨的疾病 1. 酮酸血症(Diabetic Ketoacidosis， (1).血漿血糖＞250mg/dl (2).動脈血pH＜7.30，HCO3＜15毫克當量 (3).中度酮酸尿或酮酸血症 2.高滲透高血糖症(Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHS)： (1).此症常合併神智不清 (2).高血漿血糖＞600 mg/dl (3).高滲透壓＞320 mOsm/kg 3.低血糖併有神經系統醣缺乏(Neuroglycopenia)：血漿血糖＜50 mg/dl，經過治療血糖後，神經症狀未能及時回復，或有任何昏睡、抽搐、或奇怪行為，如對時間、空間、人物感失序、不穩定的運動協調、失語症，或己經治療12小時成人，仍無獨立能力，或低血糖由磺醯尿素類類藥物引起。 XIV. 低血糖 1. 食物、運動量及藥物的改變會引發低血糖。低血糖的治療，需要進食含葡萄糖以及/或碳水化合物的食物。若意識清楚，口服15-20公克的葡萄糖，在15分鐘後SMBG，血糖持續過低，再口服一次15-20公克的葡萄糖，直到正常血糖回復，再進食一次正餐或點心。(E) 2. 如有嚴重低血糖顧忌的病人，應開立升糖素(Glucagon)，並不限醫療人員才能使用。(E) 3. 如有低血糖昏迷或嚴重低血糖症，應將治療目標調高數週，以避免再發。(B) XV. 預防注射 1. 6個月以上糖尿病人，每年皆應施打流行感冒疫苗。(C) （二）糖尿病人至少施打1次肺炎雙球菌，65歲以上老人在過去5年以上曾經施打過則需再打1次，其它2次施打的適應症為糖尿病人合併腎病nephrotic syndrome，慢性腎病變以及其它免疫商弱 (immunocompromized)情況。(C) 參、 預防與治療併發症 I. 心血管病 心血管病是糖尿病最大的死亡與罹病原因，而且是直接與間接的最大醫療支出。糖尿病與同時存在的血脂異常，高血壓都是獨立危險因子，許多實證顯示任何危險因子的治療都會避免或延緩心血管病。同時心血管病的風險可已經過多危險因子法(multiple risk factors approaches)，估計。 高血壓 1. 每次門診應測量血壓，收縮壓大於130mmHg，或舒張壓大於80mmHg，應擇日再量，如持續升高應是高血壓。(C) 2. 舒張壓應治療在80mmHg以下。(B) 3. 收縮壓應治療在130mmHg以下。(C) 4. 收縮壓130-139mmHg，舒張壓80-89mmHg應先生活型態治療3個月，無效再加上藥物治療。(E) 5. 收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg以上，應同時施與生活型態加上藥物治療治療。(A) 6. 高血壓的生活型態治療，包括減少鈉鹽分增加鉀鹽攝取、假如過重減輕體重，不過度嗜好酒精。(B) 7. 首先使用降血壓藥物為 ACEIs(Angiotension converting enzyme inhibitor)或ARBs(Angiotension receptor blocker)，再依次為利尿劑，β-阻斷劑，DCCBs。(A) 8. 許多糖尿病患需兩種以上之高血壓藥物，才達高血壓治療目標。[61] (B) 9. 假如ACEIs、ARBs、及利尿劑有合用，監測血清鉀離子及腎功能，以預防高血鉀症。（E） 10. 有懷孕病人併有糖尿病及慢性高血壓，血壓應控制在110-129/65-79 mm hg，為了達到長期身體健康及減少胎兒生長障礙。 11. ACEI/ARB不能在孕婦使用。（E） 12. 糖尿病患高血壓治療準則: 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 證據 目標 ＜130 ＜80 行為療法3月然後藥物治療法 130-139 80-89 (E) (生活型態+行為)療法＋藥物治療 ≦140 ≦90 (A) 血脂異常 1. 糖尿病患有2-4倍之危險性死於心臟血管疾病。良好控制血糖並不能完全下降心臟血管疾病之危險，最主要之病因在於糖尿病病人，常合併脂肪異常。所以每年應至少檢查一次全套血脂。(E) 治療建議與目標： 2. 生活型態改變重點包含：減少每日飽和脂肪酸的量，限制反式脂肪酸，膽固醇的攝取。增加植物固醇、纖維、n-3脂肪酸的攝食量。適度的減重、及增加活動量是有益的。(A) 3. Statin應在生活型態改變基礎上，使用於以下2種病人： i. 每一個有明顯心血管疾病的糖尿病人，不管初診血脂多正常; 40歲以上糖尿病人， ii. 雖然無明顯心血管疾病時，但患有1種以上的心血管疾病的危險因子時， 4. 40歲以下，也沒有CVD危險因子的糖尿病人，LDL–C＞100mg/dl，或患有多種心血管疾病的危險因子時。應生活型態改變與給藥。（A） 5. 沒有CVD危險因子的糖尿病人，LDL–C的治療目標應小於100mg/dl， 6. 有CVD危險因子的糖尿病人，LDL–C的治療目標應小於70mg/dl， 7. 使用statin已達最高忍受量，但仍未達以上所述目標，也應減少30-40%初診時的LDL–C。（A） 8. 降低TG小於150mg/dl及上升，男性HDL-C大於40 mg/dl，女性HDL-C大於50 mg/dl，是次要的目標，LDL-C 才是主要治療目標。（C） 9. 使用statin已達最高忍受量，但仍未達以上所述目標，合併使用其他降血脂藥治療，安全性及減少CVD療效，還未得到證實。(E). 10. 不能使用statin於孕婦。(E) 11. 若病人血中三酸甘油酯濃度偏高，高密度脂蛋白膽固醇偏低及小而稠密的低密度脂蛋白膽固醇增加，改善血糖的控制、 (A) 推薦 （一）高血脂常見於第1型或第2型糖尿病患，在第1型糖尿病人，有效的胰島素治療，血脂會恢復正常，三酸甘油酯也會降低，同時低密度脂蛋白膽固醇也會下降。若血液中的低密度脂蛋白膽固醇偏高，則每日飽和脂肪酸和反式脂肪酸，需限制在小於百分之十，最好能夠限制在小於百分之七。如果要以其他食物替代飽和脂肪酸食物，可以用碳水化合物或單元不飽和脂肪酸食物取代。也可以添加植物固醇 (plant sterol and stanols)或水溶性纖維，來降低低密度脂蛋白膽固醇。 （二）第1型及第2型糖尿病患，在血糖被控制後，仍有高血脂的情形，包括:三酸甘油酯上升，高密度脂蛋白膽固醇下降，小而稠密的低密度脂蛋白膽固醇上升等。伴有高血脂的糖尿病患常合併有腹部肥胖 (visceral adiposity)，改變生活方式治療 包括（1）降低飽和脂防酸<7%總熱量，每日膽固醇的攝取量<200mg/天（2）每日增加水溶性纖維10-25公克，幫助低密度脂蛋白膽固醇的下降（3）適度的減輕體重（4）增加運動量。增加食物中油脂的攝取，往往會增加熱量的攝取而使體重上升;經常的運動會降低三酸甘油酯，而且可改善胰島素的敏感性。 抗血小板治療 糖尿病患有2-4倍之危險性死於心臟血管疾病。動脈粥狀硬化及血管血栓形成之重要因子，而血小板是其中之因素。 糖尿病患之血小板比一般正常人有高之活性，可能是透過過多之thromboxane之形成有關。 1. 糖尿病男性大於50歲，女性大於60歲，加上 有心臟血管疾病家族史，以及 已患有高血壓，抽菸，血脂異常，或蛋白尿，應考慮低劑量阿斯匹林(75-162毫克)治療，以1級預防。(C) 2. 糖尿病男性小於50歲，女性小於60歲，加上無明顯心臟血管疾病風險，現在無足夠證據推薦，應由臨床判斷。(C) 3. 已患有心血管疾病，高血壓，抽菸，血脂異常，或蛋白尿，應考慮低劑量阿斯匹林(75-162毫克)治療，以2級預防。(A) 4. 已患有心血管疾病，但是又有阿斯匹林過敏，可以每天使用clopidogrel 75mg。(B) 5. 急性心血管疾病發生後，阿斯匹林 (75–162 mg/day) 與clopidogrel (75 mg)可以併用1年。(B) 戒菸 1.建議所有糖尿病病人戒菸。(A) 2. 例行糖尿病醫療應包含戒菸諮詢及相關治療。 (B) 冠心症篩檢與治療 1. 在無症狀病人，評估各種危險因子，以10年為1階，並治療各危險因子。(B) 2. 已知患有心血管疾病ACE抑制劑(C), 阿斯匹林(A), 以及statin (A)，在不違反適應症下，應用來減少. 心血管事件。 3. 在病人心肌梗塞史後，貝他-阻斷劑應連續使用2年以上。(B) 4. 更長久使用貝他-阻斷劑，但無高血壓，病人又耐受度良好，雖然沒有證據，但是ADA認為合理。(E) 5. 避免有心衰竭症狀病人使用glitazone類。(C) 6. 可以在穩定的心衰竭症狀，且腎臟功能良好的病人，使用Metformin，但是不能使用於不穩定或住院的心衰竭病人。(C) II. 腎病變的篩檢與治療 1. 為了減少腎病變風險，或延緩其發生，要最佳化血糖的治療。(A) 2. 為了減少腎病變風險，或延緩其發生，要最佳化血壓的治療。(A) 3. 患第1型糖尿病5年以上病史，以及所有第2型糖尿初診病人，以隨機尿液每年篩檢微蛋白尿。(E) 4. 所有成人糖尿病人，不管有無微蛋白尿，都應每年檢驗1次血清肌酸酐，並換算腎絲球過濾率GFR，以分級慢性腎病(chronic kidney disease)。(E) 5. 除了懷孕的婦女，一旦證實巨蛋白尿或微蛋白尿，都應以ACEIs或ARB治療。(A) 雖然沒有ACEIs及ARBs的相互的比較，但卻有如下證據： 6. 第1型糖尿病人，罹患高血壓，併有巨或微蛋白尿，ACEIs是首選。（A） 7. 第2型糖尿病人，罹患高血壓，以及微量蛋白尿，ACEIs及ARBs可以延緩成為巨蛋白尿。（A） 8. 第2型糖尿病人，罹有高血壓、巨蛋白尿以及慢性腎不全（Cr＞ 1.5mg/dl），ARBs被證實可以延緩腎病變。（A） 9. 以上兩類藥物，假如對某一類藥物不能忍受，可以使用另一類藥物。（E）. 10. 早期腎病變時，適用0.8-1.0公克/公斤體重、天（大約10%的總熱量）蛋白質攝食量。晚期腎病變時，適用0.8公克/公斤體重、天蛋白質攝食量，都證實對腎病變的指數(蛋白尿排泄與腎絲球過濾率)有益。(B) 11. 使用ACEIs、ARBs、或利尿劑，應監測血清肌酸酐、鉀離子，以預防急性腎病以及高血鉀症。（E） 12. 持續追蹤蛋白尿檢查，以便評估病變的進行與藥物的療效。（E） 13. 在尿液持續出現沉澱物，或病人居然沒有是網脈病變，或腎絲球過濾率GFR急遽下降，臨床不容易治療問題，或嚴重的腎病變時，考慮轉給對糖尿病及腎病變有專業及經驗的醫師。（B） 白蛋白尿的診斷分類 分類 單次隨機收集尿液（μg/mg cr） 正常 ＜30 微量白蛋白尿 30-299 大量白蛋白尿 ≧300 慢性腎病（CKD） 分期 分期 敘述 GTR（ml/min per 1.73m2） 1 腎臟損壞併有正常以上的GFR ≧90 2 腎臟損壞併有輕度GFR減少 60-89 3 中度GFR減少 30-59 4 嚴重GFR減少 15-29 III. 視網膜病變篩檢及治療 I. 為了減少視網膜病變風險，或延緩其發生，要最佳化血糖的治療。(A) II. 為了減少視網膜病變風險，或延緩其發生，要最佳化血壓的治療。(A) III. 第1型糖尿病人成人和10歲以上的兒童，應在發病5年內，被眼科醫師經散瞳後，完整的檢查眼睛（B）。 IV. 第2型糖尿病人在發現後之後，應馬上在初診，經眼科醫師散瞳後，完整的檢查師眼睛（B）。 V. 第1型及第2型糖尿病人皆應每年追蹤複檢，在視網膜正常時可以允許2-3年追蹤1次。假如進行中的視網膜病變，則追蹤複檢頻率應更高。（B） VI. 高品質的眼底攝影(fundus photography)，並給眼科醫師判讀，可以檢查出臨床上有重要意義的視網膜病變，但是視網膜攝影(retinal photography)，卻只能在眼科醫師的指示下，當作初篩，或日後的追蹤，不能取代完整的眼睛檢查。(E) VII. 已經懷孕或計畫懷孕的糖尿病婦女，應在懷孕前期做完整的眼睛檢查，以諮商視網膜病變發生或進行的風險，並且密切追蹤至分娩後一年。（B）。 VIII. 黃斑水腫、嚴重的非增殖性糖尿病視網膜病變NPDR或任何程度的增殖性糖尿病視網膜病變PDR，應迅速轉介至有視網膜病變經驗的眼科醫師治療（A）。 IX. 雷射視網膜可能阻止某些高危險的增殖性糖尿病視網膜病變PDR、黃斑水腫、部分嚴重的非增殖性糖尿病視網膜病變NPDR或失明。 X. 阿斯匹林不增加視網膜病變出血，因此有保護心血管病作用的阿斯匹林，不應因為有視網膜病變就違反適應（A）。 IV. 神經病變篩檢及治療 1. 病人應在初診時，應用簡單的臨床方法，篩檢遠端對稱性多發神經病變(DPN)。（A）。 2. 電氣生理學檢查幾乎不需要，除非在臨床特徵不明顯時（E）。 3. 第2型糖尿病人在發現後之後，以及第1型糖尿病人發病5年後，應馬上在初診時，篩檢心血管自主神經糖尿病神經病變的症狀與症候，但是一般並不需要特別檢查，因為治療的內容不受影響。(E) 4. 為了增加病人的生活品質，遠端對稱性多發神經病變(DPN)，或自主神經糖尿病神經病變都給藥物應症狀治療。(E) 表3 治療遠端對稱性多發神經病變的藥物 分類 舉例 一般使用劑量 Tricyclic drugs三環類 Amitriptyline 睡前10–75 mg Nortriptyline 睡前25–75 mg Imipramine 睡前25–75 mg Anticonvulsants 抗癲癇類 Gabapentin 300–1,200 mg t.i.d. Carbamazepine Pregabalin + 200–400 mg t.i.d. 5-Hydroxytryptamine and norepinephrine uptake inhibitor Duloxetine + 60–120 mg daily fs Substance P inhibitor Capsaicin cream 0.025–0.075% applied t.i.d.-q.i.d. V. 足部照顧 1. 每年必須完整檢查病人糖尿病患足部狀況，足部狀況包括：視診、觸診前足動脈脈博、單纖10公克針刺，測驗有否損傷保護感覺loss of protective sensation (LOPS)、使用128Hz音叉測試震動感覺限闕，足踝反射。(B) 2. 必須予以適當之教育，以讓他們了解哪些是高危險之足部狀況，及必須接受哪些處理，病人需要了解如何每天監控足部症狀，如何適當照顧足部，包括趾甲及皮膚之照顧，並選擇適當之鞋墊，若病人已有神經病變最好更換新鞋，以避免水泡及潰瘍之形成。(B) 3. 足部潰瘍，高危險群：有足部潰瘍及截肢過去史病人，必須有跨科團隊照顧。(B) 4. 轉介有抽菸者，有LOPS，有結構異常，或有過下肢病變過去史者，給有經驗的足部專家，作預防性照顧與終身的監控。(C) 5. 初診時應該篩檢週邊血管病變，包刮下肢麻木史，與足部動脈觸診，因為許多周邊動脈疾病是無對稱性，因此安排ankle-brachial index (ABI)。(C) 6. 針對有嚴重下肢麻木的病人，以及ABI有問題的病患，可以轉介進一步血管的檢查，以藥物，運動為初步治療，假如有必要再外科治療。(C) 足部潰瘍及截肢之危險因子為： i. 過去史有截肢。 ii. 過去史有足部潰瘍。 iii. 周邊神經病變。 iv. 骨骼變形。 v. 周邊血管疾病。 vi. 視網膜病變等眼疾。 vii. 腎臟病變，尤其已經洗腎。 viii. 血糖控制不良。 ix. 抽菸。 肆、 焦點人群的治療 I. 兒童及青少年 第1型糖尿病 兒童不是大�
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