第一線照護處方NSAIDs的建議
| | 作者：Laurie Barclay, MD | | 出處：WebMD醫學新聞 |
【24drs.com】December 28, 2009 — 一篇發表於12月15日美國家庭醫學科期刊(American Family Physician)的回顧文獻，提出於第一線照護開立非抗發炎類固醇藥物(NSAIDs)處方的建議。
波特蘭奧勒剛健康科學大學的Amanda Risser醫師等人寫道，藉由阻斷環氧合酶(COX)而減少前列腺素合成，NSAIDs一般用於治療發炎、疼痛、與發燒，兩大類型的COX(COX-1和COX-2)都受到非選擇性NSAIDs的抑制，COX-2也會受到選擇性NSAIDs的抑制。所有的非選擇性NSAIDs會透過抑制COX-1和血栓素A2(TXA2)路徑而抑制血小板凝集。
雖然NSAIDs被廣為使用，但有一些風險，包括明顯的上腸胃道出血(特別是年長者)，使用抗凝血治療者、有與使用NSAID相關上胃腸道出血病史之病患也有風險。併用NSAID與質子幫浦抑制劑(PPI)或組織胺H2受體拮抗劑可以降低消化不良、腹痛、胃腸道不適、胃腸道出血。
儘管阿斯匹靈對心臟有保護性，其他的NSAIDs可能有心臟方面的副作用，包括惡化鬱血性心衰竭、血壓上升、心肌梗塞以及局部缺血。COX-2抑制劑的心肌梗塞風險增加，然而，美國目前唯一的COX-2抑制劑celecoxib，在心血管效果方面可能是安全的。
NSAIDs不應用於肝硬化病患，因為這類病患的出血和腎衰竭風險更大。不過，NSAIDs很少引起肝損傷，對於肝臟的任何影響通常也是可逆的。比較會引起肝臟問題的NSAIDs有sulindac和diclofenac。
當開立NSAIDs處方給使用抗凝血劑治療者、血小板功能不佳者、或馬上要進行手術者時需謹慎。
NSAIDs的中樞神經系統副作用，包括無菌性腦膜炎、精神病與耳鳴，NSAIDs也會引起或惡化氣喘。對於氣喘病患，特別是那些鼻息肉或復發鼻竇炎者，應避免使用NSAIDs和阿斯匹靈。
懷孕最後6到8週時，應避免使用NSAIDs，以免因為抑制前列腺素合成而延長妊娠、動脈導管過早關閉，血小板活化而引起母嬰併發症。不過，多數的NSAIDs在懷孕期間是安全的，對於哺乳婦女，可以安全使用ibuprofen、indomethacin與naproxen。應教育病患正確的NSAID劑量資訊，以及將其存放在孩童無法開啟的容器，以免發生孩童NSAID過量風險。
【主要建議】
提供給開業醫師的主要臨床建議與相關證據等級如下：
* 對於有NSAID相關潰瘍但必須服用NSAIDs者，醫師需考慮同時處方PPIs、加倍劑量的組織胺H2受體拮抗劑或misoprostol。這些病患也可以單獨使用Celecoxib，但是心肌梗塞風險增加的病患應避免使用此藥。可能懷孕的婦女也應避免服用misoprostol (證據等級C)。兩篇系統性回顧指出，這類病患使用NSAIDs可以預防內視鏡潰瘍(endoscopic ulcers)。
* 為了預防急性腎衰竭，腎臟病、鬱血性心衰竭或肝硬化患者應避免使用NSAIDs (證據等級C，根據文獻回顧以及共識指引之綜述)。
* 至於腎衰竭風險病患，以及服用血管收縮素轉化酶抑制劑和血管張力素受器阻斷劑者，醫師在處方NSAIDs之後，應考慮監測血清肌酸酐濃度(證據等級C，根據共識指引之綜述)。
* 對於服用抗凝血劑的病患，如果可以的話，儘量避免NSAIDs與阿斯匹靈。如果需併用NSAIDs和抗凝血劑，則國際標準比(INR)預期會升高。這些病患應有適當的INR監測、調整warfarin劑量以及胃腸道方面的預防(證據等級C，根據系統性回顧)。
* 至於哺乳婦女，可以安全地使用ibuprofen、indomethacin和naproxen(證據等級C，根據共識指引)。
【編輯：增加心血管顧慮】
丹麥哥本哈根大學Gentofte醫院的Gunnar H. Gislason博士在編輯評論中表示，有關NSAIDs之心血管安全性的顧慮增加，在過去10年越趨明朗，雖然最初認為這些顧慮是與COX-2抑制劑有關，最近也發現非選擇性NSAIDs與心血管風險的關聯。
因為總是有一些病患有需服用NSAIDs的疼痛狀況，在開始NSAID治療之前，應聚焦在風險與利益的平衡上。
Gislason博士寫道，這對於已經有心血管疾病的病患特別重要，這些人一定要優先考量使用心臟風險低的藥物(例如acetaminophen、弱效鴉片類)來治療疼痛。對於需要NSAID治療者，應考量使用具有高度COX-1 選擇性的NSAIDs(例如naproxen、ibuprofen、阿斯匹靈)，且儘可能以最低劑量、最短期間治療。若要較強的止痛效果，可以考慮併用其他類止痛藥。
至於輔助止痛治療，Gislason博士建議考慮非藥物療法，例如物理治療和運動。
Gislason博士結論表示，流行病學研究顯示，一般人廣泛使用NSAIDs，已經有心臟疾病者也是，此外，在許多國家中，NSAIDs是以成藥販售，無須處方和專家建議，應限制它們的使用，或者提供可能的副作用的資訊。這也表示需要再度評估目前有關使用NSAID的治療策略，以及NSAIDs對於大家沒有傷害的誤解。
回顧作者與編輯皆宣告沒有相關財務關係。 |
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