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| 2008/11/13 15:37:18瀏覽2236｜回應0｜推薦0 | |
| 前一篇所提及的情形還好總算還有解藥， 但有些高警訊藥物沒有真正的解藥， 又帶來生命徵象莫大的變化，其後果往往 令人揑一把冷汗，有時甚至危及生命。 講到這裏，好像令人不禁擔心麻醉的安全性， 然而在美國這數十年來的努力成果已逼近 Six Sigma（六個標準差）的定義！ 這是有目共睹的成就。 麻醉科主要是靠很多高科技的監視系統及 不斷改良的各種藥物加上麻醉團隊的能力(competency) 與合作來提升安全，但在用藥安全部分， 還沒有普遍性的突破。 因為給藥者本身並沒有Check自己的絕對有效方法， 雖有團隊合作，但是為了預防給錯藥， 防禦系統還是很單薄。 目前主要對策都著重在貼標籤的落實與規範， 空針上貼的標籤顏色、字體的大小、 劑量單位的標示、藥物在抽屜中的擺放位置、 工作環境的整頓整理、空針的種類特徵以及各種 人為因素都可能影響拿藥，抽藥及給藥的習慣 與正確性，因此標籤貼錯或拿錯空針順手打藥是 絕對無法避免的，只能自我提高警覺，因藥品外觀 相似而導致抽錯藥進而貼錯藥名也都可能發生。 因此，研究人為什麽會犯錯是一門深奧的學問， 我們只能包容並設法改善流程，切勿隨便懲罰不是 刻意犯錯的人。 以下的策略是理想，希望行內人士還是參考一下， 不要太堅持、太"鐵齒"。 在現有少數針對此主題的文獻中， Orser等學者的17項建議及APSF會訊中Stabile 所提的安全措施，相信對提升麻醉用藥安全都有 實質幫助，各家醫院的麻醉科也都可自訂內規 加以修訂運用，但希望學會能有魄力統一訂定 貼標籤(Labeling)的Guidelines，將會減少混亂。 臨床藥師的參與(如人力足夠)，以及Double Check 的落實(非自己check兩次,應由另一人)也都可努力 執行看看。 如更有心想改革的話， 最上策應該就是建立資訊系統來加强控管給藥。 運用IT的進步，導入Bar Coding System 並進一步結合記錄(documentation)即AIMS (Anesthesia Information Management System) 系統是當今最完美的麻醉安全用藥系統。 有興趣的行家可上網進一步瞭解www.docusys.com 同樣是為提升給藥安全，"Smart Pumps"也是 另一大突破！但請大家切記， 在我們改變常用的習慣作法之前(即安全文化)， 麻醉給藥錯誤恐將繼續發生， 除非我們引進上述先進的科技搭載fool-proof或 fail-safe的功能。 我們只能靠運氣和手氣嗎？ 互相體諒、互相尊重也是建置安全文化的條件。 希望藉由本人以公開、公正、公平的方式說明， 讓麻醉科給錯藥是因為沒有執行三讀五對所以該 處罰的誤解與傳聞到此為止！ |
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| ( 知識學習｜健康 ) |
