北榮瘧疾感染事件宣判感想 (markov)

i台灣的麻醉和guru同時轉載自由時報上關於十年前北榮瘧疾感染事件放射線科主任被判刑的報導.

根據自由時報報導, 十年前台北榮民總醫院爆發六起瘧疾個案, 循線追蹤才查知該六名本土個案, 八十四年十月五日下午都曾接受該院放射線部的電腦斷層掃描檢查. 調查發現, 六人患病前, 一名李姓病患由放射線科第一年住院醫師羅奉臨負責檢查肝臟、腎臟, 而李姓病患是從非洲奈及利亞返國, 有忽冷忽熱、黃疸等症狀. 檢查時, 病患含有瘧原蟲的血液回流, 進而污染整個注射筒顯影劑, 導致後續接手使用該機器的另一位放射線科總住院醫師賴仁怡, 替六名病患檢查時, 接連感染瘧疾, 導致四人死亡. 賴仁怡於事發兩年半, 在她即將滿三十歲大關的前夕, 疑因承受不了本案帶來的心理壓力, 在家中注射藥物自殺. 羅奉臨當時曾自行召開記者會, 指責台北榮總事後對外公布的顯影劑注射標準作業程序、方式, 根本就是說謊, 更認為台北榮總有意犧牲資淺的住院醫師. 法院調查發現, 放射線部王副護理長對放射線部未貫徹「一人一套」注射, 違反「無菌觀念」的醫學金科玉律, 深感不妥, 多次向藍功堯(案發時奉令負責規劃、使用該新型攝影機的主治醫師)反映無用之後, 認為事態嚴重, 直接找主任張政彥, 王副護理長證稱, 當時張政彥對她怒目相向, 直接表示: 「誰說不安全, 請拿出證據來」. 這個證詞成為法院認定該新型攝影機的注射筒、螺旋導管, 健保不給付, 放射線部為求節省成本以及績效考量, 未讓病人「一人一套」, 每人每次更換注射筒、螺旋導管, 完全違反「無菌觀念」的醫學最高指導原則, 終而釀成悲劇.

「誰說不安全, 請拿出證據來」這句話和對病人保證「沒問題」在新版的醫學字典裡已經被 deleted 了. 現在誰再這麼說, 絕對是 LKK 不求上進. 現在的思潮是「誰說安全, 請拿出證據來」和對病人保證「有問題, 絕對有問題, 只是我的能力有限找不出問題」.

棄車保帥, 犧牲資淺住院醫師, 三十年前的日本如此(白色巨塔的時代), 十年前如此, 今年又何嘗不是如此呢? 帥會深切反省, 改變作法嗎? 我認為實際一點的做法是: 害帥之心不可有, 防帥之心不可無.
不管如何, 那位王副護理長該被表揚. 一家講究輩分倫理、絕對服從命令的退輔系統醫院, 長官說一句: 「我負完全成敗責任」就把所有的質疑都堵住了, 這位膽敢越級上告的護理人員應該是把一切都豁出去了.

這個判決美中不足的是, 沒有把「不給付注射筒、螺旋導管」的健保局總經理(按年算, 應該是葉金川吧?)依瀆職罪判刑.

(pinkeslite 提供: 台灣高等法院認定張政彥等人事後已改善行政管理措施，應知所警惕，沒有再犯之虞，判處張政彥等三人均有期徒刑一年，緩刑三年，全案經上訴，經最高法院全案定讞。 2009-09-24 編輯注