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作者：范國棟1,2、宋志豪3、鄭舜平4、陳啟中5、梁嘉元6、黃明裕7

作者單位：衛生署旗山醫院麻醉科1、新當代牙醫診所舒眠鎮靜中心2、新當代牙醫診所院長室3、衛生署旗山醫院院長室4、衛生署旗山醫院牙科5、新當代牙醫診所全口重建中心6、衛生署雙和醫院特殊牙科7

摘要

牙科門診鎮靜在日本、美國和英國相當盛行於牙科院所，但是，這類照護在台灣並不普及。我國的牙科門診鎮靜起始於對身心障礙者的口腔健康關注，但僅限於少數院所。幾十年來，我們大多仰賴有限的手術室麻醉人力，並沒有培育牙科門診鎮靜人力的配套政策，這將造成有鎮靜需求的一般民眾無法享有良好的口腔照護品質。日本、美國和英國為了提供牙科院所對門診鎮靜麻醉之需求，已發展出成熟卻適合國情的牙科門診鎮靜之教育和培訓體系。本文彚整國際經驗，並試圖提出可能的因應之道，以作為政府主管機關施政之參考。

關鍵字：牙科鎮靜、教育、人力

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背景

英國民眾認為緩解看牙焦慮是他們應有的就醫權益，相對地，牙醫師就有責任和義務去學習有關門診鎮靜的基本知識和技能。[1]然而，國內民眾接受牙科診療時，卻被要求必須忍住恐懼，否則就只能選擇大醫院的手術室，比照絕大多數身心障礙等特殊需求者的照護模式，在全身麻醉狀態下接受治療。

過去三十幾年來，台灣牙醫界與社會公益團體注意到特殊需求者等社會弱勢者的口腔健康需求，帶動了結合手術室麻醉團隊的全身麻醉與牙科門診鎮靜照護的發展。衛生署呼應民意，在2005年實施「身心障礙者牙科醫療服務網絡試辦計畫」時，即意識到「落實牙醫師之牙科鎮靜訓練，並建立機構間轉介及轉診制度」，是身心障礙者口腔健康照護能否擴大落實的關鍵。[2] 2008年起，更將「特殊看牙齒需求的人，例如小孩、老年人、身心障礙者、全身系統性疾病」者之就醫人權，列為施政重點，並認為部份病患必須輔以鎮靜或麻醉，才可診治。截至2012年底，全國已有79間醫院開設身心障礙者牙科特別門診，並在衛生署雙和醫院（雙和）、台灣大學（台大）、中山醫學大學和高雄醫學大學附設醫院（高醫），以及門諾醫院等五家醫院設置「特殊需求者牙科醫療服務示範中心」。[3]

近年來，歐美日先進國家也因為科技進步，逐漸將鎮靜麻醉的場域，從手術室移往門診；鎮靜麻醉途徑從氣管插管全身麻醉，改為以靜脈鎮靜為主；照護對象也從特殊需求者，逐漸擴及一般民眾。這些進展不僅改善有看牙恐懼和焦慮病患的口腔健康，大幅提升就醫品質，更為牙科院所節省許多成本。[4-7]相較之下，暫不論全台照護可近性高的6千餘家牙醫診所，及近萬名牙醫師的鎮靜能力，光是前述數十家醫院和五大示範中心就面臨不少營運困境。這些困境包括，醫院因應手術室作業的麻醉人力短缺，[8]台灣麻醉醫學會無意將牙科門診鎮靜納入專科醫師培訓，[9]牙醫界對牙醫學生／牙科住院醫師的鎮靜麻醉教育尚無共識等。[10] 其結果是，全台能於手術室執行全身麻醉口腔照護之團隊雖有增加，但能於牙科診間每週常規施予鎮靜者，卻僅高醫、台大與雙和醫院等三家示範中心。有鎮靜麻醉需求的國人口腔照護，不管是採全麻或是門診鎮靜，其等候時間少則數週，多則數月。

上述現象反映出一個問題，那就是台灣的牙科門診鎮靜人力，因為制度僵化而出現短缺。本文將從國外的發展經驗與新興的科技應用切入，進而探索台灣未來可行的因應之道。

國際發展經驗

日本

1990年代，日本東京地區的衛生主管機關集結地區牙醫師公會，藉由政府編列預算，共同為身心障礙者（physically or mentally challenged，PMC）設立幾家門診照護中心。[11]儘管PMC病患的大多數口腔診療可利用行為支持技巧，促使其在意識清醒下接受治療。[12]但是，由於他們合併有不少系統疾病、心智發展障礙或是不自主運動等問題，若沒有牙科麻醉醫師介入協助，經常容易惡化他們的口腔健康。故在這類預算計畫案中，由兩大齒科醫院派駐牙科麻醉專科醫師支援，完成靜脈鎮靜、笑氣吸入鎮靜，或僅輔以血壓、心電圖和給氧監測。倘若病患診療項目無法在門診輔以上述鎮靜麻醉監視，即由牙醫師將之轉介至更高層級的醫院。

以日本東京齒科大學的兩家附屬齒科醫院（合計60張病床、324張牙科診療椅）為例，2006年手術室與門診的全身麻醉和靜脈鎮靜，依序為1,700和3,000餘例（包括一般民眾和特殊需求者）。隨著民眾需求增加和鎮靜技術精進，2011年全身麻醉降至1,400餘例，靜脈鎮靜則增至4,300例－其中門診靜脈鎮靜已超過4,000例。[5]

在牙科鎮靜麻醉人力部份，日本牙醫學生僅需修習急救加護和鎮靜麻醉課程（但不含靜脈鎮靜）。但是，當他們取得牙醫師資格後，可再選擇接受麻醉專科培訓，甄試合格後成為牙科麻醉醫師（Japanese Dental Anesthesiologists），即能視病患需求和診治風險高低，選擇在手術室或門診執行全身麻醉和各式鎮靜。[13]

美國

19世紀中葉，美國的牙醫師已懂得利用吸入笑氣進行牙科治療。[14]到了1970年代，醫學界意識到全身麻醉應用在牙科診療的侷限性，轉而大量應用門診鎮靜。[4]目前，全美一年有數百萬例的當日牙科全身麻醉（general anesthesia），但其數量卻不及需求門診鎮靜麻醉總量的1%。為了因應99%牙科病患的門診鎮靜需求，美國不僅有可獨立執業的麻醉專科醫師和麻醉護士制度，[3]也有類似日本可執行口腔全身麻醉和靜脈鎮靜的專業培訓制度，美國牙醫師公會（American Dental Association）並為此訂定操作指引。[15]

但是，礙於麻醉醫師和護士的執業場所和人數分佈不均，無法因應門診鎮靜人力市場的需求。因此，不少口腔學院加重了牙醫學生的鎮靜麻醉課程比重，或有牙醫師選擇接受短期鎮靜培訓班（如：Dental Organization for Conscious Sedation training program），以在某些州取得初級牙科診所的鎮靜許可證－但多僅限於口服鎮靜，或如兒童牙科醫師更可進一步接受培訓，取得鎮靜麻醉執業認證，以便在診間為病童施予靜脈鎮靜。[4,16-18]

英國

從十九世紀後葉的笑氣鎮靜，1930年代萌芽的靜脈鎮靜，到現在普及於牙科診所的意識鎮靜（以鼻吸笑氣和靜脈注射為主，口服為輔），牙科門診鎮靜已在英國有百餘年的歷史。英國牙醫學生必須在課堂和臨床實習階段要研修牙科鎮靜，畢業後還可選擇進階培訓成為鎮靜醫師（operator-sedationist），但其執業範圍卻比美日的牙科麻醉醫師來得小，因為其門診鎮靜深度限制在輕、中度鎮靜。[1,19,20]倘若診所鎮靜醫師評估診療風險非診所部門所能承擔，則必須將病患轉介至醫院牙科部或是口腔醫院接受治療。

英國有些學院提供牙科意識鎮靜的認證學程（certified courses）、文憑（diploma courses）或碩士學位（masters degree），也有為畢業後牙醫師或牙科護士培訓意識鎮靜的機構。[21]後者如Society for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry （SAAD），該組織成員包括具醫師身分的牙醫師、一般家庭醫師（general practice)、麻醉醫師等，以及非醫師身分的牙科護士（dental nurse）。接受SAAD鎮靜培訓的牙科護士，還可選擇接受有60年歷史，且經政府認可的民間機構（National Examining Board for Dental Nurses）進行認證，以協助門診鎮靜醫師執行意識鎮靜。[22]

新進科技應用

早在1980年代，牙科院所鎮靜麻醉人員的教育訓練、病患選取和準備、藥物選擇、藥物滴定給予、以及病患監視和離院標準等工作，已是門診鎮靜或全身麻醉操作與否必備要件。[23]隨著新興藥品和儀器的研發，今日的牙科鎮靜團隊越來越能因應病患不同診療階段的牙科焦慮（表一），適切地掌控病患的鎮靜深度和避免發生併發症。

這些新興科的應用包括，快速代謝且鮮少宿醉效應的丙泊芬（如：propofol）；鼻滴和口服速效劑型的研發（如：midazolam、trizolam）；[25]靜脈注射方式也從人工操控，進步至可以估算人體內鎮靜藥劑濃度的靶控注輸（target controlled infusion，簡稱：TCI）泵浦，如結合丙泊芬的TCI/propofol（簡稱：TCI/p）靜脈鎮靜。[26,27]國內已有幾家牙科院所參酌國外經驗，整合各式鎮靜途徑，以因應病患的牙科治療內容和焦慮程度，在門診執行鎮靜麻醉（表二）。[7,28-30]

反思國內經驗

相較於日本、美國和英國的牙科鎮靜麻醉教育培訓制度，台灣牙醫學生六年教育中，只排一或二學分的「牙科麻醉學」，而且門診鎮靜鮮少成為教學重點。[31]即便在牙醫師獨立執業前二年的訓練計劃中（簡稱：PGY2），已增列身心障礙者口腔照護，卻未見門診鎮靜的相關課程。

盡管如此，國內極少數接受過麻醉訓練的牙醫界前輩，仍致力於在門診推廣全身麻醉和鎮靜麻醉，可惜的是，這類照護系統仍未普及（表三）。礙於台灣與日本基礎與臨床培訓制度上的差異（包括牙醫學生的鎮靜教育和牙科麻醉專科醫師，以及口腔專科醫院），李尚志等人所倡議的門診全身麻醉的安全性和適法性，[32]甚至屢遭衛生主管機關、中央健康保險局和台灣麻醉醫學會的制肘。

至於接受政府資源挹注最多的五家特殊需求者牙科醫療服務示範中心，則因其部門規模小，在院方成本效益的考量下，實不易與其他大科爭享手術室有限的麻醉人力。反到是有幾家引進標靶控制輸注靜脈鎮靜技術的私人牙醫診所，在沒有標準手術室配置的條件下，他們仍能結合少數願意走進牙科診間的麻醉醫師或牙科麻醉醫師，為看牙民眾提供另一種選擇。[30]這兩年來，這些具有營運彈性的牙醫診所更相互集結，舉辦門診鎮靜研討會，試圖開創出新的門診鎮靜人力培訓模式。[33-35]

可能的因應之道

綜上所述，面對台灣牙科門診鎮靜人力的短缺，我們可以從短中長期的角度，擬定因應之道。首先，在短期人力部份，仍可透過政府或相關醫學會對牙科醫護同仁和民眾，倡議門診鎮靜的重要性，並進行門診鎮靜的基礎教育。[3,5]另一方面，則是針對學習曲線較短的醫院麻醉科醫師，從課堂與臨床實作中，使其瞭解牙科門診鎮靜之特殊性，並學習如何與鎮靜病患和牙醫師溝通。[30,34,35]國內大多數沒有診治鎮靜病患經驗的醫院部門牙醫師，則可同時累積診治經驗，逐漸熟悉鎮靜與清醒病患間之生理和心理差異。

至於中期門診鎮靜人力的供需，我們必須考量到麻醉科屬重症單位，「六大皆空」之一麻醉醫師只能救急，不救窮。麻醉醫師雖依「專科醫師分科及甄審辦法」及「麻醉科專科醫師甄選原則」，然其專業培訓始終未納入牙科門診鎮靜；[9]加上健保麻醉給付項目中，亦僅全身麻醉限由具麻醉專科醫師資格者申請－即非所有麻醉作業均限由麻醉醫師執行。既然牙醫師與麻醉醫師同樣受到醫師法規範，相關利害團體或可透過遊說修法，在相關法規施行細則中增列「鎮靜」為牙醫師輔助口腔診療之執業內容，並在PGY2課程加入鎮靜培訓。不過，考慮到牙醫師緊急因變能力不若麻醉醫師，以及診所與醫院牙科部的資源差異，前者限執行輕、中度鎮靜，後者或可擴及深度鎮靜。

他山之石，可以攻錯。觀諸日本、美國和英國的鎮靜麻醉教育和臨床培訓，無不經過數十年的改革，才有今日成果。[13,17,19-21]連中國大陸口腔醫學界都意識到最佳的牙科門診鎮靜人力，不是苛求人數有限的醫科體系，而是培訓自家的口腔科學生和醫師。[34]那麼，台灣牙科門診鎮靜人力的長期計畫，就應將重心放在牙醫學生的教育，並建立配套的牙科門診鎮靜醫師培訓機構評鑑與專業認證制度。教育部和衛生署或可邀集產學界專家，參酌國際經驗，重新調配牙醫界學系鎮靜麻醉課程之教學比重，評估鎮靜（牙）醫師人力市場的需求，以及訂定培訓機構評鑑和專業證照制度等配套法規。

結語

總的來說，台灣牙科門診鎮靜的人力支援與教育培訓議題，雖然涉及多方團隊的權益，但卻是值得有志者進一步努力的大事。我們能否在短期催生出足夠的專業人力，以及建構出長期的人力培育政策，這個課題正考驗著台灣的牙醫／麻醫／口衛專家，也是政府政策的一大挑戰。