和  解  書 (範例)

甲　方：

乙　方：

車禍事實及經過：

甲乙雙方就民國（下同）00年00月00日上午00時00分許，發生於臺北市大安區新生南路2段00巷口，由甲方騎乘所有車號：ABC-000號之重型機車與乙方駕駛所有車號：YC-0000號之自小客車，於上開地點發生交通事故，致甲方受有體傷，甲乙雙方上開所有車輛均受有損壞。

和解內容：

就此所生之車禍損害賠償事件，鑑於事出意外，雙方願相互讓步，成立和解，其和解內容如下：

一、乙方願賠償甲方新台幣15,000元整（含甲方所有車號：ABC-000號之重型機車修理費5,000  元；但不含強制責任險），並於00年00月00日本和解書作成之日，當場以現金交付予甲方收執，不另製據。

二、強制責任險由甲方自行檢附醫療單據向乙方投保之00產物保險股份有限公司申辦理賠事宜。

三、乙方所有車號：YC-0000號之自小客車所受損壞，乙方願自行負擔一切修理費用，甲方不需負擔任何費用。

四、甲乙雙方均拋棄對對方本件車禍之其餘民事請求，甲方並不再追究乙方之刑事責任。

本和解書一式 □ 二份 　    □　  份，甲乙雙方各執一份。

另一份交由    □ 見證人     □ 警察機關    □ 調解委員會

                   □ 保險公司  □ 其他             留存。

甲　  方：                                  (簽名或蓋章)

身分證號：              聯絡電話：

聯絡地址：

乙　  方：                                  (簽名或蓋章)

身分證號：              聯絡電話：

聯絡地址：

和解地點：

中華民國      年      月      日

  此為【修正版】的車禍和解書格式範例，由於沒有過多的說明，所以可直接套用，請有需要此車禍和解書格式範例的讀者多多利用。

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