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| 2012/11/19 11:20:38瀏覽1440｜回應0｜推薦0 | |
本文已為中華民國牙醫師公會全國聯合會之官方雜誌－「台灣牙醫界」接受刊登，目前排版中，若欲引用，請向台灣牙醫界雜誌詢問刊登卷期與頁數。
麻醉醫師如何轉型為牙科門診鎮靜醫師－臺灣經驗
范國棟、謝尚廷、宋志豪、李偉世
范國棟：衛生署旗山醫院麻醉科醫師，當代牙科醫療體系舒眠鎮靜中心主任，Abc牙醫聯盟、台南一成、嘉義澤任大維、員林銓鴻…等牙醫診所特約鎮靜醫師
謝尚廷：Abc聯盟牙醫診所院長，臺灣牙醫植體醫學會理事長，中華民國牙醫師公會全國聯合會監事會召集人
宋志豪：新當代牙醫診所院長，當代牙科醫療體系總院長，中華民國口腔植體學會秘書長
李偉世：新竹馬偕醫院麻醉科醫師，前大直安美、石牌陽光、新竹正霖…等牙醫診所特約鎮靜醫師
…（北京協和醫院口腔科副主任暨無痛牙科治療中心）萬闊主任認為由於大陸「缺乏法規上的管理；對於真正要開展相應業務的門診來說，只須具備簡單的無痛牙科治療和笑氣鎮靜的基礎，若想開展進一步的業務，還需深入培訓和後續的交流」。
總的來說，不管是口腔科鎮靜醫師的養成，或是有意至口腔門診執行鎮靜業務的麻醉科醫師，均須接受培訓制度－特別是後者，更應由熟悉口腔鎮靜操作的麻醉醫師來培訓麻醉醫師，使其瞭解口腔科醫師診療所需的鎮靜深度。…
～摘自「兩岸牙科門診鎮靜春季研討會紀實」，臺灣牙醫界，第31卷，第9期。
前言
牙科門診鎮靜照護與人力培訓是一個跨領域的課題，在先進國家如英國、美國和日本，是牙醫學、醫界和護理學界相互協作的場域。長久以來，臺灣的牙醫界、醫界和護理學界這三大團體間，卻未曾對此領域建立交流平臺。因此，牙科門診鎮靜僅見於屈指可數的牙科院所，甚至侷限為身心障礙者或特殊需求者的專有名詞。或許我們望文生意，多數人會反射地認為麻醉醫師應是牙科門診鎮靜的不二人選。但平心而論，臺灣開刀房裡的麻醉醫師儘管擁有專業的鎮靜照護知識和技術，事實上卻很難平順地將之應用在有鎮靜需求的牙科門診病患身上。因此，如何讓開刀房的麻醉醫師轉變成牙科門診的鎮靜醫師（dental sedationist），或許是臺灣短期因應牙科門診鎮靜人力市場需求的重要課題。
一個問題和令人沮喪的答案
那麼我們就得問一個問題，即「麻醉醫師會是臺灣現階段推廣牙科門診鎮靜的最佳人選嗎？」這是一個很嚴肅的問題，很難用短短的篇幅，就可以說清楚、講明白。因為它涉及了專業認定，而且擴及麻醉學和牙科學兩個專業學門。此外，它還觸及一個新興健康照護市場的開展，相對加重了問題回答的難度。
不過，就現況而言，我們仍能從專業訓練面和市場營運面的某些條件，概括地回答這個問題。從專業面來看，主導臺灣麻醉醫師教育和培訓事務的臺灣麻醉醫學會，若無意在麻醉專科醫師訓練規定中增列「牙科門診鎮靜」訓練時數，那麼麻醉醫師就不會是牙科門診鎮靜醫師的最佳人選。因為進入牙科診間的麻醉醫師，就容易僵化地將他／她在開刀房裡，應用麻醉用藥和處置的慣性思維，以及對口腔呼吸道生理反應的過度戒慎／恐懼，帶進牙科診間並造成牙科診療團隊的困擾。
再從市場面來看，占全台口腔照護服務量相對少數、學術權威性較高、對影響醫院營運策略卻又相對弱勢的教學醫院牙科部門，若無法有效說服院方經營高層，誘使占全台麻醉醫師六成以上的醫院麻醉醫師走出開刀房。那麼，麻醉醫師就不會是牙科門診鎮靜醫師的最佳人選，也就相對不利臺灣牙科門診鎮靜的推廣。因為當醫院管理階層從牙科門診鎮靜照護市場的大小（目前實在很小），來思考一位麻醉醫師所可以反映／賺取的成本效益時，麻醉醫師和管理高層一定會安於現狀，不是死守開刀房，就是擴大現有的手術室外的術後病患自費自控止痛術，或是無痛鏡檢（在深度鎮靜狀態下接受大腸鏡或胃鏡檢查）等項目來滿足荷包，也不會冒然投入時間、人力和金錢建立牙科門診鎮靜照護系統。
突破轉型與經驗分享
儘管麻醉醫師成為臺灣現階段推廣牙科門診鎮靜最佳人選的條件尚未形成。但是，有意投入牙科門診鎮靜的麻醉醫師，或是想為有牙科恐懼／焦慮病患提供鎮靜照護的診所牙醫師，又該如何克服上述的結構性障礙，為有鎮靜需求的牙科門診病患提供專業照護服務？換個說法，牙醫師又該如何期望／要求麻醉醫師，與其產生適當的互動，讓麻醉醫師轉型成有利牙科門診診療的鎮靜醫師？本文作者（包括麻醉醫師和牙醫師）仍突破困境，試圖彙整並分享兩年多來操作牙科門診鎮靜之經驗，不僅抛磚引玉，讓有心轉型的麻醉醫師，能順利成為有利牙科診療的鎮靜醫師，也讓牙醫界同道知曉如何與鎮靜醫師進行協同合作。
一、方法
我們回溯2010年9月至2012年10月間，於41家牙科院所，與62名牙醫師，前後共同合作完成超過700例的牙科門診鎮靜案例。牙科門診鎮靜物件包括一般成人、有牙科焦慮／恐懼症之成人、兒童，以及輕中重度身心障礙等特殊需求者。口腔治療內容包括洗牙、齟齒填補、拔牙、根管治療、牙套、裂溝封填（sealant）、牙周翻瓣、打骨釘、皮瓣移植（FGG）、補骨、植牙（含分階段或即拔即種）、鼻竇植骨術（含內外提竇術）...等。病患在單日鎮靜治療的牙齒顆數從1顆至24顆，年齡層從1歲9個月至86歲，鎮靜途徑以靜脈注輸鎮靜為主，輔以鼻吸笑氣、鼻滴鎮靜劑、口服鎮靜劑或肌肉注射鎮靜，單日每人鎮靜時間從30分鐘至9小時，鎮靜程度含蓋輕度、中度和深度（以OAA/S區分，從1至5）。
我們就上述案例進行質性分析，剖析在門診鎮靜的前期、中期與後期，開刀房麻醉醫師如何與病患和牙醫團隊進行互動，以利自我突破，轉型成牙科門診鎮靜醫師。在此過程中，我們彙整團隊作業經驗給麻醉同道，提醒麻醉醫師應該注意那些關鍵因素，和改變那些作業思維。與此同時，也讓牙醫界的合作夥伴知曉，鎮靜醫師需要那些口腔診療資訊和協助。
二、結果
由於牙科門診鎮靜受到病患上下顎診療齒位，看牙經驗和焦慮／恐懼程度（表一），以及對鎮靜期許等因素的影響。因此，牙科門診鎮靜遂與麻醉醫師平時在開刀房執行的靜脈麻醉，或是到健檢中心／腸胃科執行的門診鎮靜（如：無痛鏡檢等），在作業特性上有著相當大的差異。欲轉進至牙科門診鎮靜的麻醉醫師，有必要注意鎮靜前、中、後之如下事項。
在鎮靜前，除依例執行術前評估和理學檢查（表二），說明門診鎮靜與全身麻醉的差異（表三），減輕病患對門診鎮靜的疑慮和誤解。鎮靜醫師更應瞭解病患之看牙經驗、牙科恐懼／焦慮指數，以及牙醫師的治療內容與程式，藉由選用適當鎮靜藥物、給藥途徑，調校出因應診療刺激深度的鎮靜藥物濃度，如此才可訂定適切的、為病患量身訂作的鎮靜計畫。雖然TCI/propofol （TCI/p，靶控注輸丙泊芬靜脈鎮靜）是助長近年牙科門診鎮靜人力需求的重要因素，但是，麻醉醫師仍需備妥其他麻醉輔助藥物，並明瞭TCI/propofol的局限性，和其為何異于其他傳統牙科鎮靜技術之特質（表四）。
在鎮靜過程，麻醉醫師不宜仗恃自己有因應深度鎮靜或呼吸困難病患之能力，僅以加深鎮靜深度來抑制病患躁動。鎮靜醫師反而要擅用滴定（titration）概念，將之應用於不同途徑之鎮靜藥物，輔以生理監視設備和鎮靜指標（如：observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S，表五），注意不同藥物之作用時間與強度，以避免瞬間過重劑量所引發之心血管和呼吸道意外事件。有時候，甚至需降低鎮靜深度（包括調降藥物濃度或使用拮抗劑），來明瞭病患躁動原因或提升病患之呼吸道保護機制。
鎮靜醫師更應于鎮靜過程，學習如何與病患、牙醫和牙科助理／護士進行溝通、協作與磨合，並將相關作業和病患生理變化詳載于鎮靜記錄（表六）。由於絕大多數沒有鎮靜經驗的牙醫師和牙科助理／護士，將會成為各位鎮靜醫師的工作夥伴，所以惟有歷經多次的磨合，牙科門診鎮靜團隊的雛型才可能出現。這個具有合作默契的鎮靜團才可能平順地滿足病患對鎮靜／舒眠的需求；甚至藉由鎮靜的幫助，修正牙醫師原有的治療計畫，提供牙科病患更佳的治療成果。
在鎮靜甦醒後，麻醉醫師所屬之鎮靜團隊，亦須協助病患家屬認識蘇醒後之病患照護，並追蹤病患返家後之滿意度評估。藉由病患的反應和滿意度，檢討自己的鎮靜用藥和整個鎮靜團隊的應變能力。總的來說，牙科門診鎮靜照護流程中的鎮靜醫師，是打從病患走進牙科院所接受初診評估和訂定治療計畫開始，就扮著不同程度的照護角色（圖一）。欲轉型成鎮靜醫師的開刀房麻醉醫師，不該狹隘地只在團隊協作用階段，想法子用藥把病患鎮靜麻醉，就自認為鎮靜作業成功。
結語
觀諸英國、日本和美國的牙科門診鎮靜照護，大多由接受過專業鎮靜麻醉培訓的牙醫師來執行。但是，礙於臺灣的結構性因素，本文無法針對受過鎮靜培訓的牙醫師和麻醉醫師，就兩者執行牙科門診鎮靜的差異或優劣行比較。
但是，藉由本文作者群的合作與互動經驗，我們發現習慣開刀房作業的麻醉醫師，若欲轉進至牙科門診成為鎮靜醫師，明顯有其學習曲線。麻醉醫師或許是臺灣現階段執行牙科門診鎮靜的人選之一，但能否是「臺灣現階段推廣牙科門診鎮靜的最佳人選？」，仍值得臺灣產官學界的有志者一起努力。我們認為倘若有相關專業團體，或是政府能調撥資源介入教育培訓，當可減少麻醉醫師進入牙科門診鎮靜之障礙，甚至讓牙科門診鎮靜成為麻醉醫師未來執業的新藍海。
誌謝
本文雖是以作者的鎮靜案例為分析基礎，但是，作者仍要感謝投入牙科門診鎮靜的諸多先進，包括蘇宣銘、黃純德、蔡鵬飛、黃淑賢、黃明裕、紀乃智、林必盛、吳慶堂、楊志平醫師，以及數位不便具名的麻醉同道。由於他們在公開研討會上的經驗分享，以及私底下的技術傳授，才得以讓本文的經驗沈澱更為完整。還要感謝數十位一起合作過的牙醫同道，因為沒有他們的臨床要求，就不會有麻醉界和牙醫界跨領域的合作機會。最後，本作更要感謝北京協和醫院口腔科副主任暨無痛牙科治療中心主任的萬闊教授，沒有他在兩岸牙科門診鎮靜交流研討會上的一席話，就不可能有本文的誕生。
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