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預防病人跌倒的策略與病人安全
2016/04/11 15:41:39瀏覽2151|回應0|推薦1

病人跌倒,在國內外是最常見的醫療不良事件之一。

格主已仔細觀察過很多年,但發現預防跌倒的成績,在多數醫院都沒什麼進步,表面上就理論而言,似乎大家都懂,問過很多位資深護理專家,卻依然沒有很明確的答案!尷尬

包括國內的發生率,業界可接受的目標值是多少?信效度被公認是OK的評估量表是哪幾個?十幾年來,從數據好像都沒什麼突破也無法下定論,因為本來是嚴重的低報。

近年,有較多人懂得通報(通報文化的改變),但傷害嚴重度較高的案例,並沒有明顯的下降,要看運氣好壞,而醫院用心投資在硬體設備,如運用科技的防跌工具(離床感應器),比起先進國家台灣實在是少到可憐!尷尬

無障礙空間或許有逐漸改善,檢討起來,除了分析根本原因的功力不足,很要不得的惡習,就是常常把原因推給別人(病人本身、家屬或外勞),千錯萬錯都是別人的錯,醫院本身卻沒有徹底自我檢討。尖叫

以下要談策略之前,先來複習一下各種內部(Intrinsic即病人本身)與外部環境的危險因子病人跌倒常因有複數的致跌因子同時存在

外部因素如:

*地面溼滑或凹凸不平、有障礙物、在樓梯間

*赤腳或鞋具無防滑功能

*室內燈光太暗

*使用穩定性較差的4輪點滴架

*環境中缺乏把手等輔助設備
*輪椅及用餐桌的輪子沒煞住

內部因素包括:
*65歲以上的高齡(絕對不是台灣某醫學中心發明的「85歲以上」才納入尷尬
*最近或曾經跌倒的經驗,步態不穩,腿沒力氣,移動能力差,意識不完全清楚
*判斷力及方向感差,心血管障礙,暈眩
*TIA,老年癡呆(Dementia),譫妄(Delirium),巴金森症
*腦中風,姿勢性低血壓,排泄狀態的變化(夜尿、失禁)
*致跌藥物尤其是多劑併用(Polypharmacy)
*飲酒,視障,聽障
*不習慣找人幫忙或麻煩人家的個性

成人跌倒風險的評估工具(量表)有很多種,諸如Morse Fall Scale, HendrichII(H2), Conley Scale, British STRATIFY tool, Modified Johns Hopkins Fall Assessment Tool等等,但何者最優,目前尚無定論。

2014年加拿大的Patient Safety Institute曾做過比較(Comparative Evidence and Guidelines),有興趣者可進一步瞭解,但是英國的權威性及指標性機構NICE於2013年清楚地提到(NICE Guidance or NICE Guidelines  CG161)其中一項正式建議: 即是Do not use a fall-risk prediction tool,其原因格主也很想知道為什麼,大概是信效度(Specificity & Sensitivity)的問題吧。微笑

英國的Royal College of Physicians於2015年10月針對170家醫院,65歲以上的約5000個案例,首次做了一個全國性的稽核調查,藉以瞭解這些醫院遵從NICE Guidelines的現況。

結果意外發現大部分的醫院皮皮不予理會,仍然繼續使用預測跌倒的評估工具,此調查的跌倒發生率(全國平均)是6.6每一千人日(England and Wales),而中度至嚴重甚至死亡的只佔0.19/1,000人日。

另外他們發現幾個關鍵指標,並特別強調的對策是:
1. 罹患老年痴呆及譫妄的病人 
2.站立時血壓比平躺時的
血壓會明顯下降的病人

3.針對所有65歲以上的病人要細心檢討他們的用藥清單(Medication review)
4.注意所有65歲以上病人的視力障礙問題
5.為病人選擇最適當的助行器或輔具
6.如有需要,應給予病人如廁方面的特別考量
7.確認床邊的叫人鈴(Call bell)置於可及之處

美國學者Inglesby(2012)則強調,簡單的A-B-C Approach:
*A代表Administration,即高層對於防跌政策面的支持與投入,A同時也是Assessment,作者有提及Hendrich Fall II Assessment Tool.

*B代表Balance即平衡感,Tinetti Balance and Gait Assessment Tool也可供參考。另外,B也代表Bed,在病床附近,如床欄及腳踏墊上安裝「離床」時會叫的警報器。B同時也是Bathroom,所以在衛浴設備要考慮到防滑功能,也要有叫人鈴及附近多處設有把手(Handrails and Bars)。B也有Booties的意思,主要是提醒使用有防滑功能的鞋子或拖鞋。
*C代表的是Color code,醫院可自訂不同顏色以區分跌倒風險的高低程度如紅、黃、綠,C也是Champions,防跌計劃要能成功,需要找到有心人支持推動,他們即是所謂的Champions。

以下還有更多補充的防跌對策,希望台灣在這領域不要原地踏步或倒退嚕。加油

理論上,防跌計劃要有跨團隊的合作才是理想,也就是組成一個Multidisciplinary working group,靠其Teamwork由院內不同專長的人,參加討論分析與互相溝通,才能期待比較好的成效,發揮Leadership兼顧軟硬體的改善措施,也是這個團隊的工作。

以往有很多案例,經RCA分析後發現,使用的風險評估量表可能有問題,而事實上低估了風險,醫療團隊之間的溝通不良常常是問題,因為沒有使用手圈或在床邊、病歷上及病房入口等確實提示或告知對方病人屬跌倒高風險而怠忽注意,且溝通不良,也有可能發生在醫護人員與病人及家屬甚至負責轉送、照顧的看護或外勞之間,因此Leadership,Teamwork,Communication本來都已經是病安領域的老問題,在防跌這一領域,不是例外。

其他策略包括:
1.於病床周邊加裝可以吸收衝擊的墊子以防跌倒時肢體撞擊他物
2.加強病人在移動時可以使用的輔具、把手或支持設備,如往廁所或目的地的動線很長,可考慮在中途擺放高度適當的椅子讓病人先休息一下
3.改善衞浴設備環境
4.安裝必要時的夜間照明設備
5.考慮使用較低的病床(離地面30-50公分)
6.考慮叫人鈴的擺放位置及其實用性
7. 適當使用身體約束

8. 加強教育訓練(含前述照護者的衛教)
9. 請營養科評估營養狀況(Nutrition management)
10.請復健科給予運動機能恢復訓練
11. 設定複數的指標並定期開會檢討

總而言之,預防跌倒這個年度病安工作目標,在台灣的執行優先順序與排名定位,勉強在混斷當中莫名其妙地被穩住在原來的第4尷尬(沒被降低重視度?),但這還是會誤導一些人,以為台灣在這方面已經有長足進步,事實上大家心知肚明,不用格主再次強調,只是希望大家瞭解,很多醫院自認這十年來已經力求改善,但始終沒有突破也沒辦法的態度,是不可以被接受的!比起先進國家,台灣現行的防跌研究與工夫是差很大,很不精緻又不夠專業也是事實。在此期盼國人不要繼續低估預防跌倒的重要性,真心自我檢討,徹底分析原因,不要隨便怪別人並腳踏實地勿踩空,病人安全才有保障。掰掰(881、咕掰)
 

( 知識學習健康 )
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引用
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