附表一   高風險家庭評估表       

壹、  被評估者基本資料	主要照顧者姓名：		聯絡電話：
	身分證字號：		出生年月日：
	聯絡地址：      縣（市）      鄉（鎮、市、區）    村（里）  鄰                      路     段      巷      弄     號    之     樓
	家中未滿6歲兒童╴ 人，姓名：                 就讀幼托園所：  6-12歲兒童╴ 人，姓名：                  就讀學校：  12-18歲少年╴ 人姓名：                   就讀學校：  與主要照顧者關係：
貳、  高風險家庭評估內容	□有□無	一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係帶年幼子女與人同居、頻換同居人，或同居人有從事特種行業、藥酒癮、精神疾病、犯罪前科等。
	□有□無	二、家中兒童少年父母或主要照顧者從事特種行業或罹患精神疾病、酒癮藥癮並未就醫或未持續就醫。
	□有□無	三、家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者，使兒童少年未獲適當照顧。
	□有□無	四、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素，使兒童少年未獲適當照顧。
	□有□無	五、非自願性失業或重複失業者：負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休等，使兒童少年未獲適當照顧。
	□有□無	六、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等，使兒童少年未獲適當照顧。
		七、其他╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴
參、  已獲得資源協助內容	□有□無	一、轉介單位已提供服務，說明：╴╴╴╴╴。
	□有□無	二、已接受政府社會福利資源或服務，說明：╴╴╴╴╴。
	□有□無	三、已接受民間社會福利資源或服務，說明：╴╴╴╴╴。
	□有□無	四、有親屬朋友支持，並獲得協助，說明：╴╴╴╴╴。
	□	五、不知道。
肆、  案情  簡述
伍、  說明	一、本表提供就業服務中心個案管理員、員警、村里幹事、公衛護士、基層小兒科、心理衛生醫事人員、教育人員等，於執行工作時，依本表評估內容，發現其中一項者，通知社政單位提供關懷性服務，藉以預防兒童少年受虐及家庭暴力事件發生。  二、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及性侵害個案，應逕行以113婦幼保護專線通報，循兒虐及家暴處遇流程辦理；中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統；自殺傾向及自殺個案並請通報當地衛生局。  三、社政單位接獲轉介時，應對評估人身分予以保密。
評估單位 ：           評估人：           聯絡電話：        傳真電話：  □需要回覆處理情形，□以電話回覆：╴╴╴╴╴  □以傳真回覆：╴╴╴╴╴   □不需要回覆處理情形                                        年      月     日

……………………………..請回傳評估單位………………………………………

處理情形：  □    開案處裡。  □    轉介其他單位，受理轉介單位：  □ 無需提供服務，原因：  受通知單位：          承辦人：           聯絡電話：                                                              年      月     日