前篇：健保黑洞知多少？（二）

「論量計酬」與「總額支付」

大家知道健保局支付在藥品的預算一年大概佔一千億上下，約是每年健保費四千多億的四分之一。那其他的四分之三呢？醫院最重要的業務就是「醫療行為」，也就是說，當你身體不適，到診所或醫院去「給醫生看」，從你掏出健保卡掛號開始，一直到領藥之前的所有行為，都包含在內。依照病情大小，約可分為門診、急診、住院、手術、檢查幾大類。而健保局就依據醫生及醫院對病人實施的醫療行為，給付不同的金額給醫療院所。

看起來似乎很合理不是嗎？前一篇曾經提到，醫院是營利事業。既然要賺錢，當然要追求利潤極大化。除了前一篇提到的開藥之外，醫院要怎麼才能多賺錢？當然是病人越多越好阿。所以醫生努力衝門診量，建議客人…不…是病人，做各種檢查、手術、住院，平均一個醫生一天要看上百個門診病人。每個病人平均只有短短幾分鐘，有些名醫更是一次三五個病人一起進診間，病人毫無隱私。為何如此？看越多賺越多阿！結果當然是健保門診醫療支出暴增。這就是所謂的「論量計酬」。更有些醫院將一段療程切割成好幾段，病人要來回診三四次，每次都要重新掛號看診。當然醫院就再賺幾次自負額跟診療費。

健保局為了防止這個漏洞，避免診療費用無限制的膨脹，於是開始實施總額支付制，每個醫療院所每月都有所謂的醫療點數配額，健保局只在點數範圍內支付費用，超過點數的部分則由醫療院所自行吸收。這樣做的優點是避免醫療費用浮濫申報的弊端。

舉例而言，鴨湯聯合診所每天的門診配額是五百人，如果鴨湯院長率領眾醫師努力看診，看了五百個病患，健保局就付五百人次的診療費，但若是鴨湯院長醫術精良，有六百人來掛號，結果超過的一百名病患健保局不給付。怎辦？多看又沒錢，無奈的鴨湯院長只好在門口貼公告「今日掛號已滿！明天請早！」。掛不到號，不關我醫院的事。

這樣有點像鋸箭法，雖然表面上控制了支出，但是卻產生了所謂的「 醫療人球」，或是掛號要等半年才能看診的奇特現象。而不肖的醫療院所更是利用這樣的漏洞，實際上並未從事醫療行為但卻申報給付，所以弊端依然存在。

所以任何制度，都會有漏洞可鑽。我們能做的，是利用配套的措施，讓弊端能降到「可接受」的程度，那麼就算是成功了。因為有人介入的制度，就不可能禁絕舞弊。

最後一章，我們就來談一些實際的作法。