引言：「中國號」超級巴士

 

 

中國現在就像一台風雨中行駛在崎嶇山路上的拼裝超級大巴，窗外風雨交加，視線不足二十公尺，而每三十公尺就有一個彎道，車子負載過重，底盤不時擦撞路面突出物，避震彈簧已經超負荷，引擎已經過熱，速度表失靈，而油錶顯示，油箱中存油不足百分之二十，GPS導航儀顯示，下一站還在百公里之外。

這輛拼裝的中國超級大巴，體積為正常巴士的十倍，引擎可達一千馬力，載客五百人，車身外部漆有「超級大巴崛起試航」字樣，但其駕駛者只有一名。車上許多人雖然也有若干駕車經驗，他們都想幫忙，但他們都幫不上忙，因為這輛大巴當時由該位駕駛者一手拼裝完成，操控系統複雜，儀錶板上充滿了各式各樣的開關及按鈕，除了駕駛者本人，誰也不知道這些開關及按鈕的奧祕，各種把手中不知哪個是換檔把，哪個是前進後退把，駕駛座下的踏板十幾個，有些是油門，有些是煞車，但外人眼花撩亂無從判別。

超級大巴上的工作人員不少，面對著數百名焦躁不安的乘客，他們有些送茶倒水，有些忙著拉上窗簾，而窗簾的內側都繪著陽光明媚的海灘或雲霧繚繞的寧靜山水。還有一些胸前掛著「管理」牌子的人員，逐一向乘客收取車資，遇上偶發牢騷的乘客，他們就喚來茶水員添茶水，但若遇上拒付車資或堅持退票的搗亂份子，他們也很果決，直接低聲喝止或乾脆捂其嘴，以免打擾其他乘客之情緒。

超級大巴的駕駛者，精幹而專注，臉上刻著風霜，他經過老輩駕駛員的教誨，知道一個動作都錯不得，全車乘客是否能安全抵達下一站，全在自己雙手雙腳的靈活運用上。發車之前，他就在車廂內掛起標語：風雨同車，共體時艱；旅途走到一半，他覺察到乘客的焦慮和怒氣，於是在車廂跑馬燈上打出事前老早準備好的提醒：敬告乘客，大海航行靠舵手，風雨行車靠駕駛；本超級巴士之複雜度，非任何乘客所能理解，信任駕駛是貴乘客的唯一出路。

經過間歇的喧騰後，超級大巴內的乘客逐漸的開始理解到自己的處境，此時此刻確實沒有駕駛可換，路走到一半，自己的命運確實和駕駛綁在一起。既然如此，不如收起怨言，做一些對自己有利或有意義的事。

有些，開始賣餅乾；有些，和工作人員勾結，茶水開始收錢；有些，向工作人員租用「管理」胸牌，擋住廁所門口，付費才開門；有些，設下牌局；有些，開始偷拆車廂內的小設施，塞進自己的行李，而工作人員也睜一隻眼閉一隻眼，因為他們也都忙於自己的勾當。整輛超級大巴，此時變成原始人性的動物園，性格孱弱的乘客則畏縮蜷曲在椅角，偶有正義乘客發出怒吼，也因最終無趣而消音。

超級大巴駕駛員，由後視鏡中矇矓的看到這一幕一幕，只能嘆口氣，雙手雙腳更快速的操弄著開關、按鈕、把手、踏板，因為他知道，身後的那場混亂，其實替他買了時間，何況，工作人員中也有他自己的親戚。總之，大巴不翻車，才是他的終極責任。

這是一趟奇異又艱苦的旅程。風雨稍緩，雲層中透出第一絲陽光，大巴在油料將盡的一刻，來到一座加油站。數百名乘客疲憊惺忪的步出巴士，但他們已經不是原來的他們，他們不再單純。其中強者打量周遭，看看有什麼補充物資，可以讓他在下一段路程中更強；其中弱者看著強者身上穿著自己輸掉的外套，憂慮著將如何度過下一段旅程；其中機靈者，則乘機向陌生路人兜售口袋中藏著的各種偷拆下來的零件。

超級巴士經過這番折騰，車體機械及電路已經達到臨界點，絕非單單補充油料就能應付下一段征途。駕駛員此時呼喚工作人員集合進行大修，然而所有工作人員心已野去，各自打算著下一段路途的勾當。駕駛員嘗試號召乘客幫忙，然眾乘客早已相信自己未能碰觸那複雜的機構，何況他們早已無心。

就在駕駛員茫然苦思下一步對策之時，乘客中一名五歲孩童走來，輕觸駕駛員的衣角，怯生生地問出一句話：叔叔，你能教我開車嗎？

駕駛員苦笑。然後他仰天長嘯，超級大巴該再度出發了！

二〇一二年一月十日

 

 

 

 

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

 

 

 

一、中國的政治病灶

問題的癥結是權力堵車

從表面的症狀來看，中國現在已經是百病叢生：貧富差距、城鄉二元化、三農問題、幹部腐敗、違法強徵土地、農地流轉問題、中央財政過度依賴土地稅費、片面追求政績和形象工程、國有企業過於膨脹、民營企業萎縮、農民工無法提升、大學生就業難、教育醫療資源匱乏、社會上流行拜金主義、特權階層橫行問題、整個社會賄賂成習；若予細列，恐怕一千條都列不完。

而中央政府基本上已經陷入了頭痛醫頭、腳痛醫腳，八個茶壺五個蓋、捉襟見肘的困境。癥結何在？撇開政治不談，就經濟論經濟，這一攬子問題的根源還是巨大的人口壓力；經濟不管如何成長與分配，都趕不上十三億人對提升生活品質的渴望。然而，中國人口只有在二〇二五年觸頂十五億之後才會緩慢下降這件事實，任何人、任何政黨都改變不了，因此我們只能在人口問題之外另找癥結。

 

人口問題之外，上述所有病症都有一個統一的病灶，那就是權力的分配機制。這個病灶不醫，中國未來一百年將繼續處於被詛咒的狀態，即使人口數量開始下降也改變不了百病纏身的命運。

當古典經濟學家論證經濟三要素為人、財、物時，歐洲的政治狀態已經讓他們假設「權力」這個資源會得到制衡；馬克斯資本論的隱藏命題就是，在權力還沒有被馴服之前，資本的集中只會帶來邪惡。

而中國恰恰就是在權力還未被馴服前，就進入了資本主義。公平地講，過去三十年來，專政的中國共產黨也曾一再在黨內馴服權力，但是，「專政」這個死前提使得它收效不彰，不說進兩步退三步，至少也是進三步退兩步的情況。首先，既然是專政，圈外人就只能扮演被動的諮詢角色，而無法發揮制衡的主動角色。其次，當權力當家時，上有所好，下必從焉。現況不僅是權力圈內如此，整個中國社會都染上了「靠權力說話」的氣息，無論是生老病死，還是教育、求職、謀生，生活中沒有一項要務不沾染著權力元素。

權力，其實是最重要的社會資源。如果配置不當，所產生的禍害遠比經濟學中的「人、財、物」配置不當來得嚴重。當權力「堵車」的時候，所有其它的經濟要素必然也堵車。若以交通網來比喻權力的流通，今天的中國就像小道密佈，支幹線不足，主幹道受控制的一個國家。大部分駕駛者被迫在小道內轉悠，為了進支幹道、主幹道，只能付出「買路費」，為了積攢買路費，只得尋租或腐敗。

在這種格局下，動力的邏輯必然是「權進民退」，大型製造型企業可以出現，金融、房地產可以肥大，但是發展不了大型的服務業，也產生不了任何真正的創新，日常生活中的壓迫感與日俱增，發洩式的社會行為日益頻繁。

有人說，中國起步晚、貧窮，因此只能集中資源辦大事；奧運、亞運、世博，三峽、高鐵，還有大城市中的高樓華廈，不都是成績？但是，當權力堵車成為整個國家的普遍現象時，每個地方都集中資源辦大事，資源那裡來？不透過腐敗和剝削可能嗎？中國各地的政績和形象工程，如美國白宮一樣的縣政府大樓，偏遠地區數萬戶的鬼城，地方財政所支持的強遷強拆，剋扣善款及農民補助的地方官員，有哪個不是假借集中資源之名？

以專政為前提的共產黨，若不解決權力堵車的病灶，恐怕就會如胡錦濤和溫家寶過去一年裡所公開警告的那樣：「改革開放的成果得而復失」、「失去執政地位」、「政息人亡」。

然而在專政之下，存在著疏導權力堵車的藍海嗎？請容我另文論之。

中共專政的出路何在？

共產黨一黨專政，已載入憲法，除非發生天翻地覆的變局，否則它是一個既成現實。脆弱的中國，經不起大折騰，因此在可預見的將來，一黨專政的形式依然會保留。

然而，隨著中國現代化的進程，一黨專政的正當性越來越受到質疑及挑戰。中國百姓中的絕大多數其實並不那麼在意「被專政」，因為數千年來皇朝專政已經習慣了。他們目前爆發的怨氣，主要來自因專政而導致的特權橫行以及權貴經濟。

不管是由一黨專政所直接造成，還是由某種歷史文化的特質所造成，今天的中國社會正走向一個人文精神喪失、公義被隨處踐踏的社會。這一點，執政已六十年的共產黨難辭其咎。因為中國已經邁入兩極化：少數擁有權力、獲得既得利益的小圈子，在上面統治、控制著絕大多數的圈外人。最關鍵的，還不是現存資源的分配差距，而是未來機會的分配不均。平民小百姓眼見「權一代、權二代、權三代」、「富一代、富二代、富三代」的權貴延伸，自己的未來只能是「貧一代、貧二代、貧三代」，或「庸一代、庸二代、庸三代」的噩夢。

這種結構性問題，會不會隨著中國經濟總量的提升，以及八〇後、九〇後世代的權力接棒，而在二十年內自我糾正？這裡有兩個問題。其一，系統是有慣性的，經濟總量的提升可能只會加劇失衡。其二，在目前的結構所迸發出來的壓力下，中國還有穩定發展的下一個二十年嗎？結論顯然是不樂觀的。

共產黨員人數為七千六百萬，佔中國人口（包含未成年）的百分之五點八五，即使加入了七千兩百萬共青團員，加入未入黨但是吃皇糧的人數，例如公務員、事業單位人員、解放軍、國營事業員工，總人數也不過全部中國人口的百分之十五。換句話說，今天中國的權力、利益核心圈，與圈外人的比例是百分之十五對八十五的局面，這還是在基數上計入兒童老人的計算法。

讓我們假設，共產黨在未來十年採取了擴大「黨基」的策略，而同時今天的八〇後、九〇後中有相當人數選擇加入了這個「圈子」。即便如此，中國的「圈內」和「圈外」的比例也就是一個二八開的局面。

 

二八開結構，若在六百萬人口的新加坡，是百分之二十的一百二十萬菁英長期位於四百八十萬小民之上，可以想像。若在台灣，是四百六十萬菁英位於一千八百四十萬小民之上，也可以想像，甚至在日本，是四千萬菁英位於一點六億小民之上，也可以勉強想像。但是，在中國，二點六億菁英位於十億多小民之上？不敢想像，因為基數太大，大到了超乎人類歷史的所有經驗。如果中國歷史教導了我們什麼，那就是二八開的統治結構，在中國就意味著革命暗潮；誠如胡錦濤主席所說，中國經不起折騰。

中共專政的合理性基礎，前一階段以文化大革命告終，而胡耀邦起頭、鄧小平支持的經濟改革開放，則為下一階段的執政合理性鋪墊了基礎。但是，單單在經濟上改革開放能否作為唯一的執政合理性基礎，三十多年來一直處於辯論、質疑的狀態。江澤民接棒後，提出「三個代表」入憲，並表述了共產黨「與時俱進」的態度，在經濟總量急劇升高的好光景下，算是穩住了專政的基礎。胡錦濤主席接棒後，由於社會分配兩極化的病症顯現，面臨百姓對於政治體制改革的巨大壓力，他因此提出了「和諧社會」、「科學發展觀」，作為繼續專政的理論基礎。曾有一度，中共放出「今天的中國局面沒有共產黨不行」的新貓論，不管大家對現狀有多麼不滿意，能夠抓到老鼠的還是我家的貓。二〇〇八年前後，貧富不均、特權橫行的現象已經紙包不住火，加上網路輿論壓力，溫家寶總理於自然天災之際，高分貝地提出「民胞物與」、「權授之於民」的傳統儒家理念，一時之間孔子取代了馬克斯及亞當斯密；二〇〇八年可謂是「儒共元年」。時至今日，在全球經濟長期不景氣的壓力下，中國經濟越來越捉襟見肘，於是多年來不斷醞釀的「只有政治體制改革才能救中國」的思潮開始發酵，繼之才有整個中國打擊腐敗的舉動，以及溫總理的深圳之行倡議政治改革，而胡總書記隨後附議。

從專政理論不斷地推陳出新，可以看出中國高層心裡非常明白，建國後六十餘年的一黨專政是否能繼續，最終關鍵還是在「代表性」上。雖然中國沒有一人一票的全民選舉制度，但是票還是存在老百姓心中的，亦即中國人幾千年來所說的人心向背、水可載舟、亦可覆舟。

然而如上所說，菁英主義在中國無法解決代表性的問題，因為中國一般百姓的數量基數太大了。如果瞬間實施一人一票，在當前的戶籍制度下，中國的（實質及戶口名義的）十億農民將成為全世界最樂於賣票的一群人，賄選率可能達到百分之九十以上。休克式療法，不論是當年蘇聯式的還是歐美式的，在中國不適用且會帶來災難，這一點我同意鄧小平的看法。

那麼，怎麼辦呢？最現實的策略是「山洞兩頭挖」：政治代表性由上而下做體制改革，社會非政治性力量由下而上加以釋放，兩者同時進行。

中共的一黨專政，已經擺脫了一人專政而進入了集體專政，這是進步。接下來，必須從集體專政進化到「代表專政」。其具體結構可以再思索，但必要條件之一是黨內必須民主，做到「同黨同權」，甚至採用無記名一員一票的黨內直選民主。唯有如此，才能對當前施政、公安、檢察、法院一手抓的專政體制，產生某種初級階段的權力制衡。

但是，單單這項改革還不足以支撐「專政」的合理性或合法性，還必須同時配以社會上各種非政治性社團的全面開放，讓社會的非政治性力量透過非政治性手段來監督社會，尋求正義。例如，大幅放開非政府公益組織以及社區業主委員會（編註：即住宅的管理委員會）在成立上的限制。

這套「兩頭挖」的辦法，乍聽起來好像也會威脅到專政本身。但是，在菁英圈子不可行、全民民主行不通的條件制約下，這個辦法是對專政威脅最小的一個。即使這樣做，中國也至少還需要十年時間來自我調整，以待下一步。若不這樣做，不斷變化的形勢可能會逼迫進行休克療法，那就是所謂的大折騰了。這樣看來，還有其它更好的辦法嗎？

鄧小平的懸念：一部分人富起來後怎麼辦？

中國共產黨過去三十年的路線難以為繼而必須政改，壓力來源不在黨員，也不在城市居民，而是人口佔絕大多數的農民百姓。當年鄧小平極富智慧的說了前半段話，「讓一部分人先富起來」，後半段的「一部分人富起來之後怎麼辦」留給了後代領導人來解決。

「一部分人先富起來」的策略能夠成功，本質上是基於兩股動力：有辦法的百分之十人口看到了主動獲取利益的出路；沒辦法的百分之九十人口看到了被動沾光的希望。見到出路者領頭突破，見到希望者服從追隨，局面就形成了。然而，今天這局就要破了，因為那百分之十先富起來的人群已經形成了既得利益的壁壘，那百分之九十的人看不到長期希望了。

 

所謂的政改，如果到頭來僅僅是令那百分之十的人看到了更寬廣的出路、令他們不得不接受中央政府所制訂的更慈悲大方的經濟分配方式，那麼政改的效果也就只能持續個三五年，而且可能令百分之九十的人由失望進一步走向絕望。

一個真實而長效的政改必須秉持兩個不可打折扣的前提：其一，必須讓那百分之九十的人再度看到長期希望；其二，這希望不能來自政府的補貼，而必須基於自身可掌握的權利。政改者必須認清一個現實：經過了三十年，佔據百分之九十人口的農民以及農民工，已經不再願意將自己以及下一代的幸福交給那百分之十的人支配了；莫說中央政府的政策搖擺不定，即使在中央強力補貼下，地方政府的層層盤剝也會讓他們感到無望。

這百分之九十的農民及農民工，其實還沒有發展到堅持自己政治權利的階段；如果他們表現出某種類似的訴求，本質上不過是他們感覺到政治阻擋了他們的經濟權利。今天積極爭取政治權利的，反而是那些已經屬於既得利益圈子的人；他們需要更多的政治權利來鞏固自己、謀求進一步發展。下一步政改存在著一個巨大而真實的風險，那就是百分之十的人根據各自的理念、利益，形成一種「求同存異」的經改方向；總體權力在百分之十的人之間分配的更均衡了，經濟總量上去了，但百分之九十的人依然不能自主改善自己的幸福。

如何才能使百分之九十的人看到長期希望？前文說過，中央政府的善意補貼支持政策，力度再大也達不到實際效果。提高農民及農民工的收入？那也不過是維持現狀罷了。從經濟學的觀點看，任何傳統的稅收、金融、財政、工業、社會福利政策，都無法扭轉今天中國十三億人口的九一比例這個局面。

結論似乎只有一個，那就是釋放農民的土地所有權。唯有土地所有權，才有足夠的能量回答「鄧小平的懸念」：一部分人富起來後怎麼辦？

其實那百分之十的人並非不知道這個結論，他們自己就是所有權釋放的得利者。私營企業的所有權、國營企業股票的所有權、城市房地產的所有權，還有種種因為身分帶來的所有權保障，都是他們今天足以奢談政改的基礎。除了極少數人，他們大部分都迴避農民土地所有權問題。迴避的原因有兩種，一種是他們把農民的土地看成自己下一步「大出路」的資源，把民智難開的農民工看成是「人口紅利」；另一種就是根本上不信任農民能夠像城市人一樣的處理好自己的土地所有權。

近來有學者討論如何間接的使農民得到土地經濟利益的辦法；例如，將土地利益作為轉化農民搬遷為城市居民的成本費用。這種思路當前走紅，但是它存在一個致命的錯誤，那就是土地的全部利益還是交給政府分配，而政府分配這件事正是造成當前困境的原因。用現有的政治體制力量促使農民變成城市居民，後果只會是肥了那百分之十的人，以及大量的農民流離失所。

釋放土地所有權直接給農民，其實有許多法律及金融上的辦法；不往直接釋放的方向去思考，其實是因為路途中的攔路虎太多。坦率地講，這些攔路虎就是各級官員，尤其是今天足以對農民土地上下其手的村委書記一級。

政改，如果缺少了改革農民土地所有權的要素，如果改變不了地方基層官員的行為，恐怕將淪為百分之十的人的圈子政改。那將來可能要出大事！

http://www.books.com.tw/exep/prod/books/show_series.php?item=0010536657&page=1

 

 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

 

每週轉載：從“腫瘤黑幕”看天朝的“醫患矛盾”（網文8篇以及俺的點評）

文章目錄

★引子
★（北醫三院腫瘤內科）張煜醫生的爆料
★與“張煜爆料”相關的報導
★為啥癌症患者成了“唐僧肉”？
★如何規範癌症治療？——美國佬的經驗
★俺的點評

　　前一篇博文的評論區，俺回復了好幾輪，顯著超出以往。主要是因為，有幾位熱心讀者寫了很多條品質不錯的留言，而且討論很熱烈。既然大夥兒捧場，俺當然也要有所表示。在此，向這幾位熱心讀者表示感謝！

 

★引子

　　前幾天，關於“癌症治療 ＆ 醫患矛盾”的話題再次成為天朝輿論的熱點，相關話題連續多日停留在“熱搜排行版”。俺借此機會發一篇《每週轉載》，分享相關報導，順便抹黑一下党國。
　　如果俺轉貼的這些報導，你都已經看過，可以直接跳到最後一個章節（俺寫了比較長的一段點評）。

★（北醫三院腫瘤內科）張煜醫生的爆料

　　4月18日，北醫三院腫瘤內科的張煜醫生在知乎發了一篇長文《寫給我摯愛的國家和眾多的腫瘤患者及家屬——請與我一起呼籲，請求國家早日設立醫療紅線，遏制腫瘤治療中的不良醫療行為》。這篇長文立即引起轟動。
　　但是張煜醫生當天晚上又把那篇文章刪掉了（以下是他刪文之後發的聲明）

 

　　俺找到了搜狐網站對此文的轉載（連結，網頁存檔）
　　全文轉貼如下（引文中的某些粗體是俺加注滴）

　　我叫張煜，是一名普通的腫瘤內科醫生，民盟成員。近1年多我碰見了很多事，讓我經歷了糾結和痛苦，也促使我去思考，為什麼會出現這樣的問題？現在我覺得想明白了，覺得有很多話要說，因此寫下這篇文章。
　　幾乎每個中國人都有這個感覺，國家變得越來越強盛，人民生活水準越來越好，不公平的現象越來越少，體制也變得越來越透明。我們都是其中的受益者，並且為國家的發展和強大而感到驕傲和自豪。
　　但是，今天要說的是不好的方面，是關於目前腫瘤治療中出現的大量不良醫療行為和一些肆無忌憚的醫生，以及分析其中的原因和提出解決方式。
　　請想一想，有多少患者罹患腫瘤後時常擔心人財兩空，談醫院而色變，甚至拒絕去正規醫院接受治療。很多民眾心中已經形成了這樣的印象：腫瘤治療不僅費用昂貴而且效果不佳，去了醫院醫生就是為了賺錢，最後很可能人沒了，錢也沒了。
　　很遺憾，這種印象並不完全是憑空想像，現實中諸如此類的真實事例不斷在發生著，並且每一個真實事例都很可能意味著一個家庭的破碎甚至返貧。
　　其實在絕大多數情況下，腫瘤的治療是不應該會人財兩空的，而應該治療效果比目前更好並且花費更少。那麼為什麼仍然有這麼多人財兩空的悲劇發生？實事求是的說，很多是由負責治療腫瘤的醫生造成的。
　　我認為，目前醫療最大的問題並不是以藥養醫，而是監督力度缺乏，導致某些醫生肆意妄為，由此而來的不良醫療行為傷害了患者的利益，是導致醫患糾紛增加的重要因素，同時這也是導致普通民眾認為看病難看病貴的重要原因。部分醫生作惡的後果由全體國民一同承受，這非常不公平。
　　我無法接受無辜的患者因為醫生的不良醫療行為死亡率升高甚至直接導致死亡，無論如何，都必須寫下這篇文章並公佈於眾：闡述目前的腫瘤治療亂象和提出可能的解決方式，呼籲國家重視和進行監管。

　　第一部分：當前腫瘤治療中的亂象

　　腫瘤患者是非常大的群體，2020年中國新發癌症患者457萬人，死亡人數達300萬，死亡率居高不下，發病率仍在上升。

　　為什麼死亡率如此之高？除了常見的診斷時已處於較晚的分期，基於我親眼所見，我有理由相信這是因為不規範甚至錯誤的診療導致的，其中有相當比例的患者支出了不必要的昂貴花費，並且有一定比例的患者因為不規範甚至錯誤的診療而死亡。
　　雖然這個比例沒有具體統計也很難統計，但很可能超出我們的想像。可以說，神州大地血淚斑斑，而更值得我們深思的是，直到現在，很少人發聲譴責這種違反醫生職業道德的行為。
　　我以自己的職業生涯作為擔保承諾以下陳述的真實性：
　　在過去1年多時間裡，僅僅我自己就遇到了幾十家醫院超過百例的腫瘤患者接受了不當甚至錯誤的治療，即明顯違背了腫瘤界公認基本原則的治療，其中部分是非常惡劣的行為，後續會舉例闡述。
　　這些不良醫療行為無一例外的導致患者的花費大幅度增加，並對患者帶來傷害和痛苦，甚至有部分患者因此死亡。而且所涉及的不僅是普通的地方醫院，還包括多家三甲醫院的腫瘤醫生，甚至是北京、上海、廣州、天津和重慶等地區都有一些醫生在腫瘤治療中有明顯的不端行為。
　　更有甚者，高度懷疑有的科室制定了統一的策略，不遵從最權威的腫瘤治療指南（中國 CSCO 指南、美國 NCCN 指南或歐洲 ESMO 指南），對腫瘤患者故意不採用標準治療方案而改用其它方案，並且有充分證據表明這種方案更改對患者是有害無利，因為會增加患者的經濟花費、毒副反應甚至死亡率。以致於我懷疑，可能有高達 1/5 以上的患者被更改了標準治療方案，當然，小錯就更多。

　　坦率地說，胡亂更改標準治療方案可謂腫瘤治療中危害最大的一種行為。很多抗腫瘤藥物本身非常好，卻被一些醫生甚至三甲醫院醫生濫用。出現這種情況的根本原因是兩方面：一是專業知識不足，一是經濟利益所致。以下均為臨床實例：
1、有醫生在對胃癌和腸癌患者進行術後輔助化療時，用洛鉑替代標準的奧沙利鉑，用雷替曲塞和被淘汰的去氧氟鳥苷替代標準的 5-Fu 類藥物。有充分的證據表明這種行為會造成復發轉移率不同程度的升高。
2、有醫生在對腸癌根治術後 III 期患者時，沒有任何指證就在化療基礎上加用貝伐珠單抗/西妥昔單抗，甚至加上沒有被批准用於治療腸癌的安羅替尼或阿帕替尼。有充分證據表明此類患者只應該接受標準雙藥化療，胡亂增加靶向治療會造成復發轉移率輕度增加，死亡率增加。
3、有醫生在對明確不需要化療的患者時，比如 I 期腸癌或者 IIA 期 dMMR 腸癌、IA 期胃癌患者，故意誇大病情並採用輔助化療。有證據提示這樣做只能給患者帶來傷害，甚至可能增加復發轉移風險。
4、有醫生在胃癌和腸癌的術前化療中，不選擇最有把握的治療方案，而選擇療效差的方案甚至採用錯誤的方案，比如對腸癌患者使用多西紫杉醇化療，對胃癌患者使用培美曲塞化療。
5、有醫生甚至直接擯棄標準治療方案，完全不對患者進行知情告知和商量，想怎麼治療就怎麼治療，比如鼻咽癌應該外放療的更改為粒子治療，腸癌單發肝轉移應該手術的更改為射頻消融或介入，不應該手術的強行手術。
6、有醫生濫用 PD-1 抑制劑，在胃癌術後、胰腺癌術後、腸癌術後、膽管癌術後的明確不需要進行 PD-1 抑制劑治療的患者，錯誤的告知患者可以明顯增加療效，從而誘導這些患者進行 PD-1 抑制劑治療。
7、其它種種現象不勝枚舉，比如強行要求患者做術後不需要的熱灌注化療，給不需要的患者預防性注射長效升白針，等等。

　　醫生這行確實不容易，工作辛苦，壓力大，收入與付出往往不相稱，但我認為這些絕不是作惡的理由。按照醫療原則和相關法律要求，執業醫生不允許胡亂更改標準方案，給予患者盡可能正確的治療不是醫生對患者的恩賜，而是醫生的責任和義務。
　　僅僅因為患者和家屬的醫學知識薄弱、法律意識淡薄和醫療官司維權不易，很多醫生有不良醫療行為卻不必承受後果，甚至毫無麻煩。這些醫生利用自己的優勢地位和權力來傷害患者，顯然是非常不對的行為。
　　三甲醫院的專科醫生應該是最讓患者信任和放心的，這也是作為醫生的榮耀，但是很遺憾目前並沒有成為現實。

　　第二部分：發生不良醫療行為的原因

　　（1）缺乏監管。這是最重要的原因，醫生也是人，也會犯錯。但有不少醫生以“個體化治療”為幌子，隨意更改和制定治療方案，美其名曰是為了提高療效，實際卻都是為了一己之私。而我們赫然發現，對這種行為目前竟然沒有有效管制。
　　如果沒有監管，真的會有相當比例的醫生把患者的治療改得更貴更差，更有甚者，一些醫生就是完全不顧患者死活，榨取最大利益，並且還不必因此受到懲罰。這就是醫療矛盾最深的根源之一。如果缺乏監管，有些醫生必然會將自己的利益淩駕于患者的利益之上。
　　（2）部分醫生的無知和貪婪。讓人不敢置信的是，有的醫生真的是為了錢可以置患者生命于不顧。有的時候是明知道更改患者的標準治療方案是錯的，但就是為了獲取利益而進行更改，或讓完全不需要治療的腫瘤患者進行治療，這類情況臨床上屢見不鮮。
　　（3）患者作為弱勢群體，往往只能選擇相信醫生而難以瞭解到治療錯誤，甚至即使知道治療錯誤卻也無力反抗。給衛健委的投訴往往被打回醫院自行處理，於是只能訴諸於法律，但是法律程式的複雜繁瑣和高昂花費，往往使受到傷害的患者望而卻步。一些收入本身偏低的患者，因病致貧，更加難以負擔維權的高額花費。
　　系統性濫用醫生職權、違反診療原則獲取利益同時對患者造成嚴重損害的行為，會讓很多好醫生、年輕醫生覺得失望和心涼，辛苦工作為患者生命付出努力的醫生賺取的收入遠遠低於這些做出不良醫療行為的醫生，這公平麼？我相信國家不會對此視若無睹。
　　目前的醫療制度也存在問題：醫生與患者的根本利益存在不一致，有時甚至是相反的。尤其在腫瘤治療領域，更是如此。也就是說：如果醫生全心全意為患者著想，一切都從患者利益出發，醫生會很苦且很窮。反過來：如果醫生完全不在乎患者，一切從自身利益出發，醫生會得到豐厚的回報，有時甚至超過普通人的想像。
　　多年之前，當我後知後覺地發現這個事實之後，我默然了很久，並且第一次產生對醫生這個職業產生了質疑甚至一絲厭惡。我希望醫療行業更高尚，醫生更值得尊敬。
　　明擺著是醫生的貪欲和私心作祟而做出這種無恥的事情，卻偏要冠冕堂皇，肆意榨取患者的血汗。我仿佛能聽見有些不良醫生得意洋洋的笑聲，患者的巨額花費變成變成了這些醫生的豪宅豪車、香車美酒。
　　這就是目前最大的、繼續改變的腫瘤醫療的不公平現狀。

　　解決方案：

　　我反復認真的思索了很久，要治療醫療亂象著實不易，但我覺得以下四點是最重要的方式。

　　（1）法律的支持，依法治理醫療亂象，這是最重要的一點。目前患者通過法律維權確實太難，國家是否可以新增關於醫療糾紛的補充條款，也就是快速處理常式：當明確醫生將不符合說明書及指南、臨床規範的錯誤藥物或其它治療方式用於患者，並且沒有詳細準確的的知情同意時，直接由法院判定醫生失職，並快速進行經濟賠償。如此一來，患者的維權顯著的縮短時間並簡單易行，可以直接震懾醫療不良行為。
　　（2）加強監管體系。如果能解決第一條，那麼就可以考慮建立不良醫療行為登記制度，一經發現，終身登記。並且可以制定例如發生3次則直接暫停醫生執業資格或者永久吊銷之類的細則。甚至可以考慮建立主治醫生-科主任及院長負責制，從而敦促各個醫院不再僅僅比拼臨床和科研實力，還要非常重視防範不良醫療行為的發生。
　　（3）推進同行監督機制。是否可以選擇部分專業水準高和職業道德過硬的醫生進行定期審核，嚴查潛在的錯誤並及時改正。坦率說，很多地方醫院對腫瘤的知識水準確實很落後，需要更正和進步。
　　（4）向民眾普及正確知識。很多醫學基本原則其實並不難懂。醫生在做出不良醫療行為的時候，勢必需要嘗試扭曲患者的觀念，灌輸給患者錯誤的資訊。但如果患者已經明白了是怎麼回事，就會閑著增加不良醫生作惡的難度。我國有很多治療腫瘤的醫生（很多是外科醫生）對抗腫瘤藥物的使用缺乏基本的認知，並且態度散漫，盲目自信，專業性差得一塌糊塗。

　　諸如上述所說，我曾見過使用多西紫杉醇治療腸癌的外科醫生，猜測是該醫生覺得多西紫杉醇治療胃癌都很好用，那麼肯定可以治療惡性程度更小的腸癌，所以予以應用，但實際上多西紫杉醇治療腸癌完全無效。就是這樣，用了錯誤的藥物甚至導致了嚴重後果。患者依舊沒有能力反抗不了了之，一是因為走法院程式太過於簡單，二是後續治療還需要在醫院進行，不敢得罪醫生。

　　因此懇請國家通過各種方式設立紅線並嚴格監督執行：任何明確違規且損傷患者生命權益的不良醫療行為，必須從重從快處罰。（個人認為這是改善醫療品質的最為重要的一條，只有這條紅線開展並嚴格執行，才能保護患者安全，減少醫患糾紛，是民眾之福。我甚至覺得都不需要 DRGS 系統控費，只要醫生治病是以患者為中心，鑒於國家已經為民眾下調了眾多抗腫瘤藥物的價格，只要醫生不為了自身利益亂花錢，患者和醫保的支出將會顯著下降）。

　　第三部分：案例分析，一位醫生怎樣讓患者花費增加十倍並且更早死亡

　　我們來看看一例典型的醫療不良行為。這位醫生其實我寫過，很多人已經知曉，上海知名三甲醫院的普外科醫生 L 醫生。他和藹可親，說的話令很多患者覺得很有道理，但是很遺憾，實際上述只是表現，行為敗壞和道德淪喪。治療的多位患者都是以賺取利益為首要目的。
　　他收治了一位元晚期胃癌 AFP 陽性的患者，雖然該類型少見，但根據診療規範也應當按照普通胃癌治療。通常胃癌的一線治療、二線治療和三線治療花費並不高，國家都可以報銷。但是陸醫生並不滿足，結果就是這位患者的生存期明顯縮短，花費比常規治療高了10倍以上，積蓄全無並欠下十多萬債務。我們來看看這位 L 醫生是怎麼做的。

　　（1）讓患者進行 NGS 測序：2萬左右的花費。L 醫生給患者採用的 NGS 是目前認為最不可靠的抽血檢驗，而不是可靠性更高的腫瘤活檢組織檢測。也就是說，做完的 NGS 結果幾乎沒有任何參考價值，按照常規應該將患者診斷時使用的胃鏡病理組織切片進行檢測更準確，需要患者回當地取標本。但陸醫生非常著急，毅然決定先抽血測了再說。
　　（2）採用奇葩的二線治療方案：培美曲塞、安羅替尼、奧沙利鉑、卡培他濱和他莫昔芬聯合治療，這是 L 醫生自己生搬硬造出的前所未有的胃癌治療方案。任何一個知曉腫瘤藥物治療基本知識的醫生都知道，這個方案完全不合理。標準的胃癌二線化療是紫杉類方案，目前認為這是最可能有效的治療方案之一，並且花費較低。但強行改成上述奇葩方案後花費急劇升高，並且完全無效。
　　（3）向患者推薦無效、昂貴、不合法的 NKT 治療：每次治療費用多達3萬。目前臨床都認為 NKT 治療對晚期腫瘤幾乎完全無效，因此國家三令五申禁止 NKT 治療收費，僅限於免費的臨床研究。而陸醫生想盡辦法誘導患者家屬接受該治療，告訴患者和家屬會有很好效果，使得他們借錢去進行這種治療，最終人財兩空。要知道，這些錢都是患者的血汗錢，要1年多才能存下3萬元。患者和家屬為了看病，每次去上海只能住地下室儘量省錢，並且抱著控制和治癒疾病的希望，滿懷感激的給L醫生送去特產。結果，L 醫生是怎麼回報的？
　　（4）濫用輔助用藥：L 醫生開具了很多輔助藥物，諸如日達仙之類。當然日達仙本身是不錯的藥物，但是確實不適合用於經濟不寬裕的患者，性價比太低。

　　結果就是患者被吃幹抹淨，當錢花完之後實在籌不到錢，陸醫生就開始不聞不問，直至患者去世，生存時間很短，儘管 AFP 陽性胃癌的預後確實更差，但如果採用標準二線治療很可能生存期更長，花費是要低非常多。
　　需要說明的是：我只寫 L 醫生，並不是因為沒有其它醫生這樣做，甚至實際上有我認為更惡劣的案例，只是因為第一證據不足，第二我的壓力過大。我有自己的工作和家庭，有兒有女，得罪的醫生越多壓力就越大，我的妻子、母親反復要求我不要再指責這類黑暗的事件，但我確實忍不住，如果國家不嚴加管制，一定會有無辜的患者因此失去生命。
　　我想請求各位類似的醫生，行行好，別再幹這種事了，這不是醫生該幹的事，患者的命也是命，你們這種行為引起了我的家庭矛盾，我會非常頭痛。

　　第四部分：期望

　　平心而論，國家在不斷的改善和淨化醫療環境，4+7 帶量採購降低藥價，增加醫生診療工作收費，提高醫生待遇，這些都非常好的重要舉措。假如國家不降低很多腫瘤治療藥物價格，那濫用情況肯定會更加倡狂。這是一種釜底抽薪的聰明舉措，但確實還不夠。我期望著國家正本清源，整治不良的醫療行為。希望以後醫生都能夠遵守腫瘤治療的基本規範，以患者為中心進行治療。
　　監管、監管、監管。醫療行業一日無有效監管，坑害患者甚至鋌而走險的醫生便一日不能消除。請國家有關部門予以重視，在醫療行業，這才是最重要的事，也是民眾最期盼的事。
　　作為醫生，最重要的一個素質便是珍視每一位患者的生命。雖然我們無法把患者等同于自己的家人，但是我們應當認識到患者生命的寶貴，需要認真地對待每一位患者，盡力完成醫生的天職，救死扶傷。新冠時期有多少醫護人員毅然前往最高危的地區救治病人，他/她們才是我輩的榜樣，而不是那些靠著不良醫療行為賺得盆滿缽滿的醫生，對他們應當唾棄。
　　還有，我以前曾說過，我期盼的是公平的醫療，對患者公平，對醫生也公平。醫生全心全意治療患者，以治癒患者為榮，患者能夠理解、配合和體諒醫生，達到最好的治療效果。這何愁醫患關係不能好轉？
　　損害醫患關係的，並不是我所指出醫療中的錯誤，而恰恰是那些對患者做出不良醫療行為的醫生，他們才是罪魁禍首。只有遏制這些行為並依法懲處其中惡劣的行為，讓每位醫生好好看病，我相信，我們醫生必然能夠獲得患者更大的信任和真正的尊敬。
　　我希望人人都能發聲，如果每個人都畏懼遭受報復，都對這種糟糕的行為視而不見，甚至認為事不關已，那就大錯特錯。最終受傷的不是一個人，而是我們每個人乃至我們的後代。
　　呼喚監管，依法治療醫療亂象，保護患者。這是國家應該做的事。希望國家規範醫療行為，嚴厲打擊不良醫療行為。而且是請儘快，刻不容緩。只有這樣，每個人才可以放心地走進醫院，而不怕遭受不公平對待。我非常希望將來在一個更好的醫療環境中工作，醫生的工作重心始終是救治患者而非其他，醫生和患者相互善待，共同對抗疾病。

　　我希望更多的人看到這篇文章，並引起共鳴。每個人都應該知道什麼是對，什麼是錯？
　　我希望自己努力發出的這點聲音，能夠得到更多的支持。星星之火，可以燎原。
　　我希望我們國家的醫療成為世界最好的醫療典範。

　　張煜 2021年4月18日

　　程式設計隨想注：
　　這篇文章第三部分提到的“L 醫生”，其真身是“上海新華醫院普外科副主任醫師陸巍”（一線城市三甲醫院副主任醫師）
　　具體參見張煜在4月初發的一條微博（截圖）。

★與“張煜爆料”相關的報導

　　程式設計隨想注：
　　“資訊來源太單一”會導致偏聽偏信。咱們當然不能光聽張煜的一面之辭。所以俺又找來一些相關的報導。
　　以下這些報導，都是關於【陸巍治療馬進倉】這個案例，也就是張煜爆料中的 第三部分：案例分析，一位醫生怎樣讓患者花費增加十倍並且更早死亡。

《腫瘤治療黑幕被揭，核心當事人還原誘導過程 @ 新浪》（網頁存檔）

《腫瘤治療黑幕，當事人經歷的六大“非常規操作” @ 搜狐》（網頁存檔）

《腫瘤黑幕門背後——公司涉嫌違規治療，醫生曾是關聯公司股東 @ 網易》（網頁存檔）

《“腫瘤治療黑幕”中的胃癌患者家屬：太想活下去，可能被醫生騙了 @ 鳳凰網》（網頁存檔）

★為啥癌症患者成了“唐僧肉”？

　　程式設計隨想注：
　　本章節分享的幾篇，都是多年前的報導。有助於你進一步瞭解天朝的【醫患矛盾】。
　　然後大夥兒應該多想想：為啥醫患矛盾持續了20多年，不但沒解決，好像還變得嚴重了。
　　俺在最後一個章節會聊聊自己的看法。

《癌症病人竟成醫院“唐僧肉”，過度醫療害死患者 @ 新浪》（網頁存檔）
（程式設計隨想注：這篇報導發佈於【2006年】——15年過去了，好像還是老樣子。以下是全文引用，引文中的粗體是俺標注滴）

2006年09月28日 揚子晚報

　　癌症治療費用昂貴，少則10萬元，多則上百萬元。因此，癌症患者是有的醫院爭相奪取的“肥肉”，甚至醫院內部各科室之間也展開搶奪癌症病人的爭鬥。“外科賺了錢，就把患者轉到化療科化療，然後再轉到放療科放療，等到這些科室的錢都賺夠了，再把病人扔到中醫科去。”在廣州市近日舉行的一次癌症論壇上，包括南方醫院副院長羅榮城在內的資深腫瘤專家，公開炮轟個別醫院為賺取癌症患者的錢，惡劣手段無所不用。

　　乳腺癌病人住進消化科

　　今年4月，家住東莞的肖維珍在當地醫院被確診患上乳腺癌，在當地醫院做完手術後，肖維珍的一名在廣州某著名三級醫院消化科工作的親戚獲悉這一消息，立即趕到東莞，說服肖維珍到自己工作的醫院做化療和放療——具體說，就是到這家三級醫院消化科做化療和放療。
　　把一名乳腺癌患者拉到消化科做化療，實在有點風馬牛不相及，萬一被醫院領導層發現，那麼極有可能被勒令把病人轉到胸外科等相關科室，這樣消化科就沒錢可掙了。在這種情況下，肖維珍的這名親戚幫她想出了一個暗度陳倉的辦法，讓肖維珍以患胃癌的名義，住進了消化科。在消化科做完第一次化療手術後，肖維珍即被發現腎功能不全的症狀，排尿減少，見情況緊急，消化科才將收治了肖維珍的真相向院方彙報。隨即肖維珍被立即轉到胸外科。
　　“我們詢問消化科的醫生，想知道肖維珍的癌症分子屬性，以及採用了什麼化療方案，但是消化科的醫生一問三不知。”接受記者採訪的這家醫院胸外科醫生透露，消化科的醫生反而很生氣，說不就是化療和放療嗎，哪個醫生不會做？

　　化療不當害死患者

　　“治療癌症並不是隨便化療放療這樣簡單，像肖維珍這樣的乳腺癌病人，必須先要對其病理進行分析，然後才能確定選取哪種化療方案。”南方醫科大學博士生導師、南方醫院副院長，同時也身兼廣州抗癌協會理事長的羅榮城教授接受記者採訪時說，在一些綜合性醫院，肝膽腫瘤可以在內科治，也可在外科治，怎一個“亂”字了得？
　　“中醫科、內科、胸外科、化療科和生物治療科5個科室，都可以收治肺癌患者。因為各個科室都有各科利益，醫院給各個科室下了任務，科室病人多，掙的錢多，獎金也就多。”羅榮城說，“如果某些治療可做可不做，醫生當然就會選擇做；如果有幾種方法可以選擇做，當然就選擇自己的方法做。”
　　哪個科室的醫生都可以治癌症，這樣不可避免出現不規範治療的情況。有一位患者甚至在化療過程中因為化療不當而致死。這位腸癌患者在廣州某三級醫院外科化療時，明明已經出現腎功能不全，於是哀求醫生說：“再繼續化療，我會死的。”但是由於醫生對化療後症狀不知情，依然堅持繼續化療，後來病人在化療過程中因腎衰竭致死。見此情況，那位元外科大夫還很納悶：“腫瘤病人怎麼說死就死了呢？”
　　“這是典型的病人不知情，醫生也不知情的不規範治療。”羅榮城說，“各個科室都收治癌症病人，但絕大多數醫生沒有受過專業培訓。”

　　過度治療現象很普遍

　　為什麼醫院各個科室如此熱衷收治癌症患者？羅榮城點明個中緣由：癌症治療很賺錢。“按慣例，一名癌症病人治療包括手術、化療、放療、生物治療和內分泌治療等過程，患者治療下來，少則花10萬元，多則上百萬元。”羅榮城說。
　　“一般一次化療的費用可以有很大彈性，可以是5000元，也可以是20000元，這就要看患者的經濟承受能力。”在利益的驅使下，很多醫生會勸說患者用較昂貴的化療藥。“本來只需要做6次化療，但是醫生往往會做到8次甚至更多。”羅榮城直言，化療次數過多，就是過度治療。
　　“一般來說，醫生採取一線化療方案2個到3個週期。如果效果好，可以繼續用到6個週期。如果一線治療方案不起作用，可以採用2線方案；如果一二線方案都沒有作用，按照國內某些醫院的做法，會繼續採用3線、4線或者5線化療方案——這其實已經是過度治療了，這在廣州很普遍。”羅榮城說，按照國際做法，到3線治療方案時，其實已經加入臨床試驗，在美國是免費的，完全就是抱著試一試的心態，“但轉到南方醫院治療的癌症病人中，做過3線以上化療方案的病人經常看到。”
　　羅榮城透露，癌症患者放療，現在有質子刀、光子刀、R 刀和中子刀幾種。這些刀以及先進技術的光環對病人產生誤導，“如果病灶廣泛，或者已經到晚期，使用什麼刀放療都沒有用。”但是有些醫院不管這些，個別醫生還會鼓勵患者用這些不見血的“刀”。目前全國就華北某地有一台質子刀。有人跟廣東一些治療腫瘤的醫生說，如果介紹一個病人到山東做質子刀放療，介紹費就給4萬元。

《有多少癌症病人成了唐僧肉？ @ 搜狐》（網頁存檔）
（程式設計隨想注：這篇報導發佈於4年前（2017），以下是此文的摘錄，引文中的粗體是俺標注滴）

 

　　導讀
　　前不久看到一新聞，說一個癌症病人去醫院看病，醫院的各個科室都忙壞了，連小兒科、泌尿科、婦產科都在搶這個肝癌病人。道理很簡單，病人得了癌症，家屬肯定會傾盡所有來治療，有些醫生就抓住患者家屬這種心理，拼命用最貴的藥。所以，每個科室都要搶，哪個科室搶著這個大肥羊，哪個科室就能多創效益。

　　最悲慘的結果是，病人家屬錢花了，人也沒了。比如像一期肺癌這類患者，術後不宜化療，但目前很多醫院病人手術後都要“被化療”。而多次化療不但費用高，而且會使病人免疫力急劇下降，誘發其他疾病，最終造成“人財兩空”。

　　不要說癌症，如今就算是一微不足道的小病，只要你去了醫院，在醫生的一番關切的診斷下，五花八門的檢查隨即而來，根本容不得你絲毫的妥協。如果你不想做一些根本不必要的檢查，醫生也會理直氣壯的告訴你，沒有檢查好，他無法對症下藥。
　　原本10元錢就可以看好的病，一律說是為了穩妥起見，給你推薦幾項必要的檢查，再開幾百元的藥，臨走了慎重其事和很熱情地說：“吃院了這藥如果還沒好，再來醫院看看。”

　　為何一小病要做這麼多項檢查？本來為了遏制醫院靠賣藥創收的衝動，衛生部門設立了一項針對醫院的考核指標——“藥占比”，結果是醫院很快找到對策：通過給病人多做檢查來“沖藥比”。
　　於是，醫院開始有意識地購買設備、大做檢查，而且，越貴的設備往往越受醫院歡迎。比如現在醫院做一次核磁共振檢查費用約1000元，有些醫院給醫生的處方費就高達 20% 左右，因此醫生大多會讓病人選擇價格高的設備。

　　過度檢查不僅會造成醫療資源的浪費，給患者帶來經濟上的負擔，而且長期接受射線、輻射類儀器檢查，也可能增加致癌的風險，給患者的身體健康帶來危害。
　　相比過度檢查，在治療中的過度醫療行為則更為嚴重，其中較易被人們忽視的就是最常見的“輸液”。
　　“能吃藥不打針，能打針不輸液”是世界衛生組織用藥原則。但有資料顯示，2009年我國醫療輸液104億瓶，相當於13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高於國際上2.5至3.3瓶的水準。
　　輸液濫用，不僅使我國病人處方的平均金額不斷攀升，也給很多患者身體帶來了影響，很多患者體內對頭孢菌素耐藥率已高達40%，而有些患者更是因醫生在輸液藥劑配置上的失誤而枉送了性命。

　　“無病大治、小病大治的”的現象已經到了觸目驚心的地步，動不動就要住院，動不協就是輸液。要知道醫院是一個存在感染風險之地，有創口的檢查和用藥，會增加這種感染的可能性，增加病人的痛苦。在國際上，頂尖的醫療機構會鼓勵就醫者少住院不住院，儘量把很多治療放在門診，甚至包括一些手術。而與之截然相反的是，一些國內的醫院卻大反其道，設法去大力鼓勵住院。

　　甚至連開藥也要大力“創收”。在一些一級、二級醫院中很普遍的情況是，病人的病可能一種藥就可以，但醫生往往會給他好幾種藥，其中可能只有一兩種藥起主要的作用，其他的都是輔助的。而輔助藥中最常用的是中成藥。副作用較小的藥，醫生開這樣的藥就是治不好病但是也不會有多大風險。還有多開藥，例比普通感冒的藥品一般開3天至5天的藥量即可，而有些醫生的處方卻開了10天的藥。

　　扭曲的業績觀必然帶來扭曲的行為。在經濟效益的刺激下，醫院要發展、要進儀器、要蓋高樓，就要從患者身上想方設法多收錢，從開單提成，到大處方、各種無謂的檢查、濫用抗生素、向並不適宜的患者推薦使用“高新技術”、將需要轉院的病人強行留住治療……

　　其實這一切亂像的根本在於公共財政投入不足，導致公立醫療機構在市場化、商業化的路上滑得太遠。我們現行的補貼機制，是補醫院和患者。對醫院的補貼，是撥款給醫院。而醫院部分或全部充作了辦公經費，部分拿去起了漂亮的高樓大廈，當然有時候也部分用於添置必要的儀器設備。所以很多時候，高樓大廈只是富了廟和方丈，卻窮了和尚，而和尚卻是直接和患者打交道的。而臨床一線的窮和尚們大多正急需錢，吃苦受累的人收益卻少，怎麼幹？

......

 

★如何規範癌症治療？——美國佬的經驗

《如何遏制腫瘤醫生治療黑幕？美國是這樣規範管理的 @ 鳳凰網》（網頁存檔）
（程式設計隨想注：以下是全文引用）

文/張玉蛟 美國 MD Anderson 癌症中心終身教授

　　核心提要：
　　1. 近日，“北醫三院醫生揭露腫瘤治療黑幕：患者人財兩空，多因醫生肆意妄為”一文引起軒然大波，本文借此介紹美國在這一問題上，從教育到管理，從行醫到收費，從良心到法律的一系列的規章制度。
　　2. NCCN（美國國家綜合癌症網路）指南，是人類診治癌症最為可靠的依據和總結，毎個醫生都應該遵守。其制定和投票委員會運行嚴謹，所有提交的指南建議都必須要有充足的理由和臨床資料，所謂循證醫學；而所有投票成員必須每半年提交一次利益矛盾申明，並被嚴格規定從每個藥企所能接受包括講課費的最高數額。
　　3. 美國為了強化規範診療，在教育上納入相關內容，在醫保上嚴格管控，在道德和法律上制定標準，採用高薪資保障醫生安心行醫，同時提高醫務團隊准入門檻並引入懲罰機制。
　　4. 在實施“臨床科研”前，必須有完整的科研計畫，並經醫院倫理委員會通過，病人知情同意，才能實施。否則，醫生無權對病人做“科研”。
　　5. 個體化治療的基礎是規範治療，決不是隨意；醫生在沒有具體指征的情況下，借用其他癌種或者分期上的療效，超“規範”用藥，即所謂“off label 使用”，必須先征得病人和醫保的同意才能下藥，同時醫生自己也必須承擔多一層的道德和醫療責任。
　　6. 美國所有醫院的每一個科室，尤其是腫瘤科室，都有定期的質控討論，定期進行同行醫療品質評定。


　　4月19日，早晨。我正在主持美國放射鐳腫瘤學會（American Radium Society）胸部專業 AUC（Appropriate Use Criteria）恰當使用規範委員會的腫瘤醫生從業專業證書教育學分 SAM webinar，忽然收到鳳凰網的邀請，希望我發表對近日在公眾媒體上引起軒然大波的《北醫三院醫生揭露腫瘤治療黑幕：患者人財兩空，多因醫生肆意妄為》一文的評述。
　　這就是一個腫瘤 AUC 真實世界的中國現實版。該篇文章“揭露”部分中國腫瘤醫生為了追求醫務人員自己的經濟利益，違反國際通用的 NCCN（美國國家綜合癌症網路）診療指南以及中國 CSCO（中國臨床診療協會）診療共識，採用不規範的治療方法，延誤了患者的救治，讓病人最後人財兩空。作者呼籲官方加強監管，以視正聽。據報導，有關部門已經對該文章所列事項進行調查，我也不便做什麼具體分析和評述。然而，這一案例提出了醫療行業規範化，道德化，以及相關的教育，培訓，收費，管理和法制等重要議題。我就借此機會，介紹一下美國在這一問題上，從教育到管理，從行醫到收費，從良心到法律的一系列的規章制度，作為一個借鑒的他山之石。

　　首先，什麼是規範診療？腫瘤醫生為什麼必須遵循？

　　作為美國 NCCN 胸部腫瘤診療指南制定和投票委員會的成員，我上周正好向 MD Anderson 胸部腫瘤內科，外科，放療科，病理科，放射診斷科的負責人收集關於修改 NCCN 2022年指南的意見和建議。

　　所有的修改意見，必須要有充足的理由和臨床資料，所謂循證醫學。每年，我們根據當年發表的各重大臨床研究的結果，適時修改和完善指南，並由39名來自全美各大腫瘤醫院（中心）的多學科委員投票通過。以2020年為例，肺癌指南修改並發表了8個更新版本，充分體現最前沿的研究成果。

　　為了保證委員會成員不受藥企的影響，委員會要求每個成員每半年提交一次 conflict of interest 利益矛盾申明。嚴格規定有投票權的成員從每個藥企所能接受包括講課費的最高數額。自代表 MD Anderson 在 NCCN 胸部腫瘤委員會行使投票權以來，我必須限制自己與國際藥企合作的規模和個人收入。也就是說，我這個工作量不小的志願者，個人收入因為參加 NCCN 委員會減少了。但是，為了患者的利益，為了早日戰勝癌症，這個“虧”我願意。

　　NCCN 指南，是人類診治癌症最為可靠的依據和總結。毎個醫生都應該遵守。

　　美國如何強化規範診療？教育、醫保、道德與法律、監管，步步互相限制，互相監督

　　1. 教育：醫學院四年和住院醫生規培（三到八年）和腫瘤專科培訓（三到五年）的主要目標之一，就是學習什麼是規範診療，什麼是多學科管理。如果不懂，考試就無法通過，也就不能畢業。
　　2. 醫保：只有在規範化治療的基礎上，醫保才能報銷。否則，醫保有權拒付。美國的醫療費用主要由國家醫保和商業醫保支付，很少自費。因此，醫生和醫院要面對更加強勢的醫療保險公司和國家醫保。因此，沒有醫生敢在醫療上任意發揮。
　　3. 道德和法律：每個醫學院都會教育醫學生：如果只是為了錢，請不要來學醫；醫療的宗旨是救死扶傷。並且，你毎天對病人所說每句話，所做的每件事，都必須做好有一天在法庭上為自己的行為和後果辯護的準備。美國有世界上最多的律師，他們無孔不入，既願意為富人打官司，也樂意為窮人打官司。付不起律師費沒關係，官司輸了不要錢，官司贏了再分成。醫生可謂壓力山大。
　　4. 高薪：為了讓醫務人員既懷有崇高的理想，又能安心行醫，美國在收入上保障了醫生的收入是美國人均收入（約五萬美元）的三倍以上，也就是社會的前 1-10% 階層。然而，幾乎沒有一個醫生能靠行醫“發財”成為“有錢人”，他們只是辛苦但富足的中上階層。
　　5. 監管：美國毎個州每一年都會通告幾十名甚至上百名違章和被懲罰的醫生名單。而在美國要成為一名醫生，除了從小是一個幾乎全“A”的好學生，還要經大學本科四年，醫學博士（醫學院）四年，住院醫師及專科規培三到八年，每年一次又一次的考核，最終才拿到執照和專家證書。他們正式工作時，通常比同齡人晚10年，並多了25萬美元的學費貸款。奮鬥了半輩子，已經30歲左右才拿到行醫資格的每個醫生，對自己的行醫執照都十分珍惜。萬不可因小失大，前功盡棄。

　　什麼是“臨床科研”？醫生可否隨意在個體患者身上進行“科研”？

　　所謂“臨床科研”，就是還沒有經循證醫學證實，但從實驗室及有限臨床研究等依據所支持的新的診療方案。臨床科研需要證明這一新方案更加有效，或者副作用更小，或者更加經濟。而在證明之前，必須有完整的科研計畫，並經醫院倫理委員會通過，病人知情同意，才能實施。否則，醫生無權對病人做“科研”。

　　在美國，臨床科研並非意味著“免費”。通常，只有實驗用藥的藥品費可能會免費。而其它的診療費依然由醫保報銷。因為，如果所有臨床科研都免費，沒有一個藥廠能夠承受費用，科技就不能進步。因此，必須全社會為創新買單。

　　以我所服務的 MD 安德森腫瘤醫院為例，絕大多數患者都直接或者間接地參與了各種臨床研究。據統計，每三個上市的癌症新藥，MD Anderson 都引領或者參加了其中一個藥物的研發。這也是我們醫院癌症療效好及被評為美國最好的癌症醫院的重要原因之一。

　　臨床研究的目的，就是修改和完善今後的 NCCN 診療指南，以受惠更多的患者。

　　何謂“個體化治療”？什麼又是藥物的“off label 使用”？

　　這也是中國這個案例的重點爭論之處。

　　個體化治療的基礎是規範治療，決不是隨意。在規範治療的框架下，根據病人的具體情況靈活運用。正如蓋一個房子，多高多大，需要什麼樣的基石結構，這是有基本的原則的。而廚房裡的桌面，則可以個體化挑選材料和造型。

　　至於分子分型基礎上的個體化治療，更是嚴格按照規範：什麼病種，什麼分期測什麼樣的基因分型，必須有理論和實驗依據。如果是在規範以外，醫保有權拒付。

　　至於醫生在沒有具體指征的情況下，借用其他癌種或者分期上的療效，超“規範”用藥，即所謂“off label 使用”，必須先征得病人和醫保的同意才能下藥。同時，醫生自己也必須承擔多一層的道德和醫療責任。

　　為何美國強調同行醫療品質評定？

　　美國所有醫院的每一個科室，尤其是腫瘤科室，都有定期的質控討論。以 MD Anderson 胸部放療科為例，除了每週兩次的多學科病例討論，每個將接受放療的患者的病史，治療計畫都要經毎周兩次次的同行評議，並作為毎個患者的正式醫療資料記錄在案。

　　總結起來，生命重於一切！病人把生命交在醫生手中，我們當盡心盡力，像愛護自己的親人一樣，這是一個醫生必備的道德標準。然而，醫學又是世界上最複雜的學科之一，需要長期的專業培訓和嚴格的專業監管。誠然，醫生也是凡人，也要養家糊口。付出與收入相符合，才能有效地吸引優秀人才成為醫生。

　　我們毎個人都應該問一下自己，將來為自己看病的人，你希望是當年品學皆優的學生，還是在其它行業混不下去的學生？答案是清楚的，剩下的就是我們怎麼去做了。

 

★俺的點評

 

◇博弈

　　在如今的天朝，“醫患關係”本質上是一種【博弈】。關於“醫患博弈”，俺簡單談2點：

　　不對等博弈
　　首先，這是一種【不對等】博弈——因為醫生掌握了專業知識，而大部分患者【不】具備相關的專業知識。
　　當雙方的能力明顯不對等，博弈自然也就不對等。
　　這就好比天朝的股市——“莊家＆散戶”之間的能力不對等；因此，絕大部分散戶都成了韭菜——不斷被收割。

　　單次博弈
　　何為“單次博弈”？俺在那篇《博弈論入門教程——從基本概念到具體案例》已經解釋過了。
　　考慮到某些讀者沒看過那篇，再稍微解釋一下。
　　假設你在自家周邊的飯店吃飯，飯店通常不會特別狠地宰你——因為還想做【回頭客】的生意；
　　反之，如果你去旅遊，在旅遊景點的飯店吃飯，對方通常會比較狠地宰你——因為你不會再來第二次了。
　　前一種情況，稱之為“多次博弈”，後一種則是“單次博弈”。
　　顯然，“治療【重症】的醫生”與“患者”之間，屬於【單次】博弈！此時不宰你，更待何時？

◇人性

　　此次爆料事件之後，網上有很多輿論在指責“道德敗壞的醫生”。因此，俺再來聊聊“人性”這個話題。
　　在如今的“醫患關係”中，醫生（尤其是【治療重病】的醫生）可以用各種方式，從患者身上獲取利益。
　　從道德（倫理學）的角度，你當然可以指責這些醫生道德敗壞。但俺要提醒大夥兒【換位思考】一下（最近一年的博文中，俺已經多次提到【換位思考】）。
　　試想一下：如果你處在同樣的位置上，你會怎麼做？
　　說得更廣義、更抽象一些：假設有一件事情，風險很低，收益很高，但違背你的道德原則。你會不會做？
　　每個讀者都可以捫心自問一下。
　　其它國家，俺瞭解不多，不敢隨便評價。但是在咱們天朝，估計大部分人（一半以上的人）都會選擇做這樣的事情（注：“一半以上”已經是客氣的說法）。

◇制度

　　如果某個體制，需要依靠體制中大部分人的【道德自律】，才能正常運作，那麼這個體制就非常失敗。
　　換一種說法：
　　優秀的體制，通常是建立在“性惡論”（人性本惡）的基礎上。因為有這個前提，即使體制中大多數人都非常自私，甚至都道德敗壞，這個體制依然可以有效地運作。
　　反之，建立在“性善論”（人性本善）基礎上的制度，往往很脆弱。因為這種制度要求系統中大多數人（尤其是關鍵崗位的人）具有相當程度的道德水準——這明顯不切實際。順便說一下：“共產主義理想”雖然看起來很美好，但是很不切實際。這裡面有好幾個原因，其中之一就是“人性”（如果你想瞭解其它的原因，可以看《為什麼馬克思是錯的？——全面批判馬列主義的知名著作導讀》）。

　　為了避免有人抬杠或者有人誤解，俺再稍微總結一下：
“基於性惡論”是“優秀制度”的【必要】條件，但不是【充分】條件。
“基於性善論”是“糟糕制度”的【充分】條件，但不是【必要】條件。

　　在前一個章節，俺特意分享了美國佬的經驗。
　　當然啦，美國佬的經驗，肯定不能全盤照搬，但可以獲得某些借鑒。至少有如下幾點值得借鑒：
　　1、引入新的博弈方——醫保公司 ＆ 律師
　　很多美國人買了商業醫療保險。“醫療保險公司”相當於是【新的博弈方】。雖然患者缺乏醫學知識，但是“醫療保險公司”有足夠的財力養一幫懂醫學的行家。假如醫生為了自己賺錢，給患者搞“過度治療 or 虛假治療”，醫保公司就有能力識破這種招數（並拒絕賠付）。然後患者就可以找律師，發起訴訟。這種訴訟如果打贏了，可以賠很多錢（律師能參與分成）。因此，律師也有很大的動力搞這類訴訟（律師也參與博弈）。
　　2、提高醫生的【違規成本】
　　美國對醫生設置了【很高的門檻】。他們要奮鬥十幾年，才能拿到行醫執照。有了執照，收入很高。而一旦違規，就會被吊銷執照，“高收入”也就泡湯了。因此【違規成本】很高（相比天朝而言）。當醫生的【違規成本】變得足夠高，“醫患博弈”的天平就會朝著對患者有利的那邊傾斜。
　　3、加強政府監管
　　這個很好理解，俺就不展開啦。下一個小節，俺就“政府監管”說些題外話。

◇政治

　　上述的最後一點是【政府監管】。這個話題很容易被政府利用——很多政府（包括專制的 or 民主的）會拿著“加強政府監管”的幌子，暗中擴充政府的權力。如果擴權之後幹了實事，那還算好的；就怕擴權之後，依然不幹正事兒。
　　下面來說說咱們天朝的奇葩現象。
　　在博客副標題的動態格言中，有如下這句：如果把中宣部的官員和衛生部的官員對調，那麼中國既有了言論自由，也有了食品安全。
　　俺猜，肯定有很多讀者在抱怨：政府經常是“該管的不管，不該管的瞎管”。
　　如果你也有上述想法，那麼俺不得不說：圖樣圖森破。
　　當你覺得政府官員“該管的不管，不該管的瞎管”，充分說明你【沒有】換位思考。

　　為啥衛生部的官員如此無能，食品安全的問題，幾十年都搞不好？
　　道理很簡單——朝廷高層都有【特供食品】。每當出現食品安全相關的熱點事件，他們心裡肯定想“食品安全關我屁事啊”。既然與他們無關，他們又何必費心費力去幫屁民解決？
　　那為啥中宣部（真理部）的官員如此賣力？動不動審查這個，審查那個。
　　道理同樣很簡單——中宣部是負責【洗腦】滴！這項工作幹得好不好，直接關係到【政權安全】。試想一下：如果政權垮了，朝廷高層的權貴們，去哪裡享受特權？去哪裡搜刮民脂民膏？所以，真理部當然要賣力啦。
　　不光是真理部，凡是涉及到【政權安全】的部門，全都非常賣力。比如說“維穩系統、GFW、等等”。

◇博弈

　　有些讀者會奇怪。本章節的第一個小節不是已經談到“博弈”了嗎？為啥這個小節又要談“博弈”？
　　因為第一個小節談的是“醫患博弈”，而本小節談的是“政治博弈”。
　　開博這麼多年，俺經常提到一個觀點：咱們天朝那些重大的社會問題（高房價、996、食品安全、教育、醫療、等等），如果追究根源，都與政治體制有關。
　　這裡面的關鍵在於——
其一，這些重大社會問題，雖然對屁民的影響很大，但對朝廷高層的影響很【小】；
其二，咱們這些屁民【缺乏】博弈的途徑。

　　如果是在民主體制下，公民可以利用手中的“選票”來展現【民意】。對於【民選】的政府官員，他們或多或少都會忌憚民意，這才有動力去解決“重大社會問題”。通俗地說，“選舉制度”就是屁民【合法】參與博弈的途徑。這個博弈途徑，未必很有效，但總比沒有好。
　　再來看咱們天朝，能找到類似的博弈途徑嗎？好像找不到。所以，各種重大的社會問題，當然就得不到解決。
　　而如果重大的社會問題，始終得不到解決，那社會矛盾就會逐漸積累。當社會矛盾越來越多、越來越深，就會成為【系統性風險】。當“系統性風險”嚴重到一定程度，終歸會【改朝換代】。不要說“這不可能”——類似的戲碼，咱們天朝的古代史已經上演了好幾輪。
　　對【改朝換代】這個話題感興趣的讀者，可以去看《談革命》系列博文。


俺博客上，和本文相關的帖子（需翻牆）：
《每週轉載：魏則西事件、百度廣告、莆田系、軍隊醫院（各方報導及網友評論）》
《每週轉載：震驚全國的山東疫苗事件（各方報導及網友評論）》
《每週轉載：幼稚園集體服藥事件和相關抗議活動（網文若干，照片多張）》
《博弈論入門教程——從基本概念到具體案例》
《相當奇葩的天朝，【劫貧濟富】的國度》
《“996工作制”只不過是【劫貧濟富】的縮影——“馬雲奇葩言論”隨想》
《分析“制度性腐敗”——為啥天朝的貪官屢禁不止？》
《談革命》（系列）
《為什麼馬克思是錯的？——全面批判馬列主義的知名著作導讀》

 

 

https://program-think.blogspot.com/2021/04/weekly-share-152.html

 

 

 

 

 

 

**********************************************************************************************************************************************************************************

 

 

塵緣與八月桂花香：

 

 

 

好一個

『駕駛員苦笑。然後他仰天長嘯，超級大巴該再度出發了！』

任何改革都應該有一個切入點，使得未來的一系列改革，所受到的阻力是最小的！

 

若大陸老百姓的醫療問題(看病問題)能被解決，大陸老百姓實質上有受惠到，對黨就會產生信心，就會衷心擁護與支持黨未來的一系列改革！！

 

既然這樣，就讓我們從醫療問題(看病問題)開始出發吧！！！