修正與補遺(二) for 「中國號」超級巴士---駕駛員苦笑。然後他仰天長嘯，超級大巴該再度出發了！

 

 

 

 

四個關鍵詞幫你理清中國醫療問題

號販子和醫鬧是誰？小病大看、以藥養醫是什麼回事？

 

 

 

醫療問題既是專業問題，又是社會問題。醫療體系的管理和運作，繁複瑣雜，牽涉到專業和社會各個領域。

權威醫學雜誌《柳葉刀》曾這樣梳理其中的脈絡：政府對衞生系統的投資、醫生薪水及業務培訓費用、媒體對醫生的報道、公眾對醫學知識的瞭解、患者對療效的期望，以及貧困家庭是否能夠支付醫療費用……

在中國的現實中，這些問題化成了一個個流傳於社會上的「俗語」或者「暗號」。端傳媒精選其中的關鍵詞，試圖歸納無數的中國醫療從業者和病人，每天在醫院面對的最大困境。

號販子

領取號碼按次序看病——俗稱「掛號」，原本是醫院裏最稀鬆平常的程式之一。但由於很多大醫院的號源永遠緊缺，就有人做起了倒賣「號」的生意，這些人就是「號販子」。

有的號販子會整夜在醫院門外排隊掛號，有的會通過網絡管道搶佔號源，甚至有的號販子與醫院的工作人員勾結，將通過內部管道得來的「號」高價轉賣給患者，從中賺取差價。

中國公立醫院的掛號費一直較為低廉，由政府進行價格管制。綜合不同省市的價格規定，普通門診的掛號費從0.5元到15元（人民幣）不等，專家門診的掛號費從10元到20元不等，極少數的知名專家掛號費會達到50元。因此，有經濟學家指出，「號」的價格遠遠低於醫療服務的實際價值，而供給量遠不能滿足實際的需求量，就為號販子提供了巨大獲利可能。

以北京同仁醫院的「王牌科室」眼科為例，據天則經濟研究所的調查顯示，80%至90%的號源被號販子壟斷，這意味著如果不想忍受漫長的排隊，就必須從號販子手中買「號」，否則患者極難見到醫生。每個「號」通常會被販子加價幾十元到數百元不等，若是知名醫生或王牌科室的「號」，很有可能被炒賣到數千元以上。

醫療服務價格差距，通過號販子的交易轉嫁到了病人和患者身上。同時，醫生的勞動也沒有得到合理的價格激勵。

2016年初，因幾起圍繞掛號引發的醫院暴力衝突，中國政府開啟專項行動打擊號販子，北京、上海等城市的大醫院均有警方進行集中整治。另外，隨著互聯網醫療平臺的發展，很多中國的移動醫療APP開通網上掛號、診前諮詢的功能，但被官方認為「幹擾了醫院正常的掛號就診秩序」，已被叫停。

小病大看

諸如感冒咳嗽這類的普通病症，病患也一定要在三甲醫院就醫（三甲醫院指按照中國現行《醫院分級管理辦法》中級別最高的醫院），而不願意在社區醫院就診，這就是所謂的「小病大看」。

在中國有一個很奇特的景觀：大醫院人山人海，基層醫院門可羅雀。特別是大城市的大醫院要接待來自全國各地的病患及其家屬，隨時都處於「臨戰狀態」，長期超負荷運轉。

以北京協和醫院為例，據媒體報道，其「王牌科室」變態反應科共有10名醫生，一年要接待約6萬名來自全國各地的病人。

據《2015中國衞生和計劃生育統計年鑑》，上海的醫生壓力最大，日均診療15.2位病人，其次是天津、北京等地。這些數字僅是平均值，而據端傳媒記者的實地考察，在一線城市的大醫院，每日診療上百個病患才是醫生的真實工作量。

醫療資源分配嚴重不均，優質醫療資源多集中在大城市。而三甲醫院與基層醫院並不存在價格差價，對患者來說，無論醫院大小，都是花同樣的錢。

普通患者缺乏醫療常識，也因信任感缺失，常常不相信基層醫院的醫資力量，即便是普通病症，也要去大城市、大醫院，要看級別最高的醫生。導致一些真正的疑難重症病患，無法獲得及時有效的醫治。

以藥養醫

中國的公立醫院收入主要來自：財政撥款、醫療服務收費和藥品加成收入。由於因政府補貼有限和醫療服務的價格低廉，醫生與醫院只能依靠產品來盈利。

以藥養醫——這個藥廠和醫院、醫生之間的隱性利益輸送關係是中國醫療行業的常態。長期以來，醫院都是以藥品的高利潤拉動經濟效益，維持醫院的正常運轉。

2015年之前，公立醫院使用的藥品，由省級藥品集中採購管理部門統一競價採購，形成藥品目錄及招標價格。醫院從省級政府核定的藥品目錄中選擇，並可在藥品招標價格基礎上加價出售給患者，但加價幅度由國家發改委指導，一般不能超過15%，中藥飲片加價率可適當放寬。

藥品需經過藥廠、醫藥代表、醫院、醫生等幾道程式，通過藥品招標，才會到達患者手中，其中產生的權力尋租和由此滋生的公關費用，最終都會進入藥價，由患者買單。「藥價虛高」自然不可避免。

藥品回扣是醫生的收入來源的非正常管道之一。據天則經濟研究所的研究報告《中國政府行政部門配置資源的效率與公正研究》，「按醫藥行業的潛規則，回扣是藥品零售價的20%至25%，高的回扣率能達到40%以上……若保守一點按15%計，2011年全國中西藥零售總額為3718億元，據此估算全國一年的藥品回扣額可達560億元之巨。」

從2015年起，價格管理部門-發展改革委員會取消了中國絕大部分藥品的政府定價，但醫院靠「賣藥賺錢」的現狀沒有改變。除了藥品，在使用醫療設備、器械和耗材方面，醫生亦有可能收受回扣。

十餘年來，儘管政府一直在監管藥價，但藥品支出逐年上漲，過度用藥的現象在中國非常普遍。這就是普通患者眼中的「看病難、看病貴」。

醫鬧

一群專門通過在醫院鬧事而獲利的人。通常受僱於患者一方，採用各種打鬧手段，向醫院施加壓力，為患者索取高額賠償。

「醫鬧」的鬧事手段多樣，通常有在醫生的辦公室滯留、毆打醫務人員、在醫院設靈堂、打砸設施，設置各種障礙阻攔其他病人就診。一個「醫鬧」團夥少則幾人，多則數十人、數百人，大多都是無業遊民，常年盤踞在醫院門外，四處打聽病人患者與醫院之間的矛盾和糾紛，聲稱可以幫助解決問題，索要賠償，然後就各種「鬧」。

中國當下的醫患矛盾十分嚴重。出現醫患糾紛或醫療事故，患者及家屬往往不願通過正常的法律手段維權，而是僱傭「醫鬧」脅迫醫院給予賠償。

究其心態，患者自認弱勢，對司法救濟沒有信心，投訴無門，會發現出現醫療糾紛必須通過「鬧」來假扮強勢。而實際狀況是如此，醫院往往病人眾多，醫生工作繁忙，沒有精力應付「醫鬧」，寧願賠錢了事，息事寧人，這也讓更多的病患認為「只要鬧，就有錢」，「醫鬧」愈演愈烈。

近期轟動全國的「醫鬧」事件發生在2016年1月，北京大學第三醫院婦產科的患者楊女士因數癇前期主動脈夾層破裂，搶救無效死亡。楊女士的家屬數十人索賠1000萬，滯留醫院，醫院日常運作頗受影響。楊女士所在的單位中國科學院連發兩次公函向醫院施加壓力。

「醫鬧」一詞——Yi Nao，已進入了PubMed數據庫（這是目前世界上查找醫學文獻利用率最高的網上免費數據庫，其收錄了70多個國家和地區的4600多種重要生物醫學期刊的摘要和部分全文），成為一個「中國創新」。

從2015 年末開始，《刑法修正案（九）》正式實施，「醫鬧」被正式納入刑法制裁的範疇，最高可判處七年以下有期徒刑。有媒體指出，「醫鬧入刑」或可以發揮震懾作用，但在當下司法標準適用模糊，執法不嚴的環境下，究竟能帶來多大改變，仍是未知數。

 

 

https://theinitium.com/article/20160421-mainland-healthcareproblem/

 

 

 

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中國的醫療制度危機：排大隊、「醫鬧」與不信任

黃瑞黎

2018年10月18日

北京——早在黎明前，北京一家大醫院外已有將近100人在排隊。

他們希望能掛上專家號，得到一次享受中國最好醫療服務的機會。黃牛們不顧政府的一再打壓，在兜售加價專家號。

一位排隊的北京居民希望能讓父親看一次神經科醫生。一位來自東北遼寧省的資深人大委員想聽聽另一位大夫對她女兒的血液病的意見。

 

幫朋友來掛皮膚科號的毛寧淩晨4點就到了。她排在隊伍的中間。

「這個東西沒法子。都往北京跑對吧。我覺得這個是有點不科學，有點不符合咱們的國情。讓人能別這樣，是吧？要有一個合理的制度，」40歲的毛寧說。

去中國醫院看病的一個正常特點就是排大隊，這是醫療制度陷入危機的徵兆。

 

過去30年的經濟迅速增長把中國從一個貧窮的農業國變成了世界第二大經濟體。從搖籃到墳墓的社會主義醫療制度提高了預期壽命，降低了孕產婦死亡率。

但是，這個系統不足以支撐中國超過10億的人口。極大的差距和不平等威脅著中國的進步、社會的穩定和財政健康，給中國國家主席習近平和中國共產黨帶來了嚴峻挑戰。

而且還發生了醜聞。今年7月，數十萬兒童被發現接種了問題疫苗。這個消息激怒了公眾，動搖了人們對政府的信心，並加劇了人們對醫療系統的不滿。

雖然有錢人可以在有外國醫生的頂級醫院享受到最好的醫療服務，但大多數人只能去人滿為患的醫院。在農村，人們必須依靠鄉村診所，或為找到最近的醫療設施跋涉數百裡。

中國沒有一個有效的初級保健系統，作為對疾病和受傷的第一道防線。世界衛生組織的數據顯示，中國每6666人才有一名全科醫生，與之相比，國際標準是每1500至2000人就有一名全科醫生。

中國人不是在醫生診所或社區診所看病，而是迫不及待地到大醫院去看專家，即使是發燒頭痛這種小病。據官方媒體報導，去年冬天，流感患者曾在北京幾家大醫院的走廊裡蓋著毯子過夜。

醫院人手不足，人滿為患。專科醫生的工作量過大，每天最多看200個病人。

人們感到懊惱，有些人訴諸暴力。在中國，攻擊醫生的行為非常普遍，以至於這種行為有了一個專門的名字：「醫鬧」。

2016年，習近平公佈了自1949年建國以來的首個中國改善醫療保障的遠景圖。這份檔案名為《健康中國2030規劃綱要》，它承諾提高醫療創新，讓人們享受更平等的醫療服務。

隨著政府努力設法解決中國龐大人口日益嚴重的健康問題，醫生短缺的問題變得更加緊迫。世界銀行2011年的一份報告顯示，心臟病、中風、糖尿病和慢性肺病造成的死亡佔中國死亡總數的80%。

國家衛生和計劃生育委員會新聞發言人毛群安承認，醫院已經無法滿足公眾的需求。

「所以你不把基層這個做好了，那中國這個醫療問題解決不了，」毛群安說。「所以我們目前做的事兒就是回歸正常。」

缺乏尊重

一些上午，上海的全科醫生黃大志騎自己的摩托車去一家養老院，他每週在那裡看大約40名病人。午餐時間，他急匆匆地回診所配齊藥物，然後返回養老院。

之後，他到三四人的家裡去給他們看病。在其他日子裡，他去他工作的診所，在那裡要看大約70名病人。晚上，他向撥打他手機的病人提一些關於高血壓藥物和感冒的建議。

 

黃大志是上海的一名全科醫生，他的月薪大約是9000元，與他12年前開始做內科專家時的收入大致相當。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES

黃大夫幹的所有這些工作拿到的月薪大約是9000元，與他12年前開始做內科專家時的收入大致相當。

「全科醫生的社會地位，目前來講不夠高，」黃大夫說，白大褂之下，他在穿著一件灰色Nike牌T恤衫、一條牛仔褲。「就覺得跟專科醫生比起來還是有差距。」

在一個薪酬等於受尊重程度的國家，公眾認為，家庭醫生的地位和資歷比專科醫生要低。據中國醫學科學院、北京協和醫學院、波士頓布萊根婦女醫院(Brigham and Women’s Hospital)、哈佛醫學院(Harvard Medical School)、哈佛陳曾熙公共衛生學院(Harvard T.H. Chan School of Public Health)，以及2017年美國中國健康峰會的一項調查，在近18000名醫生中，只有三分之一認為他們受到公眾的尊重。

「人們不信任初級醫療系統，因為好醫生不會去那裡，」世界衛生組織高級助理、曾經擔任世衛組織駐華代表的施賀德(Bernhard Schwartlander)說，「他們掙不到錢。」

中國曾經有過一個廣泛的、儘管有些基本的衛生保健系統。「赤腳醫生」曾遍佈農村，為人們治小病。城裡人則在國有企業經營的診所獲得醫療保健服務。

中國的「赤腳醫生」制度是共產主義革命最顯著的成功例子之一。1965年，毛主席對農村缺乏醫療保健感到憂慮，他設想了一支一半時間在田裡工作（許多人在田裡工作時不穿鞋）、一半時間給人治病的隊伍。這些人不是醫生，而是一種醫療特種部隊。當局對他們進行從幾個月到一年的短期培訓，給他們一個裝有有限藥品和設備的袋子。

中國的平均預期壽命從1960年的44歲增加到了1970年的63歲，《新公共衛生》(The New Public Health)一書的作者希歐多爾·H·圖爾欽斯基(Theodore H. Tulchinsky)和埃琳娜·A·瓦拉維科娃(Elena A. Varavikova)說，他們的書是關於全球醫療保健的。世界衛生組織2008年發表的一篇文章顯示，中國農村地區的孕產婦死亡率從1949年前的10萬分之150下降到10萬分之41.3。在同一時期，嬰兒死亡率從千分之200下降到千分之18.6。

 

但是人們不能忍受無法隨時隨地得到醫療服務。那時候，去醫院看專科醫生需要轉診。

1980年代中期，政府取消了這些障礙，允許人們在醫院接受治療。與此同時，中國開始進行經濟改革，導致整個醫療制度解體。政府補貼大幅削減，醫院不得不想辦法來創收。

隨著醫院開始投資高技術設備，並為滿足新的財務需求擴大規模，醫學院的學生也被吸引到醫院。許多人認為，當專科醫生會保證他們有「鐵飯碗」，專科醫生的工作有廣泛的安全保障，包括住房和養老金。

黃大夫最初選擇的是更有利可圖的道路。2006年從醫學院畢業後，他開始在上海一家醫院當內科醫生。

但他不斷地看到一些只需要簡單治療的患者，比如拆線、更換導管，或改變用藥。「這些事情真的不該由我們這些專科醫生來做，」他說。

黃大夫在報紙上看到一篇關於全科醫生的文章後，2007年，他決定參加一個培訓項目。他用姑姑的經歷激勵自已，他姑姑曾在中國最貧困的地區之一安徽省明光市當過「赤腳醫生」。

他小時候曾跟著姑姑去別人家裡接生、打針。「我做醫生以後，我發現好像老百姓對這種以前那種赤腳性的需求其實還是非常需求的，」他說。

 

腐敗和反抗

三月，一名醫生被患者丈夫殺害。2016年11月，一名男子就女兒的治療與醫生發生口角，襲擊了該醫生。一個月前，一名父親因為女兒出生後不久夭折，砍了小兒科醫生15刀。醫生沒能活下來。

2012年4月，北京急診室醫生趙立眾在電腦前寫患者診斷書時，呂福克將一把刀紮入他頸部。周圍的病人開始驚叫。

幾個小時前，呂福克在北京大學人民醫院用刀刺傷了曾為他治療過鼻炎的邢志敏醫生，並隨後逃走。警方在其老家河北省北部的涿州將其抓捕，當月晚些時候，呂福克被判入獄13年。

「隨時都可能會發生這種事情，」趙立眾說。

造成這種暴力行為的原因都一樣：對醫療體系的不信任。

這要追溯回鄧小平在1980年代推行的市場改革。政府削減對醫院的補貼後，醫生被迫想方設法創收。許多人收受了來自藥品公司的回扣及病人給的禮物。

2013年，香港大學社會學教授陳純菁(Cheris Chan)對北京、上海及廣東三地的超過570位居民進行了問卷調查，其中超過半數人表示，2000年至2012年期間，他們和家人曾給過醫生「紅包」。

曾在中國頂尖醫院之一北京協和醫院擔任急診室醫生的於鶯表示，她曾是自己職業的英勇捍衛者。在她粉絲眾多的微博上，她對那些稱醫生為「白眼狼」的批評聲予以反擊。

 

曾在北京協和醫院急診室工作過的於鶯表示，她曾聽說過門診醫生從藥品公司收取數以千計美元回扣的事。 GILLES SABRIÉ FOR THE NEW YORK TIMES

「也就是說我出來之後瞭解的一些真相的確是也給自己啪啪的打臉了，」她說。

於鶯說，她曾聽說過門診醫生從藥品公司收取數萬元回扣的事——「一個塑膠袋裝一捆一捆的現金。」

「在整個體系當中拿回扣、拿紅包的是大多數，一定的，」她說。

腐敗成了一股風氣。2014年，葛蘭素史克(GlaxoSmithKline)因給開出該公司藥品的醫生和醫院回扣，支付了一筆5億美元的罰款，在當時是中國有史以來金額最高的處罰。禮來(Eli Lilly)、輝瑞(Pfizer)和其他全球藥品巨頭也就類似行為與監管者達成和解。

這些因素混合起來，造成了暴力。

許多醫院都開始採取措施保護員工。在南部城市廣州，中山醫院僱傭了跆拳道教練，教授醫生自衛技巧。東部城市濟南的醫院花錢雇了用於保護的保安公司。去年，政府承諾在急診部部署一定數量的員警，那裡通常是大多數醫患暴力事件發生的地方。

衛生部新聞發言人毛群安表示，儘管對醫護人員的襲擊看似令人擔憂，但需要結合當時情況來看。毛群安說，2016年中國診療量為80億，這一數字相當於全世界總人口。同時期醫療爭端約為五萬件，佔總就診量一小部分。

「因此，我們的判斷是，現實中的醫患關係不緊張，」毛群安說。

 

在前線

如果北京要改革醫療保健體系，就要說服持懷疑態度的公眾不要再因為鼻塞就上醫院。

為了幫助改變這種文化，中國正在推動每家每戶在2020年前與家庭醫生簽訂合約，並且為病人就診提供補貼。全科醫生也將有權直接預約頂級專家，而不是讓病人自己在醫院掛號。

此類舉措將讓病人更容易在無需等待的情況下轉至頂級醫院，同時可能讓一個更瞭解病人病史的醫生為其提供更加私人化的治療。該舉措還將降低成本，因為用社保看家庭醫生要更便宜。

按照政府的指示，楊蘭醫生已經簽下了超過200名病人，並且以每月約1220美元的價格監測他們的健康。在她位於新華社區衛生服務中心的辦公室裡，她在計算機上用Excel表格記錄著病人情況。這個中心是一個破舊的地方，上了年紀的病人在走廊裡來迴轉悠著。她說她都背下了病人的病史和住址。

31歲的楊蘭說她行醫生涯中沒遇到什麼脾氣暴躁的病人，所以也沒遇過什麼「醫鬧」。她每個工作日工作七個半小時，能接診50至60位病人。美國家庭醫師學會(American Academy of Family Physicians)2017年的一項問卷調查顯示，在美國，一名家庭醫生每週工作45小時，「接診次數」為83次，相當於在九小時的工作日內接診16名病人。

病人也能得到好處——一名有時間接診的醫生。每三個月，楊蘭都會通過上門拜訪或在她的診所與病人見面。在中國受歡迎的消息應用程式微信上，她隨時能給病人建議。通常一名病人在候診室短暫等待後，如有必要的話，可以和她交談至少15分鐘。

在一個炎熱的夏日，一名滿頭白髮的老年婦女走進了楊蘭的診所。她患有心血管疾病，楊蘭讓她注意飲食。下一位進來的是一名患有糖尿病的男子。「嘿，你剪頭髮了！」楊蘭叫道。一度有四位退休人士擠在她的診室裡，聲音一個蓋過一個。

「我覺得她真的很熱情體貼，」患有糖尿病的蔡正華說。他以前會去醫院就醫，他接著說，「在這裡與醫生互動的時間要久得多。」

政府的目標是將每一萬人擁有的全科醫生數量從現在的1.5名增加到兩到三名，最終達到五名。但要實現這個目標，中國至少首先需要培訓成千上萬的醫生，這些人對初級治療該如何進行毫無概念，也沒有興趣離開他們在公立醫院的安逸工作。

中國正在迫使從醫院專科醫生每週到社區診所去，為此還給他們提供補貼。中國還在試圖以背後有政府支持的培訓項目改善醫生對病人的態度。

在上海，曾經擔任濰坊社區衛生服務中心負責人的杜兆輝引入了一種測驗，該測驗會模仿病人，評估全科醫生的護理和技能。這些醫生有15分鐘的時間對「病人」進行檢查。老師們會用一張清單，對醫生在進行「適當眼神接觸」和「對病人情緒作出適當回應」等方面給出打分。

在近期的一次測驗中，一名穿著鑲有水晶的勃肯(Birkenstock)涼鞋的醫生揮著一把小小的銀色鎚子，為一名腦部供血不足的病人進行檢查，這把銀色鎚子是用來測試條件反射的。

「這樣不對，」該中心科教部負責人李亞玲嘆了口氣說。她說，這名醫生可能太緊張，本來應該用棉簽劃腳底才對。

該項目中的一名教師朱山洙（音）表示，一個主要問題是醫生們在社區診所做的身體檢查太少。許多人傾向於開藥。臨床推理技巧也較差。

2000年，朱山洙應上海中山醫院院長要求，設計了一個課程，用於培訓該院的全科醫生。她的第一節課是免費的。根本沒人來上課。

近20年後，現年71歲的朱山洙說相關培訓仍十分不足，醫生也沒有在研究自己領域最新的研究和技術方面花足夠的時間。

「錢多，人家好的人就來了，」她說。「經濟地位高的社會地位就高了。」

政府已經承諾要給家庭醫生漲薪。但朱山洙對此表示不樂觀。

「那幾個部委協調，」她說。「我們國家的事情，你知道的，很難的。」

 

https://cn.nytimes.com/business/20181018/china-health-care-doctors/zh-hant/

 

 

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過度醫療：何為因，何為果？

裴洪崗為紐約時報中文網撰稿

2014年3月20日

 

如今醫患關係勢同水火，病人對醫療的主要不滿之一是看病貴，而且普遍認為醫生過度檢查、過度治療是導致看病貴的原因。很多醫生，包括我自己也認為國內過度醫療很普遍。過度醫療在中國客觀存在，這已經成為共識，但是醫生檢查做得多，開的葯貴，做個手術幾千上萬，這是否就是過度醫療？對於什麼是過度醫療，大部分人並不清楚。而過度醫療的實質與根源是什麼，更有必要條分縷析。在我看來，出現過度醫療的根本原因是政府對醫療行業的管制和社會缺乏法制環境，而它傷害的不僅是患者，也在損害醫療行業自身的形象。

醫學模式已從經驗醫學向循證醫學轉換，醫生不能僅憑著自己的經驗和直覺來治病，做每一個判斷和決策都需要有證據支援，除了通過病史查體獲得證據，更多的證據來源於化驗、影像檢查，而這些都是需要增加醫療成本的。現代的醫學模式導致檢查越來越多是必然的，這不僅在中國，其它國家也存在，只是中國的醫療環境讓這種趨勢顯得更突出。

作為兒童醫院的外科醫生，我每天要在一線接觸大量病人，在短時間內對病情做出診斷，有些病兒的癥狀十分簡單明確，只通過視觸叩聽查看病史就能完成診斷，但單純依靠體格檢查存在很大局限性，為了提高診斷的正確率、提升治療效果，有時進行檢查是必要的。

就以我自己在今年1月所接觸的一個病例為例，那天我在門診，看了一個有陰囊包塊的小病人，第一眼覺得是鞘膜積液，這是一種在3歲以下男嬰中常見的良性疾病，通常不需要積極治療，積液有很大可能會自行吸收。一摸又有疑慮，感覺偏大，睾丸觸摸不清，於是用手電照了照，透光陽性，按經驗來說這個診斷似乎沒問題，但我總感覺有哪裡不對勁，於是開了超聲檢查單，報告一回來：睾丸囊實性佔位病變！想到自己差點漏診了一個睾丸腫瘤，當時就驚出了一身冷汗。

 

這個病例的診斷和後續治療恰恰能說明現代醫學對技術和檢查的迫切需要，也能解釋病人的醫療費為什麼越來越高。一個身體出現包塊的病人，如果包塊很小，靠查體很可能發現不了，但藉助於超聲、CT等影像技術，不但可以發現，還可以判斷包塊的大小、位置、與周圍組織的關係，為治療提供參考。診斷明確後，如果需要手術治療，以前的手術方式切口比較大，組織損傷也比較重，現在醫學發展了，通過機械人輔助手術等方式，使得小切口、輕損傷成為可能。腫塊切下來後要明確性質，以前只能靠HE染色看細胞形態來判斷，準確率較低，現在有了免疫組化、基因檢測等技術，有助於確定性質和預後。如果確定了是惡性腫瘤，以前基本只能拼運氣，現在有很多化療放療等手段可供選擇，遠期生存率得到了很大的提高。人均壽命的逐漸延長，很大程度是醫學技術進步所帶來的，但這種進步對應的代價就是醫療成本的上升。而且這些新技術研發成本高，更新換代快，應用週期短，相應的，醫療成本也就更大。

醫學是一個專業性很強的學科，面對長長的費用清單，絕大部分患者無法判斷檢查、治療是否恰當。以我的這個病例來說，通過超聲檢查出孩子有睾丸腫瘤，家長們自然可以理解檢查的必要性；可如果檢查的結果是陰性，孩子確實只是鞘膜積液呢？家長恐怕難免會在心裡，對我是否有過度醫療的可能畫一個問號。

對於過度醫療雖然難以界定，但這並不能否認它的存在，國內民眾覺得過度醫療很普遍，這不是沒有原因的。過度醫療的泛濫從抗生素的應用中可見一斑，2012年8月1日原衛生部實施「史上最嚴限抗令」，要求醫院嚴格按規範用藥，廣東省三甲醫院住院病人的抗生素使用率應聲幾乎下降了一半，從中就可看出之前的濫用到了什麼程度。對此醫療業界也都普遍認同，比如心血管疾病分權威胡大一教授就曾痛斥國內過度醫療嚴重。當然過度醫療也並不是國內所獨有，在醫療發達國家比如美國也一樣存在，但國內相對要嚴重得多，原因更是千頭萬緒。

首先是政府醫療政策的問題，醫療機構以公立醫院為主導，但政府對醫院的直接投入很少，在有全國最新統計數據的2009年，財政收入僅占醫院總收入的9%，醫院主要還是靠自己去賺錢才能存活發展，但公立醫院收費由政府管制，體現技術含量的診療服務價格定價低廉，藥品器械的價格卻通過市場招標定價。掛號費、護理費幾塊十幾塊，而隨便開支葯就幾十上百；一台手術需要兩三個手術醫生，一個麻醉醫生，至少兩個護士，有時做幾個小時手術費用只有一千塊，而手術中隨便用個補片、支架都幾千上萬。

醫保部門和物價部門的很多政策規定也是導致過度醫療的一個原因，很多保險規定住院可以報銷，門診不能報銷，誘導醫生和患者一起小病大治，將本不需要住院病人收入住院治療，從而增加不必要的檢查和治療。

其實政府也明白在這種醫療服務價格下，醫院單靠財政收入和醫療服務收費不可能維持運營，所以制定了醫院藥品加成的政策，也就是俗稱的「以葯養醫」。很多人每每論及醫患矛盾，就會痛斥醫生拿灰色收入，從檢查費、醫藥費中拿回扣，將自己的經濟利益置於患者利益之上，但那些從來不拿灰色收入的醫生，他們一直在面對著要麼貧，要麼拿的困境。行政不透明、監管失效讓流通環節腐敗滋生，導致藥品器械設備價格虛高，主管招標的各級官員、醫院和醫生都可從流通環節獲得利益，在利益的驅動下，自然會有醫生多開藥，多做檢查，多用器械。

政策誘導是中國過度醫療泛濫的主要原因，社會信任危機是導致過度醫療的另一重要原因。民眾對政府不信任，社會成員之間也互不信任，扶一個摔倒的人都要擔心會不會被訛詐，這種不信任在醫療這個人命關天的領域表現得更尖銳。病人看病要提防著醫生，醫生面對著頻繁的醫鬧和人身傷害，也要時刻提防病人。如何確保萬一發生醫療糾紛時自己有據可依？那就是多開檢查。哪怕只是頭痛發燒，它既可能是感冒、流感，也可能合併肺炎、腦炎等，就算概率很小，但有時候不做檢查就不能排除，每排查一個都要付出代價。如果病人一點誤診的概率都不能接受，醫生就會選擇把每一個可能性都進行排查，醫療成本自然就高了，這就是全社會在為信任缺乏埋單。

面對患者的高壓，在治療時，醫生也會選擇短期效果更好的醫療措施。一個感染的孩子，如果發燒不退家長就找醫生算賬，那麼醫生為保證自己的人身安全就可能選擇見效更快的靜脈給葯，用更廣譜更高級的抗生素。如果社會不能提供合理的醫療環境和執法保障，規範的診療會失去實施的空間，過度醫療也必然泛濫。

過度醫療也與部分醫生專業素質較低有關。相對於發達國家，國內醫生水平參差不齊，甚至有的不需要經過正規醫學院校培訓，靠師承帶徒就可獲得行醫執照。正規醫學院校培養的醫生也僅是半成品，更多的訓練都是在工作後完成，工作所在醫院的水準也基本決定了這個醫生所能達到的醫療水準，只有在三級醫院才能得到相對完善的培訓。近幾年部分地區開始實施住院醫師規範化培訓，但沒有良好的配套政策及培訓體系和條件，並沒有達到提高醫生水平的目的。

水準不一樣的醫生提供給患者的服務自然不同，雖然很多疾病都有診療規範，但因為培訓不到位，一些醫生的知識得不到及時更新，也會給患者做不需要的檢查和治療。

相對於公立醫院，有些私立醫院的過度醫療還要嚴重得多，由於監管部門的失職，一些私人資本開辦小型醫療機構，或者承包一些公立醫院的科室，然後在媒體上明目張膽做著虛假廣告，推廣各種假醫假藥，甚至給健康的人開展手術治療，這種有意的過度醫療不僅直接傷害患者健康，更損害著整個醫療行業的聲譽，加深醫患矛盾，是最惡劣的過度醫療。不過，隨著市場進一步規範，目前也出現了一批管理規範的私立醫院和診所，這些醫院採取了與歐美接軌的管理體系，引用了大量原本在公立三甲醫院工作的醫護人員，在對中國的醫改前景感到灰心喪氣後，更多高素質醫療工作者轉而投身私立醫院，有望提高私立醫院的整體聲譽。

過度醫療加劇了醫患矛盾，而醫患矛盾又進一步導致醫生們人人自危，採取包括過度醫療在內的各種手段自保，如此便形成了惡性循環。想要改善眼下這種兩敗俱傷的現狀，需要醫療體制改革，需要社會信任的重建，需要法制的完善，這些都不是一朝一夕可以實現的。  

 

裴洪崗（微信公眾號：drpeihg）是深圳兒童醫院小兒外科醫生。

 

 

https://cn.nytimes.com/health/20140320/tc20doctor/zh-hant/

 

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一個沒用的中國女兒的悔恨

錢佳楠

2018年8月24日

 

 

直到一周後，我才發現我母親中風了。

她是一個典型的中國母親，沒有告訴任何親戚她的病情。她不想給人添麻煩：她沒有告訴我的兩個表親，因為她認為他們要忙著照顧年幼的孩子。她沒有告訴我，是因為她不想我改變計劃——申請博士學位，繼續寫英文小說。我是在她的狀況惡化之後，才知道這件事的——她沒有及時去醫院，而且也沒有得到很好的治療，我被告知，還不到60歲的她，恐怕餘生都將不良於行。

我被這可怕的消息，以及無法承受的母愛嚇傻了。我跟表親通了話，他讓我不要回去。「哪怕你馬上坐飛機回來也沒用的，」他說。

於是，我試著從遠處幫忙，但很快就發現我做不了什麼。我想給她在上海最好的公立醫院之一——華山醫院掛上一個專家號，但發現到八月底的號都掛完了。但也不是完全沒有辦法，前提是你得認識內部人士，有夠硬的關係——在中國，什麼都靠關係。

 

我本應該是有一些關係的。我畢業於復旦大學，那是上海最著名的大學；我的許多校友可能現在就在那家醫院步步高升。當時要是聽長輩的話，在學校多結交一些人，現在就會有一長串可以打電話求助的「有用朋友」。我沒有。在大學，我沒交到什麼朋友，那些基於共同的價值觀和興趣的真正意義上的朋友。唯一一個我能想到的，就是我同宿舍的Y.C.，但我跟我媽一樣，不願意麻煩她。她懷孕了。而且，我也不想她跟我一起去面對那個真相時刻——我有結交到可以幫忙的「有用朋友」嗎？

我有第二次建立關係的機會，但也錯過了。畢業後，我在當地的重點高中教了五年多的語文。只有出生在特權家庭的人才能進入那所學校，這是一個公開的祕密。我的一些同事甚至做了Excel電子表格，上面列出了所有家長的職稱和聯繫資訊，以備萬一有用處。前任校長喜歡吹噓他通過這些家長得到的關係。「我父親要做心臟手術，」他在一次教師會議上說，「我讓秘書找個在華山醫院院長辦公室工作的家長。很快就找到一個。」但在上海教書期間，我想利用業餘時間寫小說，所以拒絕承擔那些需要經常在課外同父母打交道的工作。此外，我覺得「利用」學生的想法有點令人反感。現在我後悔了。

一個正在追求我的男人也試圖幫忙。他詢問了我母親的情況，讓我和他的中學同學聯繫，後者現在是一位傑出的血管外科醫生。「我也問問讀MBA時的同學，」他說。「他開發了一個在線預約醫生的應用程式。」兩天後，他的外科醫生同學沒有回應，我的朋友沉默了，對他的無用感到慚愧。

當然，如果沒有關係，一切都會變成金錢問題。最好的辦法之一就是給母親找一個優秀的康復護士，因為我不在她身邊，而且我父親不太做家務。在上海找一個好護士並不難，但是要花很多錢，母親會毫不猶豫地拒絕這樣的建議。作為一名研究生，我賺不了多少錢。更糟糕的是，作為一名作家，我可能永遠都賺不了錢。而我的父親，自從中央政府在1990年代關閉國有企業，在全國範圍內製造了成千上百萬下崗工人後，他當上了看門人，只有最低工資，這對他們沒有多大幫助。

在母親生病之前，我對中國人過度的實用主義嗤之以鼻，他們希望自己所有的努力都朝著實用的方向發展。大學學位、工作、友誼、婚姻——所有這些都應該做實際的選擇。「聰明一點，找個能幹的人。愛情不能養活你，」我身邊的人喜歡這麼說。回想高中時代，我是個好學生，所有親戚都勸我在大學裡主修理科或是金融。但我頑固地堅持我最喜歡的科目：文學。現在我理解了他們。他們非常清楚，在生活中，一切都很容易崩潰，而這些學位承諾著穩定、高薪的工作，或許還是通往自由的門票。

我知道我不應該把這一切當成針對我個人的。畢竟，應該受到指責的是中國的制度。要想獲得良好的醫療，為什麼我們的選擇這麼少，為什麼教育資源這樣有限，為什麼職業道路如此狹窄？我們為什麼需要成為富人，或者擁有關係，才能享受基本的公共服務？我們應該共同努力解決這些社會和政治問題，而不是拚命追逐關係或金錢。

但這需要太長時間，太多事情無法等待，所以我們反其道而行之。例如，最新的疫苗醜聞促使焦慮的父母思考，應該怎樣讓孩子在香港或外國接種，而不是如何向中央政府施加壓力。每次社會悲劇發生後，在社群媒體上，受害者都會遭到鄙視，而不是同情：「你是失敗者才會遇到這種事；因為你沒有關係；因為你沒有賺到足夠的錢。」隨著時間的推移，這種想法變得根深蒂固：如果我足夠有錢，我的孩子就可以得到進口奶粉，而不是有問題的中國配方奶粉；如果我足夠有錢，我的孩子就不會進虐待兒童的幼稚園，被迫脫光衣服、被針刺；如果我足夠有錢，我的孩子就可以成為美國公民，接種安全的疫苗。我們對本不應該感到內疚的事情懷有內疚之心。

母親也責備自己——「女兒生活的關鍵時刻，為什麼我偏偏在這個時候生病，」最近和她影片通話時，我告訴她，我想給她買個輪椅。「我不需要，」她說。「我能一瘸一拐慢慢走，」我堅持讓父親坐計程車幫母親跑腿，但他又一次在悶熱的夏日騎著電動單車穿過城市。

「別擔心我，」母親對著手機鏡頭笑著說。「追求你在美國的夢想。」我知道眼淚是沒用的。承諾也毫無用處。甚至我的決定也沒有用處。無論我選擇回家照顧她，還是留在美國繼續追求夢想，不管選了哪一種，遲早都會後悔。我總會責備自己沒有足夠的勇氣走另一條道路。

 

 

https://cn.nytimes.com/opinion/20180824/the-bitter-regrets-of-a-useless-chinese-daughter/zh-hant/

 

 

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大陸醫療體制改革的困境與方向

 

The Dilemma and Road of China’s Health System Reform

許志嘉（Hsu, Chih-Chia）

銘傳大學新聞學系副教授

 

 

 

壹、前  言

大陸國務院總理溫家寶今（ 2 0 0 6 ） 年3 月在十屆全國人大四次會議記者會中表示， 他覺得最痛心的問題是， 「還沒能夠把人民最關心的醫療、上學、住房、安全等各方面問題解決得更好。」溫家寶的說法， 點出了大陸改革開放以來， 經濟快速發展的同時， 也出現各種問題。其中， 被溫家寶列在首位的醫療問題也是當前大陸人民感受到最重大的問題之一， 「看病難、看病貴」的問題， 儼然成為大陸社會一個亟待解決的困境。隨後， 大陸於9 月1 7 日宣佈， 由1 1 個部委組成的醫療體制改革協調小組開始運作。

事實上， 大陸國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風早在2 0 0 5 年7 月就曾指出， 大陸醫療衛生體制改革基本上是不成功的。大陸官員如此坦率承認政策不成功並不多見， 顯然醫療衛生體制已成為大陸當局一項重大挑戰， 也標誌著大陸醫療改革面臨重大的新變革。

作為社會主義國家， 社會公平應該是一個最基本的目標， 但「看病難， 看病貴」卻成為大陸當前醫療現象的概括描述， 究竟大陸醫療體制出了什麼問題， 大陸應該如何解決這個棘手的問題， 下一步醫改應該如何走， 都是需要進一步深入瞭解的課題。

 

貳、大陸醫療體制改革歷程

1949 年中共建政， 標榜社會主義的中國共產黨要建構的是一個共產主義的公平社會， 大陸政府以發展公共醫療衛生事業為主要政策， 廣泛建立基層衛生組織， 用

時    評

低成本的醫療技術， 提供大多數人享有最基本的醫療保健服務， 此種發展策略還被稱為投入最少但獲得最大健康收益的「中國模式」， 醫療體制基本上是政府與社會支出為主。

在農村方面， 透過農村公社的三級系統來實現基本醫療服務， 管理和籌資都由地方政府來負責， 第一層級是診所裡的赤腳醫生， 提供預防性和基本的醫療服務； 較嚴重的病人則轉到第二層級， 也就是公社醫療所， 醫事人員是級別比較低的醫生； 病情嚴重的病人則被送到第三層級， 是醫生級別較高的縣醫院， 這個農村醫療體系就是「合作醫療體系」， 資金來源是公社的福利基金。在城鎮人口方面， 也是以單位為中心， 各級國有企業和其他政府部門的醫療中心和醫院提供在這些單位工作的人和家屬各種醫療服務。

這樣的模式基本上維持到1 9 7 8 年底中共十一屆三中全會推動改革開放政策為止， 此模式雖提供了廣泛的醫療服務， 也有效提高中國大陸的人均壽命， 但也出現了種種問題。最主要的是， 只能提供很基本的醫療服務， 漸漸無法滿足老百姓的需求， 提供的醫療有限， 造成醫院人滿為患， 進醫院要靠關係， 而醫院管理混亂， 效率也低， 同時， 出現工作級別不同而有差別待遇的醫療服務。於是， 隨著改革開放政策的到來， 醫療體系也成為改革的對象。

1979 年， 大陸衛生部副部長錢信忠便提出要以經濟手段管理經濟事業， 此時大陸衛生部門已提出將醫療衛生納入經濟改革的思維， 也提出相關的辦法， 但真正推動醫療改革則是1985 年。

1985 年大陸國務院批轉了衛生部起草的「關於衛生工作改革若干政策問題的報告」， 提出「必須進行改革， 放寬政策， 簡政放權， 多方集資， 開闊發展衛生事業的路子。」改革的基本做法則是「只給政策不給錢」。此時的醫療改革是隨著國企改革的方向進行， 政府不再大筆支出醫療經費， 轉由社會與人民負擔更多的醫療費用。

1 9 9 2 年大陸提出社會主義市場經濟，國家政策進一步走向市場化，醫療體制也朝此方向深化改革，衛生部依「建設靠國家，吃飯靠自己」的精神，要求醫院要「以工助醫、以副補主」，各種能夠增加醫院收入的新醫療服務開始出現 醫院正式向市場化進軍，醫療事業的公益性質進一步降低，創收成為醫院的重要工作。

1998 年鼓勵兼併、破產的國企改革政策進入醫療衛生體系，2000 年，與大陸推動的產權改革相配合， 2 0 0 0 年2 月國務院公佈的「關於城鎮醫療衛生體制改革的指導意見」確定實行醫藥分業等原則，鼓勵各醫療機構合作、合併，醫療服務價格放開，依法自主經營，種種內容被解讀為完全市場化的醫改。醫療體系進一步深化市場改革，有些地方政府因為還負擔醫院的財政支出， 乾脆大舉賣掉公立醫院。

改革開放以後的大陸醫療體制改革， 基本上是與經濟改革、國企改革相配合，將醫療體系當作一般的企業看待， 政府簡政放權，讓醫療體系市場化， 忽略了醫療體系的公益性質，大陸醫療體制出現嚴重問題， 也使得國務院提出醫療體制改革基本不成功的醫改報告。

 

參、大陸醫療體制面臨的困境

總體來看，改革開放以來的大陸醫療體制改革是走向商業化、市場化的改革，改革的目的是要透過醫療體制的市場化，解決過去醫療品質過低、醫療機構不足、政府負擔過重等問題。改革的結果，大陸醫療品質是有所提升了，但主要是集中在大城市的大醫院，醫療費用大漲，多數人根本無法使用高品質的醫療服務； 醫療機構是增加了，1980 年大陸只有18 萬家醫療機構，2005 年已有29 萬8 , 997 家， 但醫療費用太高，多數人根本負擔不起就醫費用； 政府負擔確實是減輕了，政府醫療支出從1980 年占總醫療支出的36 . 2 ％，大幅降低至2004 年的17 . 1 ％，減少負擔比重超過一半， 但人民的負擔卻變沈重了，個人醫療支出從1980 年占總醫療支出的21 . 2 ％，大幅增加到2004 年的53 . 6 ％， 增加了一倍半的醫療負擔。

「看病難， 看病貴」是當前大陸醫療體制面臨的困境的概括表現， 事實上， 當前大陸醫療體制面臨的困境顯現在下列幾項問題：

一、醫療資源分配的高度不合理

大陸人口占全世界2 2 ％，但醫療資源僅占全球的2 ％，僅有的醫療資源中，8 0％ 集中在城市， 城市資源又有80 ％ 集中在大醫院， 占人口70 ％ 的農村居民只擁有20％ 的醫療資源。世界衛生組織評估， 中國大陸是世界醫療資源分配最不平均的國家之一， 在191 個受評國家中排188 位， 居全球倒數第四。

二、政府衛生投入嚴重不足， 且投入方向錯誤

大陸政府衛生支出占財政支出比重，從1990 年代初的6 ％，下降至2004 年的4 . 5％ ，衛生總費用中， 政府投入只有1 7 . 1 ％ ， 企業和社會負擔2 9 . 3 ％ ， 居民個人負擔支出占5 3 . 6 ％ 。大陸政府對醫療衛生的投資比例相當低， 無法大幅提高醫療衛生的品質。

大陸政府衛生支出已經嚴重不足， 且醫療資源全投到大城市、大醫院， 而不是公共設施和農村地區， 有限的投資投入高醫療科技， 醫療品質是有提升， 但只能服務少數人， 多數民眾根本無法享受政府醫療衛生投資的成果。

 

時    評

三、醫療保險覆蓋率偏低

醫療保險是提供民眾醫療保障的重要管道， 但是， 大陸民眾擁有醫療保險的人口比例偏低，大陸衛生服務調查結果顯示，全大陸有7 0 . 8 ％ 的人沒有醫療保障， 要靠自費看病， 依地區結構來看， 城鎮人口有4 4 . 8 ％ ， 農村人口則高達7 9 . 1 ％ 沒有醫療保險， 農業人口醫療保險覆蓋率嚴重偏低。

即使大陸當局2 0 0 3 年開始試點推動提供基本醫療保障的新型農村合作醫療制度， 截至2005 年底， 試點推動的覆蓋農業人口2 . 36 億人， 參加合作醫療制度的農業人口比例為75 . 6 ％， 亦即約1 . 78 億人， 僅占農業人口的20 . 2 ％。

四、醫療費用偏高

大陸醫療費用連年上漲， 醫療費用過高， 使得許多人應就醫但未就醫， 大陸國家衛生服務調查顯示， 農村地區3 7 ％ 應就診病人沒有就診， 6 5 ％ 應住院病人沒有住院， 許多民眾還戲稱， 「小病買藥， 中病拖延， 大病等死」， 道盡無錢看病的困境。

事實上， 大陸醫療費用確實偏高， 依據衛生部的統計， 2005 年大陸門診病人人均醫療費用為1 2 6 . 9 元人民幣， 住院病人人均醫療費用4 , 6 6 1 . 5 元人民幣。而同年， 大陸農村居民年均純收入僅3 , 255 元人民幣， 每月平均收入約271 元人民幣， 看一次門診的費用是一個人半個月的收入， 難怪農民不敢看病， 住院費用更超過一年的總收入， 絕大多數的農民根本難以負擔住院費用。大陸衛生部副部長朱慶生便透露， 大陸有40 ～ 60 ％， 甚至更高比例的農民因病致貧、因病返貧， 高額的醫療費用讓一般民眾根本就生不起病。

五、醫院管理失當， 藥價過高， 醫療品質有落差

現行醫療體制要求醫院要創收， 但醫院又要維持部分公益性質， 醫療服務收費不能太高， 醫院只好從已經市場化的藥品著手， 利用高價藥品、醫療器材來提高醫院的收入。於是， 低價而有效的藥品因為經濟效益太低， 醫生不願使用， 低價藥品便從市場淘汰， 原因不是藥效不好， 而是太便宜， 醫院無利潤， 使得大陸藥品市場充斥高價藥， 藥價節節高升， 醫療品質卻不一定提升， 民眾花了高額醫療費用， 得到醫療品質和療效卻不一定提升。

 

肆、結論： 大陸醫療體制改革應走的方向

總體來看， 改革開放以後的大陸醫療體制改革基本上是走向市場化， 但問題不是市場化方向不對， 而是該市場化的部分沒有市場化， 該由政府監管的部分政府沒能有效監管， 於是， 大陸醫療體制出現嚴重的雙重失靈現象， 一是政府失職， 一是市場失靈。政府該做好資源的分配、醫療保障廣泛覆蓋、監管醫療體系的健全運作， 避免人為的操作， 讓市場的歸市場， 該競爭的引進競爭。

在當前的大陸醫療體制下， 作為醫療服務主體的醫院， 雖然已允許民營醫院的運作， 但基本上民營醫院是沒有競爭力的， 醫院的運營體系仍然是由公立醫院掌控， 但公立醫院卻又沒有效率、服務品質不高， 這個部分應該要透過適當的市場競爭機制， 有效提高醫院的服務品質、提高醫療科技的發展。

大陸未來醫改方向， 要走回原本政府主導的體制似不符現在的市場運作機制， 要全面走向市場化， 當前惡化的「看病難、看病貴」問題顯然又無法解決。對大陸當局而言， 恐怕得採取一種折衷的醫改方向。

首先，大陸政府必須加大對醫療衛生部門的投入金額， 改善偏差的醫療資源分配不均的問題， 強化公共醫療建設， 增加基層的醫療設施， 建構類似以往的三級醫療體制， 讓貧困的農村居民也能享有最基本的醫療服務。

其次，大陸政府應該建構一個覆蓋面更廣的全民健保醫療體系， 依人民的收入， 提供一個民眾能夠負擔， 同時， 又有基本醫療服務的醫療保險體系， 讓民眾能夠負擔得起基本的醫療費用。

第三， 大陸政府應該介入藥品市場， 讓廉價而有效的藥品能夠重返市場， 可以降低藥價， 又可以提升基層醫療品質。

第四， 醫院的經營應該要有效引進競爭機制， 讓大型公立醫院面臨服務品質的競爭， 可以改善大陸醫療服務品質， 大型醫院可以透過整併等方式建構有效的醫療服務體系， 提升醫療服務的效率。

大陸當前的醫療體制確實出現了問題， 最根本的體現是看病難、看病貴， 不論大陸當局要如何改革， 最根本的改革思維是要提供一個公平而基本的醫療服務體制， 照顧到大多數弱勢的農民與低收入族群的健康， 讓他們能夠享有作為中國人最根本的就醫權。

 

 

 

https://www.mjib.gov.tw/FileUploads/eBooks/6397661864614adfb7f3057e55dedb64/Section_file/25dd6d345b73446395c9230427b0565e.pdf

 

 

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醫改二十年，中國人為什麼還是“病不起”？

 

韭菜餃

全國保險經紀人|自由日語翻譯|對物質和精神世界永遠保持好奇

 

 

我的少年時代在老家度過，記憶中從來沒有跟醫院打過交道，有啥頭疼腦熱，只要去中醫診所或者家門口的藥店開幾副中藥就搞定了。既不難，也不貴。後來到廣州、深圳工作，見識了大醫院的門庭若市，看一次病至少要排隊半天，而跟醫生的交流只有短短幾分鐘。

於是我更願意去附近的小醫院或小診所，可以節省大量時間成本，也不用看著黑壓壓的人頭心煩。但這些小醫院小診所的門可羅雀，也讓我心裡不禁犯嘀咕：這兒的醫生水準能讓人放心不？

這些年來，一方面“看病難、看病貴”的問題愈演愈烈，另一方面大醫院和小醫院的兩極分化也越來越嚴重。難道是因為中國人越來越有錢了，個個都擠破了頭爭搶優質醫療和教育資源嗎？

然而從遍佈朋友圈的大病眾籌求助資訊，可以知道高漲的醫療費用對許多家庭來說仍是不可承受之重。以藥養醫、大處方、大檢查、醫生拿回扣收紅包等現象，又導致醫患關係越來越緊張，醫鬧、傷醫、殺醫事件頻發，醫護人員簡直已經成了高危職業。

中國的醫療問題是怎麼演變成今天這個局面的？我決定好好研究一番。

按照天則經濟研究所2018年發佈的《中國醫療制度的理論分析、效果評價與改革方案（第二版）》（以下稱為“天則方案”），中國醫療體制的發展可以分為三個階段：

1 計劃經濟時期（1949年以後到1980年代初）

政府直接設置醫院並控制醫療資源配置，對醫療服務實行低價管制，建立了城鄉分割的二元醫療保障體制。國家公職人員實行公費醫療制度，城鎮企業職工實行勞保醫療制度，農村則實行以集體經濟為依託的合作醫療制度。

公費醫療和勞保醫療僅覆蓋城鎮人口的20%左右，但由於完全由政府和企業兜底，個人無需負擔，造成了極大的浪費。農村合作醫療因公社經濟資源有限，農民長期缺醫少藥。醫療服務的低價政策，又導致醫院大量賠本，越辦越窮。

2 經濟轉型期的市場化改革和醫療管制的放鬆階段（1980~1997）

政府開始放鬆對醫療機構的經營管制，同時減少了財政投入。醫院為了實現創收，把職工收入與病人收費進行掛鉤，開始出現收回扣和大處方現象。

逐步放鬆醫療行業的准入管制，允許個體、民營、外資等多種資本進入，私人診所大量開辦。

公費醫療和勞保醫療沒有大的變化，但農村合作醫療隨著集體經濟的瓦解而逐漸衰落，大部分農民失去了醫療保障。

3 醫療體制改革的全面推進階段（1998~現在）

1998 年開始推行醫療保險制度改革、醫療機構改革、藥品定價和流通體制改革，確立了目前醫療體系的基本架構。

陸續建立了城鎮職工基本醫療保險制度（1998年）、新型農村合作醫療制度（2003年）和城鎮居民基本醫療保險制度（2007年）。

將醫療機構劃分為營利性機構和非營利性機構，並推動公立醫院進行產權改革，民營醫院獲得了大規模發展。

對基本藥品實行政府定價或政府指導價，其他藥品實行市場調節價，採取藥品集中招標採購機制。

2005年，國務院與WHO聯合發佈報告認為“中國醫改基本不成功”，並明確地將問題的根源歸結為改革開放以來醫療衛生領域"商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的規律"。一石激起千層浪，在全社會範圍內激起了醫療改革的大討論，知識界更是分裂為“政府派”和“市場派”兩大陣營。

2009年，新一輪醫改拉開序幕，確定了政府主導、弱化市場的改革路線。

財政投入呈爆發式增長，既補供方，又補需方。政府為推動分級診療，對基層醫療機構（縣一級醫院、鄉鎮衛生院等）投入大量資金，希望引導患者到基層機構就醫。同時大力推動“全民醫保”建設，2014年基本醫保覆蓋率達到95%。

新醫改也鼓勵非公立醫院發展，到2015 年年末，民營醫院在數量上已超過公立醫院，但無論從醫療資源還是醫療服務方面來看，公立醫院都依然占絕對優勢地位。2016年的魏則西事件，又讓民營醫院飽受質疑。

 

從70年來醫療體制的變遷，可以看到政府在醫療改革上確實是花了大力氣，也砸了不少錢，但是人們“看病難、看病貴”的問題，反而越來越突出。從政府到市場，又從市場到政府，路線相反的兩輪醫改都沒有達成既定目標，究竟問題出在哪兒呢？

我想從兩個方面來總結一下這幾天研究和思考的結果。慚愧的是，這裡面基本沒有個人的創見，主要觀點來自天則方案、日本環太平洋戰略研究中心的《中國醫療差距和醫療制度改革》、熊先軍及朱恒鵬對“分級診療”的評論等等。

①“全民醫保”背後的待遇不平等以及可持續性問題

新醫改雖說實現了“全民醫保”，但不同群體享受的醫保待遇卻相差很大。公務員和事業單位醫保自付率最低，城鎮職工次之，然後是新農合，城鎮居民最高。

不同群體在醫療費用上得到的財政補貼，公務員最多，事業單位次之，新農合農民和城鎮居民很少，城鎮職工為零。

 

以身份或戶籍來決定一個人享受哪種醫保待遇，而不是自願選擇，這本就是一種人為造成的不平等，不但如此，政府還對最高收入群體提供最多的財政補貼，無疑讓不平等程度雪上加霜。而享受較高醫保待遇的群體自然會產生過度的醫療需求，推高了醫療服務的價格，增加了低收入群體的壓力，不平等進一步擴大，惡性循環。許多三甲醫院更為高級官員準備了豪華的“幹部病房”，造成醫療資源的巨大浪費。

2018年5月，國家醫療保障局掛牌成立，統一管理原來分屬不同部門的“三大醫保”——城鎮職工醫保（人社部）、城鎮居民醫保（人社部）、新農合（衛計委），以及醫療救助（民政部）、藥品和醫療服務價格管理（發改委）。

 

今年5月，醫保局宣佈新農合與城鎮居民醫保將於年底前實現全國統一，合併為城鄉居民醫保，在提高醫保待遇的公平性的路上邁出了一步。但要實現全民公平的醫保待遇，恐怕來日方長。

天則方案認為：

醫療保險會扭曲市場價格，因為過低的自付率會降低患者對醫療服務價格的敏感度，醫患之間的資訊不對稱又使得醫生容易向患者推薦高價藥品、或進行過度醫療，導致醫療費用的不斷上漲。保險帶來的成本超過了好處，反而得不償失。

因此，應該取消強制性的醫保，讓人們自由選擇商業保險；取消門診保險，改為個人帳戶支付；取消起付線，住院保險的個人自付率提高到70%；建立大病保障基金，對發生災難性醫療支出（當年醫療費用自付部分超過當年收入40%）的人予以補助。

這個改革方案的步子邁得……有點大。全民醫保政策確實給政府、企業都帶來了沉重的負擔，老齡化社會的到來更是雪上加霜，在咱們的體制下還容易滋生腐敗和權力尋租，長遠來看恐怕難以持續。但在“看病難、看病貴”怨聲載道的現實面前，政府若是降低醫保待遇甚至取消醫保，老百姓肯定不幹。

全民醫保要實現可持續發展，就必須找到合理有效的控費方式。

按醫療服務專案收付費，一直是中國醫院收費和醫保支付的主要方式。政府從2011年開始推動醫保支付方式的改革，目前大部分地區實行按醫療服務專案付費和總額預付制相結合的方式。

總額預付制

社保部門每年按照一定規則向醫院分配醫保報銷的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫院支付。在實際執行中，醫院往往以少收病人、減少醫療服務等應對措施，來降低醫保額度不足所帶來的經濟損失，最終使參保者利益受損。

由於總額預付制過於簡單粗暴，效果不佳，政府又鼓勵地方探索其他控費方式，2018年開始在深圳試點“按疾病診斷相關分組付費”，即DRG付費方式。

按疾病診斷相關分組（DRG ）付費

將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的複雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價打包支付的一種付費方式，是目前國際上使用最為廣泛、也是公認最有效的控制醫療費用的方法。

全民醫保事實上的不平等待遇，加上越來越嚴格的費用控制，對大多數家庭來說，只依賴醫保來解決醫療費用的想法是越來越不現實了，應當考慮通過投保適當的商業保險來轉移大額醫療費用風險。

我之所以選擇做保險經紀人，很大一部分原因是我認為醫療是所有人都繞不開的一個問題，而醫療費用的解決是離不開保險的。

因為醫療充滿了不確定性，而保險的作用之一就是消除不確定性。一個人會不會生病，什麼時候生病，生什麼病，有多嚴重，該怎麼治療，要花多少錢，這些都是不確定的。而保險可以通過確定的保費支出，保證解決在約定期間、約定範圍內的醫療費用。

② 政府的過度管制導致醫療資源分佈不均、醫療服務和藥品價格扭曲等一系列問題

新醫改為了推動分級診療，砸錢補貼基層醫療機構，設置醫保報銷比例的級差，可是老百姓並不買帳，還是堅定不移的湧向大醫院。為啥？

只有放開對醫生的行政管制，允許醫生多點執業、自由流動，才能真正解決醫療資源配置不均衡的問題。

公立醫院的醫療服務價格受到政府的高度控制，診療費和手術費等體現醫生技術價值的服務專案的價格長期被嚴重低估，醫務人員的收入偏低，付出得不到應有的回報，於是滋生了以藥養醫、以設備養醫、收回扣拿紅包等現象，激化了醫患矛盾。

為了打擊以藥養醫，抑制藥品價格上漲，新醫改確定了以省為單位的基本藥物集中採購制度和藥品零差價制度，但上有政策下有對策，醫藥企業會在投標價格中預留給醫院的回扣，利潤太低的藥品即使中標了也很快就會被放棄生產，患者能買到的仍然是價格虛高的藥品。

如果政府對醫院能少管一點，讓市場決定醫療服務價格，醫生能獲得與付出相應的體面收入，以藥養醫便沒有了存在的基礎，也就不需要實行基本藥品的價格管制了。

 

這幾天的研究下來，我最終抵達的結論是：要真正解決“看病難、看病貴”的問題，政府必須告別計劃經濟思維，讓市場競爭機制充分發揮作用，政府只需履行監管職責，讓醫院、醫生、醫藥在良性競爭中實現優勝劣汰。

然而，就跟上一篇文章討論的教育問題一樣，深入體制的改革談何容易，實在是讓人樂觀不起來。

身為普通老百姓，也只能管住嘴，邁開腿，少上醫院，多上保險了。

參考資料

天則經濟研究所：中國醫療制度的理論分析、效果評價與改革方案（第二版） http://www.unirule.cloud/xiazai/2018/2018041302.pdf

環太平洋戦略研究センター：中國の醫療格差と醫療制度改革 －経済成長の持続性を問う－ https://www.jri.co.jp/file/report/rim/pdf/2733.pdf

飯統戴老闆：中國醫改十五年https://www.huxiu.com/article/274244.html

“來自東方的教訓”：新英格蘭雜誌評說中國醫療60年 https://www.huxiu.com/article/112627/1.html

聶輝華：關於醫療領域市場失靈問題的幾個評論 http://www.niehuihua.com/a/zuopin/285.html

鄭秉文談醫改之四：“醫療市場失靈說”明顯錯誤 http://m.opinion.caixin.com/zknews/2016-08-23/100980715.html

中國人看病為何難？https://cn.nytimes.com/health/20120912/cc12doctors/

誰在誘導中國人“過度醫療” http://news.163.com/special/reviews/excessivemedical.html

錢靜遠：為醫消得人憔悴：奧巴馬醫療改革方案的成敗與反思 http://www.aisixiang.com/data/100860.html

李玲：醫療體制的現狀、問題以及對策 http://www.aisixiang.com/data/9909.html

潘祥輝：同病同源：醫改、教改與傳媒改革的比較制度分析 http://www.aisixiang.com/data/53302.html

中國醫療現狀獨家調查：灰色“走穴”成常態 http://news.ifeng.com/a/20160425/48580480_0.shtml

日本的醫療制度，憑什麼被世界衛生組織評為全球第一？ http://www.sohu.com/a/235025749_100075775

王紹光：中國智庫如何影響新醫改 https://www.guancha.cn/WangShaoGuang/2011_10_10_59177.shtml

籠罩在醜聞中的醫療帝國：莆田系醫院發跡史 https://cn.nytimes.com/china/20181116/china-private-hospitals-putian/

民營醫院發展現狀報告：婦產醫院最多，三級醫院占比僅為2% https://36kr.com/p/5110041

國外分級診療模式及我國如何構建？ https://www.iyiou.com/p/99124.html

熊先軍：現行醫療管理制度不改革 分級診療不會成功 http://news.djkpai.com/news/94967.shtml

朱恒鵬：為何中國沒有形成分級診療格局 http://ie.cass.cn/academics/recent_papers/201711/t20171129_3758816.html

錢煒：醫保“控費”與“穿底”，弈局中誰都不是藥神 https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_2240775

國務院宣佈試點按疾病診斷相關分組付費，DRG支付和控費市場要火？ https://36kr.com/p/5081652

《深圳市社會醫療保險按疾病診斷相關分組付費辦法（試行）》政策解讀 http://www.sz.gov.cn/cn/xxgk/zfxxgj/zcjd/201811/t20181116_14525606.htm

 

 

發佈於 2019-06-05 17:15

 

https://zhuanlan.zhihu.com/p/68159115

 

 

 

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中國的醫療水平與他國相較如何？

 

 

 

中國醫療覆蓋情況概覽

中國在全民醫療方面已取得長足進展。世紀之交時，每五個中國人中僅一人享有某種形式的醫療保險。短短十幾年後，中國的醫保覆蓋率高達95 %，使12.5億人都病有所醫。儘管中國尚未真正實現全民醫保，但中國的無醫保人口比例已低於美國的9%。

從上世紀六十年代「赤腳醫生」開始， 中國整體醫療體系經歷了幾次轉型,。這些赤腳醫生大多是接受了短期高強度醫療培訓的農民，他們走訪中國各農村地區，為絕大多數的人提供基本免費的基礎醫療服務。赤腳醫生提供的醫療服務促使了中國人均壽命大幅上升、嬰兒死亡率急速下降。

在七十年代末、八十年代初的經濟改革浪潮中，赤腳醫生制度被淘汰，取而代之的是市場化的醫療體系。新體系受資金制約，最終導致醫療覆蓋率下滑，百姓怨聲載道。2003年爆發的嚴重急性呼吸道症候群（SARS）進一步暴露了該制度的弊端，從而促使中國政府開啟了亟需的醫療改革。

2006年是醫改真正啟動的元年。時任國家主席胡錦濤宣布了「人人享有基本醫療衛生服務」的願景。隨著《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》被提出，改革在全國各地推進。三年後，中國的醫保覆蓋率顯著提升。雖然這一系列的改革極大的改善中國的醫療品質，但是尚有結構性的問題繼續困擾著中國醫療的發展。

目前，有三種公共醫療保險可供中國民眾選擇。其中城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險針對城鎮居民，而第三種方案，即新型農村合作醫療針對農村居民。

 

中國醫療體系的可負擔性

中國現行公共醫療保險僅負擔部分醫療費用，由此產生的自付費用常常使民眾不堪重負。高額自付費用會給家庭帶來經濟重擔，導致其因病致窮，健康水準下滑。

在中國，約29%的醫療費用由個人自付。其餘部分由政府財政（30%）和公共及私人保險（41%）承擔。本世紀初，中國的醫療自付比例高達60%，雖然自那以來情況有所改善，但目前中國的自付比例仍高於較富裕的鄰國。日本2015年醫療自付比例僅為12.9%。歐洲發達國家自付比例也總體相對較低，德法兩國的比例分別為12.7%和9.8%。

究其根本，導致中國自付額偏高的一個主要原因就是中國醫院的營利模式。一直以來，公立醫院按服務項目和藥品數量向病人收費。2017年之前，醫院可對其賣出的藥品加價15%來補充院方收入。這樣的收費體系意味著患者常常要為一些不必要的服務和藥品買單。截至2015年，藥品費佔中國醫療服務總支出的40%，遠高於經濟合作暨發展組織國20%的平均值。

中國公民自掏腰包看病的費用有時天差地別。2014年，一份針對蘇州城鄉地區的調查顯示，農村醫保的醫藥費報銷比例僅為57%，遠低於城鎮醫保約70%的水平。

這一結構性經濟壁壘導致城鄉差距進一步拉大，健康水準愈加分化。2010年北京市居民平均壽命為80 歲，整整比新疆和西藏的居民高出了8年和12年，由此可見一斑。

昂貴的醫療費用一直是中國貧富差距愈演愈烈的一大元兇。2005年到2015年間，中國由家庭醫療支出而導致的貧困差距的比例遠高於泰國和南非。為了償付醫藥費，部分人還借起了醫療貸。相較之下，醫療體系一流的國家和地區，比如台灣，通常會為窮困人口提供慷慨的支持。在台灣，低收入患者不用支付掛號費和共同承擔額，遭遇重大疾病的患者也可享受此待遇。

較富裕的中國民眾日益青睞私人保險，其報銷範圍更廣，掛號費也低於公共保險。中國的私人保險市場因此蒸蒸日上。2014年到2015年短短一年間，其市場規模就由2200億美元飆升至3490億美元。預計到2020年，中國的私人保險市場規模將飛升至7300億美元。

中國政府正試圖管控醫療服務的自付費用。為實現「健康中國2030」的願景，中國政府已制定方案，力爭到2030年，將自付費用佔比從2016年的30%降至25%。中國政府也主動出擊，和國際藥廠就某些藥品的價格進行直接談判。國務院也於2017年明令禁止公立醫院加價出售藥品，同時還宣布公立醫院到2020年將轉型成非營利機構。

然而，考慮到一些地方政府光是為現行醫保方案買單就已捉襟見肘，試圖降低自付費的努力可能會遭遇阻力。2016年，全國225個統籌地區（大部分位於欠發達地區）中有108個出現公共醫保入不敷出的情況。醫療成本高是其背後主原因。2000年到2015年間，中國人均醫療支出從130美元漲到762美元，是原先的六倍之多，而同時期美國和丹麥的醫療成本僅增加了一倍。

為了更好地管理公共開支，中國政府正考慮引入一個新體系，其中規定政府醫保針對每個病種僅為醫院報銷一筆固定費用。這一名為「按疾病診斷相關分組收付費」的機制可以減少「畫蛇添足」的服務，並給費用封頂。雖然這一付費機制在美國、日本等地頗為常見，但其效果在中國還尚未顯現。截至2017年，該機制已在北京和幾座南方城市的一些醫院進行試點。

 

中國醫療服務的普及情況

除了醫保覆蓋，充足的醫療設施和醫護人員一樣不可或缺，都是確保人民健康水準不斷提升的關鍵因素。為此，中國政府成功藉助經濟增長提高了醫療普及率。

醫院是中國公民獲取醫療服務的主要管道，中國醫院的醫療資源也已隨醫療普及不斷擴張。1970年到2015年間，醫療機構床位數翻了不止一倍，從每千人1.5張上升至每千人3.8張。儘管這一數字高於美國（2.8張）和加拿大（2.5張），但相較經合組織國家平均每千人4.7個床位的水平仍相去甚遠。縱觀全球，日本與韓國則遙遙領先，每千人床位數分別達到了13.1張和12張。

中國還針對某些醫療保健細分領域投入了大量資源，比如產前和產後護理。中國享受產前護理的孕婦比例在1992年為69.7%，到2015年已升至96.2%，遠高於84.6%的全球平均水準。幾乎所有的中國新生兒都由熟練醫護人員接生，而2014年全球熟練醫護人員接生比例僅為80%。有孕在身的中國準媽媽更有長達98天的產假，已與日本和德國持平。

除了產婦護理，中國還加速了中醫的發展。中醫院數量已從1978年的447所增加至2017年的3695所。以目前形勢看來，中醫更將成為中國醫療體系更加不可或缺的一部分。2016年的一份白皮書稱讚中醫為「經濟社會發展的重要內容」。

醫療設施不斷進步，醫療隊伍亦並駕齊驅，醫生數量從1980年的每千人1.18名增至2015年的每千人1.81名，尚不及美國（2.6）和德國（4.2），但與台灣持平（1.8）。

儘管如此，因為全科醫生（GP）和駐院專科醫生收入差距懸殊，患者又更傾向於後者，不少新晉醫生都選擇成為專科醫生。這使得中國的全科醫生供不應求。2015年，中國共計有18.9萬名全科醫生，僅佔中國醫生總數的6.2%。因此，2017年有6.5億中國人無法獲得全科醫生的服務。而有報導稱醫院人手不足，人滿為患。 駐院專科醫生工作量大，每天最多為200名病患看診。這不僅加劇了等待時間，而且還導致了黃牛票的行為。票販子所賣的票能比普通的掛號費高10至20倍。相比之下，美國家庭醫生學會2013年的一項調查顯示，美國醫生通常每天看不到超過20名患者。

北京正在努力增加全科醫生的數量。在2018年，每一萬人中只有1.5名全科醫生。政府正試圖在2020年將這一數字提高到每萬人2-3名全科醫生，2030年每萬人5名全科醫生。為了減少目前對醫院的依賴，中國也在尋求增加家庭醫生的數量，這些家庭醫生可以在醫院外給患者提供醫療保健服務。

中國醫療機構的資金部分來自地方政府，這使較富裕的城市中心和欠發達農村地區間醫療資源分配不均問題愈發嚴重。例如，2005年至2017年，農村診所數量僅增加了8%，而同期城鎮醫院數量上漲了66%。

醫療和健康環環相扣，醫療水準差距意味著健康水準亦有落差。農村地區許多主要疾病的死亡率高於城鎮。以心臟病為例，2017年該病在農村地區死亡率為154/10萬人，而在城市地區僅為142/10萬人。值得注意的是，不論是城市還是農村，中國的心臟病死亡率都低於美國的166/10萬人。

中國殘疾人口要獲取適當的醫護服務並非易事，各省殘疾人醫療保健服務水準更是大相徑庭。在經濟較為發達的沿海省份江蘇，六歲以下殘疾兒童的一切康復服務費用均可全額報銷，而地處內陸的貴州省就沒有這樣的明確規定。

精神疾病患者也面臨著同樣的困境。中國國家衛生和計劃生育委員會的數據顯示，2014年全國登記在冊的嚴重精神障礙患者有430萬名。同年，全國精神病院床位數僅為每十萬名患者17張。雖然相較2011年的14張有所進步，但床位數仍落後於美國（每十萬名患者23張）和韓國（每十萬名患者113張）。

未來中國醫療面臨的挑戰

隨著人民生活水準日益提升，平均壽命不斷延長，新的挑戰已經浮現。2017年，中國65歲及以上人口達到1.58億，佔總人口的11.4%。預計到2045年，這一比例將攀升至26%，與今天的日本相當。因此，慢性疾病和老年病發病率迅猛增長。

按照中國傳統，老年人護理通常由家庭成員負責，但隨著人口快速老齡化，加之出生率走低，家庭護理模式愈發難以為繼，而中國的公共護理服務長期以來發展緩慢。截至2017年，中國養老服務機構每千名老年人的床位數僅有31張。同年，澳大利亞的每千名老年人床位數為51張,而英國每千名老年人有46張床位。此外，由於接受專業培訓的從業人員少之又少，中國的養老服務機構往往難以為老人提供盡善盡美的服務。

與年邁相伴生的疾病發病率亦是節節攀升。2017年，阿茲海默症， 俗稱老年痴呆症，是中國人過早死亡的第八大原因，而在2007年，該疾病在這份榜單上位列第15名。中國每年新確診阿茲海默症將近一百萬例，是美國的兩倍，但中國現有的阿茲海默症專用護理床位不到幾百張。據預測，到2050年，世界上半數阿茲海默症患者（4500萬人）將居住於中國，阿茲海默症將成為未來數十年中國醫療體系所面臨的最大挑戰之一。

中國還不得不努力應對日益艱鉅的慢性疾病問題，比如心臟病、癌症、呼吸系統疾病、糖尿病等。2016年，在全球4.22億成年慢性病患者中，有1.293億（31%）是中國人。由於運動量減少，肥胖率上升，2014年全球30%的成人糖尿病病例都位於中國。癌症發病率也在上升，尤其是乳腺癌。2000年至2013年間，中國乳腺癌確診病例以每年3.5%的速度持續增長。同期美國乳腺癌確診病例以每年0.4％的速度逐年下降。

面對上述挑戰，中國在科技中尋找良方。騰訊和阿里巴巴都大力投資數字健康平台，如人工智慧疾病診斷工具和在線就醫服務。截至2017年，超過38000家醫療機構擁有微信賬號。此外，60％的上述醫療機構提供在線就醫服務，35％的醫療機構支持微信支付醫療費用。其他國家和地區也尋求通過資訊科技改善醫療覆蓋情況。例如，台灣使用基於雲的電子病患記錄系統，以幾乎實時的方式追蹤監控醫療服務和疾病疫情暴發情況。

閱讀全文"Is China a Global Leader in Research and Development?"

中國也正在採取行動促進醫療行業發展。2017年，美國食品藥品監督管理局（FDA）批准了中國藥品製造商生產的38種仿製葯，還有20餘種中國生產的新藥有望在未來五年獲得美國食藥監局的批准，這是中國生物醫藥製造能力與日俱增的強力佐證。

儘管如此，製藥行業的發展仍然障礙重重，比如國內藥品審批流程曠日持久，國家醫保體系藥品報銷範圍參差不齊。2018年7月爆發的疫苗風波查出數十萬質量不合格的兒童疫苗，諸如此類的事件讓公眾對中國醫藥製品疑心重重。

本文由國際戰略研究中心中國實力項目發表，如有轉載，請標明出處。

China Power Team. "中國的醫療水平與他國相較如何？" China Power. 2 5 月, 2019. Updated 2 5 月, 2019. Accessed February 27, 2022. https://chinapower.csis.org/china-health-care-quality/?lang=zh-hant

 

https://chinapower.csis.org/china-health-care-quality/?lang=zh-hant

 

 

 

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閒話“醫改”：也說醫改目前沒有成功的可能？

 

 

小一時空

近來，央視《焦點訪談》連續報導醫療問題，還有“三明醫改”成為熱點話題，有關醫療改革也在網路上引起了熱議。

日前，校友群內也討論起了此話題。

首先，是一位醫界人士轉發了一篇文章：醫改目前沒有成功的可能

文章的作者是一位醫生:

"我以一個醫生的觀點談談有關醫改的看法。

我曾經在瑞士、英國和美國生活過，對這幾個國家的醫療模式都有些瞭解，加上我在國內大、中城市、大小醫院工作的經歷，尤其是與基層醫務人員的接觸，我覺得我有必要把我對醫改的想法說出來，讓大家瞭解一下一線醫務人員的觀點。

我個人認為，醫改在目前沒有成功的可能，不再惡化就不錯了。......"

......

這篇帖子在網路上被熱轉，我不想再重複這位醫生的觀點。本帖說說群內一些專業人士的熱議。

商界人士W君首先陳述了自己的觀點：

我站在經濟學的角度給大家談一談，為什麼中國現今的醫改是不可能成功的。

要想解決現在的問題，必須要增加投入。

只有醫院建得多。醫生數量多而且收入高。醫保制度健全。藥品價格便宜。整個社會，老百姓的醫療服務水準才會提高。醫改也才能成功。

而這一切都必須要增加政府投入。一切指望不增加投入，就能醫改成功的想法，都是在耍流氓！

問題來了：錢從哪兒來？

我把國家財政的大致情況給大家，最簡單的描述一下，你就會發現中央政府沒有錢。準確的說，錢夠多，但是分配的極其不公平。最終導致，在醫療投入這一塊是不可能做到有新的投入的。

中國政府收了多少錢呢？

行話叫中國財政收入總額。占GDP的20%。是全球僅次於美國的第二大財政收入。

但是我們的錢是怎麼用的呢？

44%用來養公務員了。日本是僅用財政收入的2.5%來養公務員。因為我們每67個中國人就要養一個公務員。即使是在官員們最氾濫的清朝，也是911個人養一個公務員。

不僅如此。我們的財政收入還要養起一大批國有壟斷企業的員工和幹部。這部分員工總數占全國人工總數的8%，工資收入和福利卻要占到全國職工總數總額的55%。

大的資料只舉這麼幾個吧，還有很多不用——列舉了。

有這麼一大批既得利益集團，吞食了大量的財富之後。於是乎：我們的醫療和教育總投入在國民經濟總值中的比例是3.8%。日本是23.3%。美國是21.5%。印度是19.7%。政府每年撥付的合作醫療經費，全國農民分攤下來每人每年一分錢。大病醫療報銷額僅僅為大病花費的8%。

以上說的是沒有錢，所以搞不成醫療改革的原因。

再進一步，有錢就一定能搞得好改革嗎？

不一定！錢投進去了，能不能公平的分配，又是一個重要的問題。

我們目前每年全社會80%的醫療資源被850萬官員們佔用了。剩下來的13億人，分享餘下的20%。

......

結論是：

1）政府沒有錢可以投入到醫療上。

2）沒有一個公平分配醫療資源的制度。

所以，現在的醫療改革是不可能成功的。

各位同意嗎？

W君最後加了一句: 順便說一句，以上所有資料均來自於中國政府公佈的資料。絕非本人杜撰。

群內許多人士認同W君的長篇發言。

有人諮詢有關軍事資料的可靠性問題？

W君答曰： 軍費的比例在百度上可以搜到不是機密。總理的政府工作報告上有公佈的。由於中國政府的統計口徑和全世界不接軌。每年2100億美元的軍費開支是國際智庫的估計。

D君接著發言道：

網易上的資料和您說的有差異：

網易財經9月12日訊 2012年夏季達沃斯9月11-13日在天津舉行,會議主題為“塑造未來經濟”。

中國衛生部部長陳竺在可持續的衛生體系分論壇上表示，中國的衛生費用占GDP比重僅為5.1%，不但低於高收入國家(平均8.1%)，而且比低收入國家的比重還要低(平均6.2%)。

而與中國同在金磚國家中的巴西和印度分別達到了9%和8.9%。

陳竺稱，中國衛生費占GDP比重還有相當的增長空間。

......

W君回復：

我的資料來源是：社科院《當代中國研究》2003.4《社會科學報》2006.11.

即使按照你說的資料，也仍然是低的可憐。絲毫不影響我最後的結論。

......

C君是長期工作在臨床一線的醫學專家，對於醫改，他一向有自己的思考。他也提出了自己的觀點：

政府投入不足，是個偽命題。

政府的錢從哪來？取之於民。

因此，醫改的關鍵在：建立一個科學合理、取之於民、用之於民的醫療服務體系，讓高中低各種需求的人，都能公平享受到，與其付出(交費)相匹配的醫療保障。

......

W君最後總結道：

其實我的結論已經非常明確：

僅僅在醫療體制內談醫療體制改革是絕不可能成功的。

必須在整個國家的政治體制改革的大前提下才有可能成功。

......

是啊，醫改難，中國面臨著醫改難題！

再進一步說，醫改其實也是個世界難題, 從美國奧巴馬總統的醫改之路可見一斑... 當然，各國的情形和難點不同。

不論怎樣，首先得正視，然後談改革。

雖然道路是曲折的，希望前途是光明的！

http://weixin.qq.com/r/xEg_JrTENelKrfBF9x3W (二維碼自動識別)

發佈於 2017-01-14 14:04

 

 

https://www.zhihu.com/search?type=content&q=%E9%86%AB%E6%94%B9%E4%BA%8C%E5%8D%81%E5%B9%B4%EF%BC%8C%E4%B8%AD%E5%9C%8B%E4%BA%BA%E7%82%BA%E4%BB%80%E9%BA%BC%E9%82%84%E6%98%AF%E2%80%9C%E7%97%85%E4%B8%8D%E8%B5%B7%E2%80%9D?

 

 

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在中國，改革為什麼這麼難？從醫改看中國改革的政治經濟學

 

瞭望智庫

 

瞭望智庫導讀

我們自古以來就有埋頭苦幹的人，有拼命硬幹的人，有為民請命的人，有捨身求法的人，他們就是中國的脊樑。在醫改中，也有許多這樣的人，正是有他們，才使得中國改革一步步走向正確的方向。（孫宇晨|遼寧大學國際關係學院 推薦）

 

文｜江宇 國務院發展研究中心副研究員

 

我們以醫改為例，講講改革為什麼這樣難。

 

三年來，我國醫改取得了顯著成就，同其他國家形成了鮮明對比，這是來之不易的。因為醫改是世界難題，在有的國家甚至舉步維艱。醫改是一項複雜的全域性改革，中國改革遇到的所有困難，在醫改中都遇到了，所以醫改很有代表性：第一，醫改是重要的政治問題，美國等發達國家大選的核心問題都包括醫改。第二，中國醫改涉及13億人口每一個人，涉及近20個中央部委，涉及從中央到村共六級政權機構，其他改革，如教育、住房、國企改革，都很少有這樣廣的涉及面。第三，醫療既有公益屬性，又有經營屬性，涉及政府、事業單位、企業、民間非營利組織、慈善機構等我國現有的各類主要經濟社會主體。第四，醫改在技術上也很複雜，例如同住房相比，住房改革在技術、規劃、監管上比醫療簡單得多，住房改革主要是利益問題，而醫改既有利益問題，也有複雜的技術問題。

 

一、危機是改革的導火索

 

危機有利於暴露隱藏的矛盾，迅速在全社會形成共識，為改革賦予強大動力。這次醫改，醞釀于本世紀初的幾年，導火索是“非典”以及由“看病難、看病貴”引起的各種社會危機。

 

2002年底，一種不明原因的傳染病“非典型性肺炎”襲擊了中國，在極短的時間內在全國範圍內造成了嚴重的恐慌：人們不知道傳染病的源頭和傳染途徑，各種謠言滿天飛，救護車頻頻從街道上呼嘯而過，北京、上海等大城市的人們不再去公共場合，大街上和地鐵裡人跡罕至，像一座“死城”，絕大多數國家停止了和中國的人員往來，有的還撤走了僑民。

 

之所以造成這樣大的恐慌，一個根本原因是資訊統計和資訊發佈不及時，以至於疫情已經達到人人自危的地步時，政府還不能準確地掌握發病者的資訊。這一切源于基層公共衛生機構的癱瘓。公共衛生機構（如防疫站）承擔著預防、發現、報告傳染病的任務，屬於公共物品，應當“養兵千日、用兵一時”。但是90年代以來，政府把公共衛生機構也推向市場，允許和鼓勵他們通過賣藥、小病治療等業務營利創收，本應承擔的傳染病防治任務不斷弱化，以致釀成不可挽回的後果。

 

2003年4月20日，轉折發生了。中共中央決定，撤銷衛生部部長張文康和和北京市市長孟學農兩位正部級幹部的職務，任命國務院副秘書長高強為衛生部黨組書記，王岐山任北京市委副書記（後當選市長）。4月26日，國務院副總理吳儀兼任衛生部長。那幾年有句話：“男女搭配，武藝（吳儀）高強”，表達對衛生部這兩位領導推動醫改寄予厚望。

 

從這天起，北京市每天公佈全市的感染和疑似人數，所有疑似患者強制隔離，取消一切公共活動，公共場合每天噴灑消毒液。包括北京大學在內的北京市各大單位，均封鎖大門戒嚴，進出需要專門批准，每天核對人數、查體溫。恐慌氣氛逐漸得到抑制。

 

更糟糕的情況發生在農村。當時，上上下下非常擔心“非典”傳到農村去，因為農村衛生院癱瘓的情況更加嚴重，上世紀末，政府對農村衛生院幾乎不再投入，只有三分之一的衛生院能夠正常運行，其他的或者破產，或者勉強維持。一旦非典傳到農村，後果不堪設想。因此，當時的農村連抗日戰爭時的辦法都用上了：在村口層層設卡、挖斷道路、強行消毒，外地回來的人一律不許進村，而是送到遠處的窩棚裡“隔離居住”。

 

“非典”給各級決策者敲了一個警鐘，衛生工作做不好，不僅要丟烏紗帽，而且會影響社會穩定、影響經濟發展。發展是硬道理，人民健康也是硬道理。2003年7月，中共中央召開防治非典工作會議，中共中央負責人提出“經濟和社會發展不協調是我國的突出問題”，這就為醫改提供了理論依據。2003年當年，中央就做出了加強公共衛生服務體系和城市社區醫療衛生機構的決定。

 

二、農村醫療危機催生新農合出臺

 

2001年，一位學者的調研報告送到江澤民總書記案頭，報告的主要內容是：據調研，當時農村90%的老人生病不去住院，50%產婦不去醫院分娩，農村嬰兒死亡率出現上升，一次住院費一個家庭就會傾家蕩產。後來，中央辦公廳專門派人進行調查，確認了這個結論。

 

90年代末出現了農村醫療危機，有三方面原因。第一，計劃經濟時期我國農民自發探索出的、卓有成效的合作醫療和赤腳醫生制度，隨著家庭聯產承包責任制的推行，已經完全瓦解了，合作醫療的覆蓋率從70年代的90%下降到5%以下。第二，90年代後期，為了應對通貨緊縮，擴大內需，實行了住房、教育和醫療的市場化改革，醫院的贏利動機迅速增強，費用連續上升。第三，90年代也是農民負擔較重的時期，人民公社解體之後，農村公共事務的負擔都加在了農民頭上，再加上政府機構膨脹，農民苦不堪言。一些地方試圖恢復農村合作醫療，但是由於90年代農村的幹群關係非常緊張，往往被當做增加農民負擔的“亂收費”而屢次受挫。

 

因此，自2001年起，以江澤民總書記為核心的第三代領導集體把“一定解決農民的看病問題”作為“政治交班”的重要內容，2001年中共中央、國務院做出了《進一步加強農村衛生工作的決定》，這是我國黨政體系中效力最高的決定，這個《決定》規定，重新舉辦新型農村合作醫療，並以國家籌資為主、個人籌資為輔，體現了國家對人民健康承擔的責任。農村合作醫療和取消農業稅一樣，對穩定農村起了非常大的作用。

總之，在危機中改革能容易受到重視。但是，靠危機推動改革，往往已經錯過了改革最好的時機，問題嚴重到不可救藥的地步，代價非常大，甚至有的危機一旦出現，就積重難返、無法再改了。因此，“多難興邦”作為歷史教訓可以講，但是不能每天把“多難興邦”掛在嘴上，而更應該未雨綢繆，在危機出現之前謀劃改革。

 

三、三篇文章引發醫改大討論

 

2003-2006年，三位學者的文章在社會上引發了對醫改的大討論，為醫改營造了社會氛圍。

 

第一篇文章是香港中文大學王紹光教授的《中國公共衛生的危機與轉機》，這篇文章指出：中國經濟雖高速發展，但是人民健康水準卻相對退步，不如同自己發展水準類似的國家。中國衛生投入占GDP還不如阿富汗這個窮國，中國醫療的服務的公平性占世界倒數第四，比1965年毛主席批評“城市老爺衛生部”時還要大。出現這些問題的原因是“兩個迷信”，一是對經濟增長的迷信，很多地方幹部把“發展是硬道理”，片面理解成“經濟增長是硬道理”，又把經濟增長片面理解為GDP。二是對市場的迷信，放棄了政府在醫療衛生領域的基本責任。

 

第二篇文章，是國務院發展研究中心葛延風研究員2005年7月發表的《對中國醫療衛生改革的評價與建議》，石破天驚地提出“改革開放以來中國的醫療衛生改革是基本不成功的”。報告認為：計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出。醫療領域的干預重點集中于成本低、效益好的常見病和多發病治療上；技術路線選擇上注重適宜技術，強調中西醫結合。實現了醫療衛生資源的低投入、高產出；在不同地區之間、不同群體之間形成了更加公平的醫療衛生資源配置。改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。儘管全社會的衛生投入水準大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展規律，是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路，這種傾向必須糾正。

 

第三篇文章，是2006年6月由北京大學李玲教授等組成的北大課題組發表的《江蘇省宿遷市醫改調研報告》。調研的基本方法是近十名衛生經濟學者和學生作為患者去各醫院就診，在就診過程中調查和訪談醫生和患者，然後再與衛生主管部門領導和醫院院長及相關人員進行交流，校對和證實調研結果。報告認為，宿遷將全面市場化的改革手段用於已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域，“看病貴”問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂。宿遷自2001年開始 “斷奶式”醫療改革，將所有醫院、公共衛生機構（包括防疫站、急救中心）推向市場，鼓勵各種資本投資辦醫院。按照宿遷市自己的說法，改革後，醫療衛生機構的資產增加數十倍，醫務人員的收入穩步上升，但患者就診費用明顯下降，這幾個資料明顯互相矛盾，怎麼可能醫院收入增長的同時患者負擔下降呢？調研組發現，宿遷過度醫療的現象十分嚴重，醫院仍然採取根據科室業績來付酬的激勵政策，醫生誘導病人多做檢查和手術，誇大病情，醫生開藥和開檢查提成的行為並未消失，反而更加強化。特別是作為純公共品的公共衛生系統也完全推向市場，120急救系統採取會員制，挑選一些醫院進入120系統，每年交納會員費50萬元，這就破壞了急救系統的就近原則，後果嚴重。

 

這三篇文章，分別從歷史、理論和實踐上，證明了過去那種照搬經濟改革的辦法在社會事業領域行不通，引起了激烈討論。同時，對醫改的討論並不是孤立的，而是和2004年以來全社會對國企改革、收入分配等問題的反思結合在一起的。社會上持續三年的熱烈討論，推動了改革指導思想的變化：“效率優先、兼顧公平”的口號變為“兼顧公平和效率，更加重視公平”，提出“改革成果為全體人民共用”、“加強以改善民生為重點的社會建設”，淡化“以經濟建設為中心”，更加強調經濟社會協調發展等等。

 

醫改方向的最終確定，離不開社會思潮的變化，而醫改又是推動社會思潮轉變的重要因素。2006年10月23日，中共中央政治局舉行集體學習，會上，中央負責人發表了講話，提出要堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府責任，著眼于實現人人享有基本衛生保健服務的目標，著力解決群眾看病難看病貴問題。這次會議，標誌著新醫改指導思想和方向的確定，下一步就是制定改革方案了。

 

四、醫改方案出爐記

 

醫改方案制定經歷兩年多，民意、中央和地方政府、政府內部有關部門、學術界、醫務界、企業界、媒體均以不同的管道參加和影響了這個過程。從醫改方案的制定過程，能夠集中體現中國改革的特點。大致可分六個階段：

 

第一階段是2006年8月之前，主要是社會上和少數核心部門進行醞釀。

 

第二階段是2006年8月-2007年6月，委託外部智囊研究。2006年8月，國務院成立深化醫藥衛生體制改革領導協調小組，標誌著醫改進入實質性操作。協調小組委託國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、世界銀行、世界衛生組織和麥肯錫六家機構，對醫藥衛生體制改革總體方案進行獨立研究。這六家機構，既有國內的，又有國外的，既有政府部門，又有高校、諮詢公司和國際組織，這在中國公共政策制定歷史上是迄今唯一的一次。

 

第三階段是2007年6月-2008年2月，政府內部制定初步方案。這一階段，各部門在開展廣泛調研的基礎上，制訂了《關於深化醫藥衛生體制改革的意見（徵求意見稿）》初稿，2008年2月29日由國務院常務會議審議通過。

 

第四階段是2008年2月-2008年10月，政府內部徵求意見。草案向各部委、各省、市徵詢意見與建議，進行了反復的論證和調整，2008年9月10日，國務院召開常務會議審議並通過了修改後的《關於深化醫藥衛生體制改革的意見(徵求意見稿)》，決定向社會公開徵求意見。

 

第五階段是2008年10月-2008月11月，草案向全社會公開徵求意見。

 

第六階段是2008年12月-2009年3月，經過向全社會徵求意見，並經中央政治局常委會最終通過，於2009年4月正式公佈。

 

之所以方案制定的過程如此之長、之複雜，除了改革本身的複雜性之外，一個主要原因是對醫改路徑的爭論十分激烈。2007年之前，爭論主要集中在學者當中，爭論的焦點在於是政府主導還是市場主導；2007年之後，爭論開始向不同部門之間延伸。

 

這次醫改能夠集思廣益，得益於幾個因素：第一，長期以來對醫改研究不夠，從而需要借鑒外腦。在改革的醞釀階段，民意和學者的研究，對確定改革方向是有重要影響。第二，改革涉及的部委很多，而部門之間的看法很不一致，這在客觀上導致各部委都進行了較為深入的調研，使改革方案更加完善。第三，中國其他改革的經驗也為醫改提供了借鑒。

 

舉一個例子。2008年6月，鑒於醫改方案中關於公立醫院改革的部分還很有爭議，國務院領導委託國務院參事室獨立進行調查研究。國務院參事室是國務院的諮詢性、統戰性機構，國務院參事都是來自各行業的幹部、專家，沒有部門利益，地位超脫，經驗豐富。國務院參事室組成了一支由六位參事組成的調研組，歷經半年時間，考察了9個省市的40多家醫療機構，召開了60多場專題座談會，直接聽取了900多人的意見與建議，整理了50多萬字的訪談原始記錄，收集了200萬字的調研資料，最終形成調研報告，僅最終報告稿就修改了41稿之多，成為醫改方案中公立醫院改革部分的主要依據。參加調研的六位參事，分別從事過國企改革、品質監管、財政、環境科學、人口等工作，都從他們自己專業的角度為醫改提供了借鑒。

 

經過這樣複雜的過程，最後制定出來的醫改方案，有很突出的兩個優點。

 

第一，原則和理念正確而先進，有戰略高度。提出“健康是人全面發展的基礎、堅持公共醫療衛生公益性、 以人人享有基本醫療衛生服務為目標、建設基本醫療衛生制度”，這同任何一個國家相比，都是最先進的理念。

 

第二，方案的內容綜合、涉及醫療衛生體制有關的所有領域，這是其他國家的改革很難做到的。包括醫院、醫保、財政投入、人才培養、藥品產業、價格、資訊化、 行政管理、衛生法制、新聞宣傳等，沒有哪一個國家可以做到這樣的全盤綜合改革。奧巴馬的醫改，鬧得聲勢這麼大，但實際上只做了中國醫改的五分之一的內容，即醫保覆蓋面的擴大，奧巴馬這一屆快要結束了，還沒有完成。

 

但是，由於各部門的博弈，醫改方案中對一些有爭議的問題，並沒有明確給出結論，而是留給在實踐中來解決。

 

例如，有一段很關鍵的文字是這樣的：

 

原稿：取消藥品加成政策，增加政府投入，完善公立醫院補償機制

 

終稿：通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時採取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。

 

解釋一下。我國醫院長期實行藥品加成政策，即醫院可以在藥品價格基礎上加15%作為醫院的利潤。從藥廠採購過來100塊錢，賣給患者可以賣115塊錢，這是合法的。導致的結果就是，醫生為了掙這15塊錢，就傾向於多開藥、開貴藥。更嚴重的是，藥廠通過回扣，使得實際上的加成率遠遠高於15%，漸漸地藥廠、醫生、藥品流通環節形成了一個穩定的利益鏈，使得我國藥品費用遠遠高於港臺等周邊地區，藥品價格貴是看病貴最重要的原因。

 

初稿這句話，就是為了解決上述問題。但問題是，取消藥品加成之後醫院損失的收入從哪裡彌補？最終經過幾個部門的平衡，改成了終稿的表述。同原稿相比，“取消”改成了“逐步取消”，實際上沒有約束力。補償的管道列了三個：調整價格，增加政府投入和改革支付方式，而這三項職能分別由物價、財政和醫保部門負責，而方案中這句話並沒有明確三個部門分別承擔多少。在醫改初期，這個問題成為三個部門扯皮的主要問題，地方政府更是無所適從。

 

那麼，這種狀況是怎麼突破的呢？

 

五、地方突破執行難題

 

2009年4月醫改方案出臺，正趕上國際金融危機。在經濟下滑的壓力下，習慣性的“保增長”思維又占了上風。再加上醫改方案對一些問題並未給出量化指標和時間表，一時之間不少地方出現了彷徨和迷茫，醫改應該如何推進。

 

這時，從中央到地方採取了一些措施，利用中國政治制度的優勢推進醫改。

 

一方面，在醫改方案的基礎上，制定了2009-2011三年實施方案，明確了三年的任務和時間表，這是醫改落地的重要一環。

 

另一方面，提高醫改的領導層次。為推進醫改，本屆政府分工由李克強常務副總理分管財政、發改、衛生工作，並擔任醫改領導小組組長，一個副總理同時管這三家，就很有利於協調。同時，要求各級地方政府必須由常務副省長（常務副市長）擔任醫改醫改領導小組組長，這是很大的一個變化，因為之前大多數省市分管衛生的主要是無黨派、知識份子或者女幹部等具有統戰物件性質的幹部，客觀上沒有足夠條件推動醫改。

 

這時，推進醫改遇到最大的難題就是，醫改三年實施方案規定2009年底三分之一的基層醫療衛生機構實行基本藥物制度，基本藥物實行零差率銷售，但是（如上所述）並未明確基本藥物實行零差率銷售之後，衛生院損失的收入由什麼管道來彌補。因此，大多數省份僅僅是在形式上執行了基本藥物制度，並未真正實行零差率銷售。

 

然而，凡事最怕認真。有一個省在落實基本藥物制度過程中，在完成國家政策的基礎上，還針對上面說到的矛盾，探索出了基層醫療衛生機構綜合改革的道路，成為全國醫改的關鍵突破，這個省就是安徽。

 

安徽省在醫改之初，和其他省一樣，幾家政府部門在財政補償問題上無法達成一致。為了解決問題，時任安徽省常務副省長帶領各部門的幹部去基層“解剖麻雀”，全省挑選了十家衛生院，計算出來，平均加成率是89%，也就是100塊錢買進來的藥，平均是189塊錢賣給患者的，從而，根據這個測算，明確了基層醫療衛生機構為公益性事業單位，基本建設運行經費人員經費由財政予以保障。為此，安徽省每年增加財政支出約15億元。同時，為了保障財政投入有效率、避免大鍋飯，又進行了一系列改革：

 

建立競爭性的人事制度。基層醫療衛生機構人員實行競爭上崗、全員聘用，院長、主任實行公開選拔。特別是全省分流了2.1萬無資格、無職稱、長期不在崗人員。

 

建立激勵性的分配制度。對基層醫療衛生機構和醫務人員的考核，以服務數量、品質、效果和居民滿意度為核心，考核結果和收入掛鉤，改變了醫生收入和藥費掛鉤的機制。

 

首創新的藥品招標採購制度。真正實現全省基層醫療機構用藥統一招標採購，統一配送，取消中間環節，零差率銷售。這一做法，將大量小、散、亂的藥廠擠出了市場，切斷了藥品流通環節的利益鏈，擠出了流動環節的大量水分，降低了藥品價格，也因此觸動了既得利益。安徽省頂住來自各方面的巨大壓力，堅持推行了這項改革。改變了藥品採購管道繁雜、藥品品質難以保證的局面，90%以上的藥品來自全國前400名的企業，藥品品質改善。藥品價格顯著下降，我們調研，改革後藥品價格比原來下降40%左右。

 

這樣一場涉及全省幾萬家衛生院的改革，是怎樣在短短幾個月時間就推開的呢？主要是依靠政治責任。安徽省提出，維護老百姓的健康是黨和政府的政治責任，不能討價還價。各級黨委一把手必須親自過問醫改，各級政府一把手是醫改的第一責任人，每個縣的縣委書記必須到醫改領導大會去講話，講話稿要報送省裡，沒有講話的要重新開會。省委書記前後四次到醫改工作大會上去講話，這在全國是絕無僅有的。實行包保責任制，每一家基層醫療服務機構由一名副局級以上的幹部承包，確保改革不出問題。例如，在最敏感的人員分流問題上，安徽省全省分流了兩萬名沒有行醫資格、通過各種關係進入衛生院的職工，所有的面試考核全程錄影，公開張榜公佈，通過資訊公開，確保改革順利進行。

 

從這裡可以看到，地方政府和中央政府推動醫改的辦法是不同的。中央主要是確定指導思想、宏觀制度設計，而地方需要進一步明確，推進改革的抓手是什麼、路徑在哪裡？需要讓每一個縣、市、鄉的幹部都明白，做哪幾件具體的事。因此安徽省常務副省長在主持醫改時說：“改革的關鍵是破除以藥養醫，堅持公益性，這是當前主要矛盾”，就是以取消以藥養醫為中心，把其他各方面的改革都帶起來了，這樣一下就讓最基層的官員知道如何操作。

 

安徽經驗突破了全國醫改的難題，並且及時上升為國家政策。國務院及時總結安徽的經驗，調整全國的部署，提出2011年工作的重點是“以基本藥物制度為抓手，推進基層醫療衛生機構綜合改革”，這項改革已經於2011年在全國推開。

 

同月，全國人大常委會對醫改進行公開專題詢問，並通過CCTV直播，這是歷史上第一次。 一些省、市的人大常委會也對醫改進行了專題詢問。

 

總之，中國的政治優勢，使得醫改這項複雜的改革迅速推進，使中國醫改成為世界的亮點。這是因為，中國的政治體制具有集中統一的特點，一旦決定，執行力就很強，不致於出現美國那樣院外利益集團操縱改革議程的現象。同時中國的政治體制和幹部有很強的學習能力，可以把各方面的知識和經驗運用到醫改上。但是，這些優勢也不是一勞永逸的，下面幾個例子就說明這個問題。

 

六、一波三折的神木醫改

 

神木是另一個作出探索的地方，但是進展不如安徽那樣順利。

 

2009年3月1日起，陝西神木縣的患者去醫院住院，只需交納400元的“門檻費”之後，即全部免費，上不封頂。為此，縣財政每年增加支出1.6億元，這一政策的主導者是神木縣委書記郭寶成。郭寶成神木主政5年，力推民生政策改革，一是從小學到高中實行12年免費教育；另一個是全民住院實行“免費醫療”，以及老年人的免費供養等。

 

這個消息被媒體報導出來之後，網友和讀者一片叫好，但是媒體的第一反應卻是狂轟濫炸。特別是一些深信自由主義經濟學原則的評論員，下意識地將其評論為“計劃經濟、大鍋飯”，既然經濟學教科書上說“沒有免費的午飯”，你搞免費醫療，不是冒天下之大不韙嗎？

 

但是實踐證明，學者和媒體質疑的三個問題，在實踐中都沒有出現。

 

質疑一：免費午餐一定會人滿為患。這種現象在免費醫療實施初期出現了，但只持續了兩個月，第三個月開始就平穩了。因為醫院是看病的地方，正常人不生病是不會去醫院的，初期兩個月的擁擠，主要是因為政策變化帶來的短期衝擊，許多長期不看病的人突然去看病了，這種積攢的需求釋放之後，需求就平穩下來了。

 

質疑二：財政不堪重負。從實際運行來看，神木全縣一年政府醫療支出1.6億元，人均400元，全縣財政支出的2%不到。

 

質疑三：財政不可持續。如果按照神木的標準擴展到全國，全國只需要5200億元，還不到現在全國衛生總費用的四分之一。郭寶成下臺之後說：過去我當書記時不好說，現在我可以坦白地說，錢不是問題，前提是要不要搞。1.6億元就是修1.6公里高速公路的錢，只要想做，肯定拿得出來。衛生部長後來也認為，全國至少五分之一的縣可以學神木

 

神木醫改之後，神木周邊的年輕人，以娶神木姑娘或者嫁到神木為榮。周圍縣域的老百姓紛紛申請加入神木戶籍，以致於神木戶籍一時需要縣委審批。

 

但是，由於推行這項改革，郭寶成的命運發生了變化。2009年5月，在媒體轟炸神木同時，榆林市委緊急召開常委會議，認為神木在這個事情上捅了婁子，抹了黑，嚴厲批評了郭寶成。還有同僚對他說：你一個縣，出什麼風頭。2010年6月，經陝西省委同意，榆林市委決定：撤銷郭寶成的神木縣委書記職務，理由是“你年紀大了”，此時郭寶成55歲，離這個級別幹部退休年齡還有五年。

 

那麼，到底發生了什麼？

 

據《在神木做個幸福的中國人》一書記載：2009年5月27日，在神木醫改輿情鼎沸的時候，一支財政部調研小組進駐神木。幾個月後呈交到財政部的題為《揭開神木醫改的神秘面紗》的調研報告認為：“神木醫改”完全不可複製和持續。理由是：“這些年煤炭業的高速發展，煤礦沉陷區治理、防沙治沙的支出需求呈大幅增長之勢，也給縣財政帶來很大壓力，可以預見，這些方面的支出壓力在未來還會持續增長，勢必影響財政對醫療等領域的支持。”

 

這篇調研報告公開發表在了財政部網站上，同時附上了幾位部長的批示：

 

——謝旭人部長批示：“神木現象”涉及到地區財力不均衡與地區間基本公共服務均等化關係問題，涉及到如何實現地區經濟和財政發展可持續問題。神木是一個礦區，當前財力多點是得益于“資源”，財力運用要統籌考慮經濟發展與社會事業，要考慮長遠發展。

 

——王軍副部長批示：這篇報告寫得不錯。翔實且分析有據。“神木模式”帶給了我這樣的思考：優先發展起來的、財力富足的一些市或縣，在公共服務超一般平均水準方面，要不要有個限度（比如說在3倍以內）？誰來確定這個限度？或者反過來講，留在市或縣裡過量的財政收入，要不要從體制上加以調整？如何調整？我覺得這已漸漸成為一個需要深入研究的課題了。否則，任由這些先富起來的市縣自己搞“共產主義”，可能會給我們的整體工作帶來不小的負面影響。

 

由此可見，“一個國家的財政史是驚心動魄的”。調整財政收支結構，真正讓財政把錢花在民生上，還有相當大的阻力。

 

七、藥品招標觸動利益

 

除了部門利益之外，商業利益是阻礙醫改的另一個因素。

 

過去在“以藥養醫”的機制下，醫院、醫生、藥品流通環節形成了錯綜複雜的利益鏈。這次改革實行藥品統一招標，就是為了打破這個利益鏈，縮短藥品從藥廠進入醫院的流通環節，把虛高的費用以及灰色收入擠出來。

 

很自然地，這一改革從一開始受到了利益相關方的阻力。

 

據《中國新聞週刊》報導，醫改方案徵求意見期間，中國醫藥商業協會組織全國的藥品流通企業，進行了多方面的公關，通過寫信、約談有關部門官員等辦法，影響醫改方案的制定，結果是“（2009年）1月21日原則通過修改後的醫改方案時，一些醫藥企業負責人，已經知曉醫改方案出現了一些有利於市場主體的變化”。（見中國新聞週刊2009年第四期封面報導）

 

那麼，醫改方案出現了什麼變化呢？我們比較一下徵求意見稿和終稿，就可以發現。

 

徵求意見稿：基本藥物由國家實行招標定點生產或集中採購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水準的基礎上統一制定零售價，確保基本藥物的生產供應，保障群眾基本用藥。

 

修改稿：基本藥物實行公開招標採購，統一配送，減少中間環節，保障群眾基本用藥。國家制定基本藥物零售指導價格，在指導價格內，由省級人民政府根據招標情況確定本地區的統一採購價格。

 

徵求意見稿：推行在藥品外包裝上標示價格制度。

 

修改稿：（此句刪去）

 

可見，同原稿相比，修改稿的招標的主體由國家招標下降為省級招標，由“直接配送”改為“減少中間環節”，但是沒有明確減少多少，所以，修改之後的表述降低了效力，難以堵住藥品流通環節商業賄賂。

 

實際上，實行基本藥物國家統一招標，是發達國家的共同經驗。而且招標採購完全是符合市場經濟的辦法。這種在理論上、實踐上都成立的做法，受到了反對，只能是因為利益在作怪。

 

同時，基本藥物招標也間接影響了一些衛生院院長和少數醫生的利益，因此他們會借著改革尚未完成的機會，通過各種辦法影響改革。

 

浙江一位退休衛生院職工在網上發表了《醫改的深水區在鄉鎮衛生院》，揭示：

 

“近十年來以藥養醫的錯誤引導下，醫院賣藥賺錢，醫生開大處方獲利對病人過度檢查治療，加重病人負擔，鎮衛生院下面一個村衛生室一位助醫，2009年獲藥利四十六萬元。2011年獲藥利五十二萬元。年平均病人處方人次三百多元。農民看病貴的問題突出，呼聲強。

 

“XX市XX鎮衛生院長在一次職工會上說：現在醫改了，藥物零率銷售，沒有花頭了，你們少看點病，儘量不掛點滴，晚上不要收病人，這樣可以讓醫改改不下去早點垮臺。”

 

這些都說明，當前的醫改，已經進入到深水區，觸及到實實在在的利益關係。只有堅持患者利益、人民利益至上，才能排除各種阻力把改革推進下去。

 

結果是令人樂觀的。雖然這些利益團體通過各種途徑施加影響，但是改革的方向並未受到影響。

 

2012年4月，國務院公佈2012年醫改工作安排，明確“堅持招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等政策”。

 

2012年6月，國務院印發關於縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知。要求“建立藥品（含高值醫用耗材）量價掛鉤、招采合一的集中招標採購機制。”

 

八、學術研究要破除迷信

 

由政府承擔醫療服務籌資和醫療服務供給的責任，是（除美國之外）所有發達國家的做法，也是大多數中等收入國家的做法。世界上有130個國家（地區）以公立醫院為主，其中包括醫療衛生體系績效最好的英國（公立醫院占100%）、法國（公立醫院占70%），香港（公立醫院占90%以上）。可是，中國不少學者卻把政府主導、舉辦公立醫院的主張看作“不懂經濟學常識”、“走回頭路”、“反對改革”。2008年諾貝爾經濟學獎得主保羅·克魯格曼近日向奧巴馬寫了一封公開信，勸他要大膽地發揮政府的作用挽救和刺激經濟，義無反顧地推進全民醫療保障，難道諾獎得主也不懂經濟學？

 

有人認為，醫改仍然要堅持“發展是硬道理”，多投資，多辦醫院，醫生數和床位數增長要高於GDP增長才對，“滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求”。但是我們想想，醫療衛生的目標是什麼呢？難道GDP增長10%，人們就必須多吃10%的藥、多做10%的手術才對嗎？這不是南轅北轍了嗎？一個醫療衛生制度的目標應該是儘量減少疾病才對呀！我們拜年時說“祝你健康”，但是誰也不會說“祝你明年多吃藥”呀！哪一家醫院也不敢像商店那樣，對患者說“歡迎再來”呀！

 

對一個人群來說，發病率是有規律的，應該有多少醫生、做多少手術，應當由醫學規律來確定，而不是一定要和經濟增長同步。把經濟學的一般規律當成迷信，就忽略了各行各業的特殊性。

 

這反映出我國經濟學學習和研究的偏差，迷信市場的自由主義經濟思潮早已被發達國家的實踐否定。20世紀90年代，西方國家向拉美推銷醫療改革，實行醫療衛生私有化、政府退出，導致公共衛生服務體系瓦解，民生凋敝，疫病爆發，許多國家政黨因此下臺。21世紀初，左翼政府上臺後，重建了公共醫療服務體系。其中的教訓，值得認真深思。

 

結語

 

每個真理的命運，都是以異端開始，以迷信結束。市場經濟、改革開放，曾經是思想解放的產物，但是今天不應當成為新的迷信和教條。

 

我們自古以來就有埋頭苦幹的人，有拼命硬幹的人，有為民請命的人，有捨身求法的人，他們就是中國的脊樑。在醫改中，也有許多這樣的人，正是有他們，才使得中國改革一步步走向正確的方向。

 

“事非經過不知難”。中國醫改克服了重重困難，終於有了卓有成效的開局，這體現了中國特色社會主義的制度優勢，體現了黨和政府的執政能力。雖然改革的道路還很漫長，還有更多的困難需要克服，但是醫改是得人心、順民意的德政，只要堅持人人享有基本醫療衛生服務的方向，醫改的道路就必定越走越寬廣。

 

（本文摘編自公眾號“書影樂言”，以上摘編不代表新華社瞭望智庫觀點。）

 

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【週末話題】2019醫改，看起來很美

阿甘洞見

轉載請注明出處：公眾號 阿甘財經視點

前言。7.22的貼文《醫保之殤，醫改機遇》同時觸動了上下兩個層面的敏感神經，被刪並無意外，但折射出的語境令人悚然。重複一遍，深入交流在文末小朋友圈。

萬物並作，周而復始，生老病死，天之道哉。然而可治之症治不起，卻與天道……Without timely treatment, your life will be in danger.對標大幅超前的基礎設施建設，醫療保障代表的民生產業路漫漫其修遠兮，然而只要心系民生，青霄有路終須到。

上至美歐日發達國家、下至煌煌13億人口的同類經濟體印度，財政醫療支出和醫療資源配置問題在《醫保之殤，醫改機遇》中詳細闡述過，以當下GDP和財政收支水準，縱然難以比肩歐美，卻完全有條件比全民免費醫療的印度做得更好。

歷經上世紀80年代中葉以及本世紀第一個10年兩次醫改之後，老百姓看病難、看病貴的老問題‘有了明顯改觀’。究其癥結，本該是民生產業的醫療衛生被推向了市場，各級政府部門甩掉財政包袱得以集中精力大搞鐵公基，讓本該吊死問疾的公立醫院變身成為吸金創收的公司，本該救死扶傷的白衣天使墮落為了……

騙子橫行、假藥氾濫、醫患矛盾空前、看病難看病貴……‘醫療市場化改革’帶來的種種積弊次第爆發，有關部門按下葫蘆起來瓢，終究無法做到四角周全，最後無奈承認‘醫療改革基本不成功’。在這個背景下，2019版第三次醫改上馬了。

6月4日，辦公廳發佈《關於深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務通知》，明確藥品集中採購、診療收費和醫保支付、醫用耗材使用、發展醫聯體、探索建立按病種付費體系、公立醫院薪酬制度改革、鼓勵社會辦醫……36項工作任務。綱舉而目張，6月15日北京3700家醫院宣佈告別‘以耗養醫’模式，成為2019版醫改的標誌性事件，細節在7.22《醫保之殤，醫改機遇》中條分縷析過不贅述。

不談本次醫改藥品集中採購、醫用耗材加成、按病種付費體系……等講過的內容，按照當前醫保收入和支出推算，2020年城鎮基本醫療保險基金將面臨收不抵支。2019年醫療衛生開支區區1.5萬億、僅占財政支出7%，在必須依賴基建托底經濟的當下，指望有關部門加大財政投入醫療支出顯然太理想化：我們尚處在社會主義初級階段，國家還很窮，需要集中力量辦的大事還很多……凡此種種一籮筐。

那麼老百姓苦之久矣的「看病難、看病貴」矛盾如何化解呢？嗯，大家少談開源，多談節流，增加投入有困難，就只好盤活現有的醫療資源。有關部門給出的解決思路是分化過於集中的醫療資源，首先是大規模發展醫連體，其次鼓勵社會辦醫。

6.4通知顯示，國家衛生健委將在2019年11月底完成制定醫療聯合體管理辦法。醫聯體是一個神馬物事乜？將同一區域內的醫療資源整合，三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院組成醫療聯合體，大家共用高等級醫院牌照。效果呢，打個比方頭痛發燒、感冒拉稀……就別再去三甲醫院湊熱鬧了，小醫院解決還省的排隊。

這個初衷真真是極好的，但且慢，經常跑醫院的朋友會淒然一笑，換湯不換藥嘛。村鎮社區醫院都掛上了高大上的‘人民、附屬……’三甲醫院牌子，大醫院醫生迫于壓力不得不去基層坐診，小醫院醫護人員不時被安排到大醫院觀摩學習……或大或小的病患似乎都享受到了優質醫療資源，但這裡面卻有一個癥結被忽視了。

什麼癥結呢？只要財政投入不足的病灶一天不除，醫院就一天無法落實公益屬性，不管採取何種新瓶裝舊酒的套路，到頭來醫院仍舊埋首于吸金創收，如此誰會傻到心甘情願地去教會徒弟餓死師傅？而只要低等級醫院業務水準始終無法提升，患者對三甲醫院的深度依賴就永遠無法消除，但凡有條件，就仍舊湧向大醫院。

7月24日，全面深化改革委第9次會議召開，強調開展區域醫療中心建設試點，北京、上海等醫療資源富集地區遴選若干優質醫療機構，通過建設分中心、分支機搆，促進醫師多點執業等多種方式，在患者流出多、醫療資源相對薄弱地區建設區域醫療中心……推動優質醫療資源集團化發展，更好滿足群眾醫療服務需求。

無論大規模發展‘一塊三甲牌照大小醫院通用’的醫聯體，還是上文提及的強令優秀醫護人員到基層醫院坐診，說到底都是在效仿發達國家的分級診療制度，緩解小醫院門可羅雀、大醫院擠破腦殼的看病難問題。多說一句，至於看病貴暫時先別想多了，有關部門還指望藉此‘拉動、促進居民消費’呢。這裡只說看病難。

除了化解看病難，有關部門還有一個如意算盤，鼓勵優秀醫護人員開設私人診所，發展私立醫院，雖然從國外同行來看此舉被廣泛認可，而在國內不出意外會非常難以推廣，為什麼呢？如此簡單的問題想一想很好明白的。有關部門算度深遠，

開放醫療行業競爭，如同當年聯通之於移動，表面上為公立醫院樹立了一個對手，可以洗刷壟斷醫療資源的口碑；其二，私立醫院比公立醫院要多交稅吧？對財政稅收又是一筆貢獻；其三如上文所講，拉動、促進居民消費。長久以來，居民有倆錢就存銀行以備不時之需，不拿出來消費資料太過難看，用心不可謂不良苦哇。

結語。解決看病難看病貴，其一在於加大財政投入，其二在於公平分配醫療資源。而醫改呢，按照有關部門此前一貫切香腸、擠牙膏的路數來看，估計仍要摸石頭過河，因而社會辦醫、醫護人員兼職等利好的充分釋放還有待時日。但不管怎麼說，新醫改對於醫療相關從業群體來說，是一個值得期待的機遇，值得持續關注。

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發佈於 2019-07-27 07:12

 

 

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中國醫療制度的

理論分析、效果評價與改革方案

 

（第二版）

 

A Theoretical Analysis, Performance Evaluation, And Reform Solution on Health Care System in China

Second Version

 

 

 

 

天則經濟研究所

 

Research Team of Unirule Institute of Economics

 

 

 

 

 

 

 

2018 年 2 月 10 日

 

 

本研究改革方案效果

 

l  會將人均醫療費用從人均GDP 的5.08%降低到了2.51%，降低幅度為50.6%。

l  使保險覆蓋的醫療費用水準從人均 GDP 的 3.1%降低到 0.9%，降低幅度為70.2%。

l  如果以現有城鎮職工的醫療保險扣款來表示，保險的扣款將從原來的工資總額的共 9.5%降低到 2.8%，這也大幅度降低了企業的負擔。

l  儘管改革後，個人在支付醫療費用的比例上多於改革前，但由於醫療費用整體上大幅度下降，他們實際支付的醫療費用也低於改革前，只有其 86.6%。

 

The effectiveness of the reform

• ●            In summary, this reform proposal will reduce per capita medical expenses from 5.08% to 2.51% of the per capita GDP, a decrease of50.6%.
• ●            This reform proposal will also reduce the per capita medical expenses originally covered by insurance from 3.1% to 0.9% of the per capita GDP, a decrease of 70.2%.
• ●            If it is shown by the deduction of healthcare insurance fees for urban workers, the deduction from their monthly wage will be decreased from 9.5% to 2.8% of their monthly wage, which would also lower the burden for enterprises.
• ●            Even though the self-pay fees account for a higher ratio than before, as the healthcare expenditure decreased in general, patients pay 86.6% of that they paid for their medical treatments before the reform.

 

 

 

 

 

 

摘 要

 

l  醫療市場除了具有一般市場的特徵外，還具有不確定性、價格缺乏彈性、資訊不對稱等特點。

l  醫療保險的目的，是通過整合和專業化，將個人在醫療方面的不確定性轉化為可以預知概率分佈的風險，消除不確定性，從而帶來確定性效用。本研究估計，我國現有保險制度帶來的確定性效用約為 GDP 的 2.25%。

l  由於保險降低了人們對醫療費用的自付率，使得人們傾向於“買貴”和“買多”，因而 在總體上推動了醫療價格的上漲和對醫療服務與藥品的過度需求，從而增加了醫療費用。

l  保險制度推動我國醫療服務與藥品價格上漲了 89%，使消費者多購買了 16%的醫療服務或藥品，因而人均醫療費用將比沒有保險情況下的醫療費用增加 119%。

l  雖然保險制度帶來了相當於 GDP 的 2.25%的福利增量，但與保險所帶來的效率損失相抵，仍有約相當於 GDP 的 0.46%的淨損失，約為 2640 億元。

l  2013 年，公費醫療體系約浪費了 457 億元。

l  醫療衛生機構行政管理費用，即衛生行政和醫療保險管理費不斷上漲，2014 年達到 437

億元。

l  人均醫療費用不斷上漲，從 2008 年的占人均 GDP 的 4.03%上漲為 2015 年的 5.22%。2015 年，全國衛生總費用已占 GDP 的 6.05%。

l  因而，僅對醫療保險的作用進行評判，似乎得不償失。見下圖。

l   

l   

l   

l  優質醫療資源不成比例地向大城市、大醫院聚集，導致在空間配置的不合理，使得醫療的時間成本和其它非直接醫療成本明顯偏高。2013 年，將本地看病和異地看病多耗費的費用和時間加在一起，一年浪費了相當於 4452 億元的資源。

l  醫生的人工費用增長低於人均 GDP 的增長。醫生人工費用占人均 GDP 的比例從 2002

l  年的 11.7%下降到 2015 年的 3.3%。

l  從總量上看，在我國醫療需求自 1980 年至 2014 年在醫療需求增長了 40 倍的情況下， 執業醫師僅增長 1.51 倍。供給嚴重地小於需求。

l  一般醫療資源在空間上的分佈，總體上相對均衡。大體符合我國以人口為依據進行地區醫療資源配置規劃方式。

l  優質醫療資源空間分佈是不均衡的，更多地配置在行政中心。且不均衡程度在增加。

l  北京是在醫療財政分配體系中的“極不公正獲益”者，而河南、安徽、河北、湖南、江西、貴州、山東等省則是“不公正受損”者。

l  醫療領域的財政分配體系的不公正性指數為 0.344。按照我們的評價標準，這一得分的價值解讀是“中”。

l  公務員是醫療財政資金配置體系中的“極不公正獲益”者；農民、城鎮居民和城鎮職工都是“不公正受損”者。

l  本研究提出的醫療制度改革的基本原則是，以市場制度為基礎，輔以政府管制。

l  增加個人自付範圍和自付率，讓市場機制起更大作用；

l  推進醫療市場的競爭；

l  在市場機制起作用的情況下，讓醫療服務的價格由市場制定；

l  在醫療服務市場定價的前提下，完全放開藥品價格；

l  取消強制性的社會保險，借重商業保險機構；個人與機構自由選擇醫療保障形式；

l  政府財政要對最窮人口的醫藥費用進行補貼。

l  本研究提出針對醫療保險制度的改革方案主要包括：

l  取消門診醫療費用的保險；可採取自掏腰包或個人帳戶的形式支付；

l  取消起付線，將住院醫療費用保險的自付率提高到 70%；

l  建立國家大病重病救助保障基金，對當年醫療費用的自付部分超當年收入 40%的人予以補助。

l  根據本研究的模型測算，以 2014 年的資料為基準，本改革方案會帶來抑制價格上漲 62%

l  的下行力量。約可節約 9646 億元，為 GDP 的 1.5%。

l  帶來抑制過度醫療約 17.5%下行力量，相當於節約了 4710 億元，約為 GDP 的 0.53%。

l  每人的醫療費用將節約 1213 元，約為人均 GDP 的 2.57%，全國共可節約 16497 億元的醫療費用。

l  當年全部醫療費用的自付部分超過當年收入的 40%的人，占全部人口的約 2.3%；如果設立一個大病救助國家基金，其規模在 1900 億元左右，約為全國 GDP 的 0.29%。

l  進一步打破壟斷、鼓勵競爭，即供給函數斜率（e）從 0.47 變為 2，則可每人進一步節約 112 元醫療費用，全國總共會節約 1523 億元。

l  醫療資源在空間上的配置有所改善，如果看病的路程和等待時間都縮短了一半，即本地看病時間從 4 小時縮短為 2 小時，將節約相當於 2662 億元的時間價值；異地看病的路程和等待時間從 12 天半縮短到 6 天 6 小時，將節約 290 億元的時間價值。兩者相加， 共會因為資源在空間上的配置得到改善而減少 2952 億元的時間價值的浪費。

l  取消門診（小病）保險減少了現有保險工作操作的 2/3，按照現有保險機構的經營管理費用 254 億元計，也會節約經營管理費用達 169 億。

l  當醫療費用的上漲受到抑制，相當於大量資源得到了節約，保險的好處又會顯露出來。見下圖。

 

l  總體而言，本改革方案會將人均醫療費用從人均 GDP 的 5.08%降低到了 2.51%，降低幅度為 50.6%。

l  本改革方案也將使保險覆蓋的醫療費用水準從人均 GDP 的 3.1%降低到 0.9%，降低幅度為 70.2%。如果以現有城鎮職工的醫療保險扣款來表示，保險的扣款將從原來的工資總額的共 9.5%降低到 2.8%，這也大幅度降低了企業的負擔。

l  儘管改革後，個人在支付醫療費用的比例上多於改革前，但由於醫療費用整體上大幅度下降，他們實際支付的醫療費用也低於改革前，只有其 86.6%。

 

 

 

Abstract

 

• ●            The market for healthcare features uncertainty, lack of price elasticity, and information asymmetric, besides other market characteristics.

 

• ●            The purpose of medical insurance is to eradicate uncertainty and bring about the utility of certainty by transforming the uncertainty of personal medical affairs into predictable risks through integration and professionalization.

 

• ●            People tend to “buy more” and “buy the expensive” as insurances lower the part of the medical expenses borne by the individuals, which in effect pushes up the prices of health care, and the demand for medical services and goods. The overall effect is an increase of health care expenditure.

 

• ●            Insurances pushes up 89% of the prices of China’s medical services and goods, leading to an over-expenditure of 16% of all the medical services and goods by consumers, which further increases the healthcare expenditure per capita to 119% of that without these insurances .

 

• ●            Even though insurances bring about an increase of welfare by 2.25% of the GDP, compared to the loss caused by it, a net loss of some0.46% of the GDP, that is some RMB264 billion, is caused by insurances.

 

• ●            By 2013, a total of some RMB45.7 billion has been wasted by the public healthcare system.

 

• ●            The managerial cost of healthcare institutions, i.e., expenditure by healthcare administrations and cost of managing the healthcare insurances, skyrocketed year on year, and reached RMB

43.7 billion in 2014.

 

• ●            Per capita medical expenses are rising, from 4.03% in 2008 to 5.22% in 2015. In 2015, the national total health expenditure accounted for 6.05% of GDP.

 

• ●            Therefore, it is not enough to criticize only the use of healthcare insurances. See below:

 

Weighing the Gains and Losses of Insurance.      Unit: Percentage of GDP per capita(%)

 

• ●            Quality medical resources concentrate disproportionately in big cities and big hospitals, which causes insensible spatial allocation causing an overly high time cost and other indirect medical cost. In 2013, if we put together the overspent cost and time for local and cross-region healthcare services and goods, it equaled to a total waste of resources that priced some RMB445.2 billion a year.
• ●            The growth of labor costs for doctors is lower than that of the per capita GDP. The proportion of labor costs for doctors in per capita GDP fell from 11.7% in 2002 to 3.3% in 2015.
• ●            In an aggregate sense, the demand for healthcare increased 40 times from 1980 to 2014, while the number of licensed doctors only increased 1.51 times. Demand surpassed supply by a large margin.

 

• ●            Average healthcare resources are distributed in a balanced manner across regions. It coincides with the resource allocation planning approach based on population taken by the Chinese government.

 

• ●            Quality healthcare resources are distributed in a very imbalanced term with more resources concentrated in administrative centre. And this situation is exacerbating.

 

• ●            Beijing is the “utmost unfair benefactor” of this distributional system of healthcare finance, while the “unfair victims” include provinces such as Henan, Anhui ,Hebei, Hunan, Jiangxi, Guizhou and Shandong.

 

• ●            The unfairness index of the financial distribution system in the healthcare system is 0.344. According to our evaluation standard, this score is interpreted as intermediate.

 

• ●            Civil servants are the “utmost unfair benefactor” in the current healthcare financial distribution system, while the “unfair victims” include farmers, urban residents, and urban workers.

 

• ●            This research proposes the basic principles for institutional healthcare reform is taking the market institution as the basis, and government regulations as complement.

 

1. 1.     To increase the self-pay ratio and its scope, to enlarge the function of the market;
2. 2.     To facilitate the market competition for healthcare;
3. 3.     To let the market make the price for healthcare services under the market mechanism;
4. 4.     To let the price of medicines fluctuate when the market makes prices for healthcare services;
5. 5.     To abandon compulsory social insurance and rely more on commercial insurance institutions;
6. 6.     The government should subsidize the medicine fees for the poorest people.

 

• ●                       The main measures proposed by this research include:

 

1.  Canceling the insurance covering out-patient medical services: the fee inflicted by out- patient medical treatment can be paid either by the patients or by the individual account;

 

2     . Canceling the threshold for insurance coverage and raise the self-pay ratio for in-patients to 70%;

1. 3.   Setting up a national severe disease charity fund to subsidize those whose self-pay portion exceeds their yearly income’s 40%.

 

1. 4.   Estimated according to the model in this research, setting 2014 as the baseline, the proposal of this research should be able to hold back a 62% increase of the price, which would save RMB

964.6            billion, 1.5% of the GDP.

 

1. 5.   It would hold back some 17.5% of healthcare overuse, which would save up to RMB 471 billion, about 0.53% of the GDP.

 

1. 6.   Some RMB1213 per person would be saved for healthcare, about 2.57% of GDP per capita, which rounds up to some RMB1649.7 billion nationwide.

 

1. 7.   Those whose self-pay proportion exceeds their yearly income’s 40% constitute about 2.3% of the total population. If a severe disease fund is set up with a scale of about RMB 190 billion, it will be only about 0.29% of the GDP.

 

1. 8.   If the monopoly is eliminated and competition is promoted, that is the slope of the supply function, e, changes from 0.47 to 2, then everyone would be able to save about RMB 112 for healthcare, a total RMB152.3 billion nationwide.

 

1. 9.   Healthcare resources will be better allocated in space. If the distance and waiting time for medical treatment is shortened by half, that is the 4 hours needed for local treatment is shortened to 2 hours, then a total value of time amounting to about RMB 266.2billion will be saved; if the distance and waiting time for cross region treatment is shortened from 12.5 days to 6days and 6 hours, when a total value of time amounting to about RMB 29 billion will be saved. Putting them together, a total waste of time estimated for the value of RMB 295.2 billion will be avoided.

 

1. 10.       Canceling out-patient(small illness) insurance would reduce 2/3 of the current insurance- related managerial operations, saving a total of RMB16.9 billion according to the current administrative fees of insurance agencies that is RMB 25.4 billion.

 

1. 11.       When the increase of healthcare expenditures is contained, a huge amount of resources are saved, which will bring back the advantages of insurances. See blow.

 

 

1. 12.       In summary, this reform proposal will reduce per capita medical expenses from 5.08% to 2.51% of the per capita GDP, a decrease of 50.6%.

 

1. 13.   This reform proposal will also reduce the per capita medical expenses originally covered by insurance from 3.1% to 0.9% of the per capita GDP, a decrease of 70.2%.

 

1. 14.       If it is shown by the deduction of healthcare insurance fees for urban workers, the deduction from their monthly wage will be decreased from 9.5% to 2.8% of their monthly wage, which would also lower the burden for enterprises.

 

1. 15.       Even though the self-pay fees account for a higher ratio than before, as the healthcare expenditure decreased in general, patients pay 86.6% of that they paid for their medical treatments before the reform.

 

 

 

 

 

 

其餘詳：http://www.unirule.cloud/xiazai/2018/2018041302.pdf

 

 

 

 

 

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Comments by 塵緣與八月桂花香:

 

 

 

 

 

綜合諸家名言，摘錄重點，如下：

 

 

前言。7.22的貼文《醫保之殤，醫改機遇》同時觸動了上下兩個層面的敏感神經，被刪並無意外，但折射出的語境令人悚然。

 

上至美歐日發達國家、下至煌煌13億人口的同類經濟體印度，財政醫療支出和醫療資源配置問題在《醫保之殤，醫改機遇》中詳細闡述過，以當下GDP和財政收支水準，縱然難以比肩歐美，卻完全有條件比全民免費醫療的印度做得更好。

 

 

什麼癥結呢？只要財政投入不足的病灶一天不除，醫院就一天無法落實公益屬性，不管採取何種新瓶裝舊酒的套路，到頭來醫院仍舊埋首于吸金創收，如此誰會傻到心甘情願地去教會徒弟餓死師傅？而只要低等級醫院業務水準始終無法提升，患者對三甲醫院的深度依賴就永遠無法消除，但凡有條件，就仍舊湧向大醫院。

 

 

中國政府正試圖管控醫療服務的自付費用。為實現「健康中國2030」的願景，中國政府已制定方案，力爭到2030年，將自付費用佔比從2016年的30%降至25%。中國政府也主動出擊，和國際藥廠就某些藥品的價格進行直接談判。國務院也於2017年明令禁止公立醫院加價出售藥品，同時還宣布公立醫院到2020年將轉型成非營利機構。