台灣實施了近十五年的全民健保，因為制度的設計不良而虧損日益擴大。報載，到今年底為止，健保累積虧損達六百億台幣，若加上縣市欠費更達千億之譜。最近又有調漲健保費率之議，彷彿調了保費，虧損就沒了。但結果卻是將要爆發的問題延後一陣子。到底，我們想要一個怎樣的健保制度，才能兼顧公平正義，而又能減少虧損呢？我們就來看看幾個近年廣受討論的面相。

全民健保是保險還是福利？

以台灣健保制度的設計，是以全民納保為原則。所以，其實是比較像福利制度的設計。既然是福利制度，其所考慮的重點就應該是「節流」而非「開源」。以一年健保支出約四千五百億而言，健保局就這麼多錢，要照顧所有的民眾就醫需求，又要避免虧損擴大，那麼給付給醫療院所的遊戲規則就該制定清楚，而不是用籠統的「總額支付」制度。

藥價黑洞？

很多批評健保虧損的人，都會批評藥價黑洞的不合理。其實所謂的藥價黑洞，簡而言之就是藥價差異。健保局花在藥品的費用每年約八百億到一千億，幾乎佔了整個健保費用的四分之一，這些錢，到底誰賺走了？

舉個簡單的例子好了，有一個人，看了電視上XX黨的形象廣告，突然血壓飆高，結果到抬大醫院就診。醫生診斷之後，開了降血壓的藥物「降很大」，若是此人選擇到住家附近的「鴨湯聯合診所」就診，鴨湯醫生診斷後仍然開了「降很大」，此人若不想在診所拿藥，拿著醫師處方簽到「薑母鴨藥房」拿藥，藥師給他的也是「降很大」。三個不同的方式都拿到一樣的藥，健保都給付，那麼問題在哪？

這時就要看看健保局對藥品的給付制度，若是今年健保局核定的「降很大」藥價是一顆二十元，那麼不論抬大醫院、鴨湯診所或是薑母鴨藥房開一顆藥出去都是拿到二十元。問題是，健保局給付一樣的藥價，卻沒有聯合採購「降很大」，統一發給各醫療院所，而是任憑醫院、診所及藥房各自向「賺很爽」藥商採購。

「賺很爽」藥商眼睛有大小，薑母鴨藥房算哪跟蔥？要買OK，一顆定價十九元，藥房開一顆藥賺一元，扣掉成本還有一點點利潤。至於鴨湯聯合診所，規模還算大，開藥也多，藥商評估了一下，決定用十二塊的價格賣給鴨湯診所，但鴨湯診所藥局開出一顆還是拿到二十元，利潤暴增到八元。那抬大醫院呢？就算「賺很爽」藥商再大尾，為了讓抬大醫院持續使用「降很大」，老闆大筆一揮，一顆五元賣給抬大醫院，健保局還是付一顆二十元，抬大賺十五元一顆。大家應該嘴合不攏了吧？這簡直是暴利嘛！這樣的價差，就是所謂藥價黑洞的來源。

下一篇，我們再從醫藥分業談起吧

P.S. 文中名稱若有雷同，純屬故意之玩笑…嘿嘿嘿