人生最後一堂課

國人避諱死亡問題, 但是死生大事, 影響整個家庭, 所幸近年來民智開啟, 有關生死學的研究風起雲湧, 真理愈辯愈明, 為人生歸途, 找到一條安和大道. 有關生死之說, 老子有” 生, 來也, 死, 往也’, 孔子有” 未知生, 焉知死’, 武俠小說家古龍也曾說” 生有何歡? 死有何懼?” 而最近過世的雲門舞集羅曼菲也說過” 生命如同宴會, 開心就好” . 身為急診專業醫師來講這門課, 也應別有創見.

急診常見老年病患之就診模式, 主訴近來精神不好, 沒有食慾, 所以打點滴, 抽血檢查, 檢查結果, 有點差又不太差, 然後留置觀察, 等到全家老小精疲力盡, 才一起回家, 這樣的就醫模式一再重複, 一直到老死那一天, 最後歸途, 或在急診, 或在家裡, 或在療養院裡, 或在赴醫路上, 是否得當?

      我常問週遭的朋友, 最希望如何死法? 是否猝死如心肌梗塞, 中風, 外傷, 還是拖磨如癌症末期, 愛滋病, 植物人, 慢性疾病等等, 好死不如賴活的說法並非人人看法相同, 而誰來決定? 是上帝? 是醫生? 還是自己?

      嘗試自殺者以為生死可以操之自我, 其實有如債留台灣流亡海外的破產戶一樣不負責任, 應該採取更有建設性的解決辦法, 即使是癌症末期也不該輕易嘗試. 只是我們社會對於自殺防治工作太過消極, 所以成果有限.

      對於安樂死的辨證, 引發社會很大的反響, 根據教科書上所述, 其條件為: 1, 病患自願.2, 良好醫病關係. 3, 疾病無可救藥且痛苦. 4,確認痛苦非照顧不周. 5,醫療同儕諮詢. 6, 書面證明

      只是, 誰來下手, 誰就得負責, 這個社會說大話的多, 肯負責的少, 也造成安樂死, 甚至尊嚴死之淪為空口白話而已.

      對於癌症末期與漸凍人這樣的病例, 我國現行健保制度是可以給付安寧療護, 其目的在於: 1, 免除疼痛. 2, 解除負擔. 3, 學習死亡. 4, 從容等待. 5, 全家參與. 6, 身, 心, 靈兼顧

      所以, 每位醫師都應該了解, 並且參與安寧療護之訓練, 讓病患得到全人之關懷.

      案例:  75歲女性, 5月5日由和平醫院轉來, 自述腎臟病, 在該院住院洗腎, 不堪痛苦轉院求診, 入住腎臟科, 拒絕洗腎自動出院, 6月7日因呼吸急促來急診, 全身器官衰敗, 照會家醫科, 腎臟科, 腫瘤科, 家屬要求安寧療護, 只是不符安寧療護資格, 只好再轉腎臟科入院, 簽署拒絕心肺按摩同意書.

      根據腎臟科醫師的意見, 病患應可接受洗腎而得改善, 只是被病患拒絕, 只好眼睜睜的看著病患一步步的走向死亡, 徒呼負負而已.

      在我接受安寧療護訓練中, 最讓我印象深刻的是遇到推動安寧療護者不屈不撓的精神, 其中包括許禮安與趙可式教授, 許醫師說過：我不是護理人員，我只是一個多管閒事的小醫生，曾在花蓮某慈善醫院工作十一年。後來院方要求醫師穿著統一制服，而我認為這是違反該院號稱「人性化管理」與「尊重生命」的規定；加上院方公開要求所有醫師必須達成年度業績成長目標，我卻認為這與該慈善醫院「濟世救人」的初衷有明顯衝突，於是我因為與管理者的理念不合且公然挑戰權威，終於被處以不續約手段而被迫離開。

很難讓人理解, 一個慈善機構, 宗教團體, 卻沒有包容這種人才的雅量. 不過後來聽說, 趙可式教授也罹患癌症, 想到人皆難免一死, 何必斤斤計較? 總是守著品格和教養就可以了.

其次, 談到死刑和器官捐贈, 可以當年轟動全國的劉煥榮為例, 當時被很多年輕人奉為偶像, 連政客都爲他請命大赦, 只是他說:我不是真正的英雄, 冒死救人的靖娟才是. 可以說振聾發瞶.

由劉煥榮引發很多議題, 包括:  1, 殺人是替天行道 ? 2, 廢除死刑是否可行? 3, 腦死判斷. 4, 死刑犯與器官移植

      爲了避免爭端, 現在很少人從事死刑犯之器官移植了, 即使死刑犯也有人權, 這可說是人類文明之進步.

在最後十四堂星期二的課一書裡, 作者米奇‧艾爾邦在昔日恩師最後幾個月的生命中，每個星期二去探望這位老教授, 墨瑞在面對著死亡一步步逼近，卻仍保有熱情和幽默感；藉著每個星期二的談話，他一點一點地柔軟了米奇世故冷漠的心。他們師生的重聚，成就了一堂有關生死之智慧的課。「只要學會死亡，你就學會了活著。」讀後讓我感觸良深.

      同樣的, 在人生舞台上, 我們也會面對種種上台下台的悲喜劇, 就如同我最近也被迫提出辭呈, “ 下臺的姿勢要漂亮”, 所以我詔告同仁如下:

各位, 我接到院長轉達不續聘通知, 即時提出辭呈, 隨緣隨喜, 來去自在, 在面對粗暴時, 我們更應慈悲與真誠,, 不爲化解仇恨, 不是委屈求饒, 善惡因果自有報, 我展現的是品格

感恩

附錄:  凡俗常言：「好死不如歹活。」此話用來勸年輕人珍惜生命尚可，但對「久病無孝子」或癌病末期的老人家來說，有時並非適當。做為一個人，活著固然要有尊嚴，臨終也應如此。

有位病患原是大學教授，因糖尿病合併中風臥床多年，最近再加上大腸癌末期合併全身轉移，蔓延到臀部的癌細胞，像開花一樣這裡一朵那裡一朵的從皮下發放出來雖經過手術切除，沒多久又從疤痕下冒出，真的就像雨後春筍一樣。

只不過雨後春筍清香可愛，而從臀部皮下源源不絕長出的腫瘤，卻是膿血不斷、惡臭瀰漫，連家屬進來都戴起口罩，無法久待，對每天要來查房診療的醫護人員而言，也是苦事一樁。

每天早上，要為病患換藥前，最好先別吃早餐，進病房前要先吸一大口氣，戴上口罩再屏息浸噤聲，快速動作完畢，才能全身而退。

有一天早上，正進行同樣快速地換藥動作時，病患同情地看著我，悠悠的說：「我很臭喔！」我驚悚回頭，尷尬萬分，氣一鬆猛然換氣，其實，也沒那麼臭嘛！

後來病患每下愈況，轉入安寧病房 當病患要送入病房時，家屬環繞左右，不捨、愧疚又無助，啜泣不已；病患好整以暇很輕鬆，反過來安慰他們說：「別哭了，再見！再見 ！」讓我感慨不已。

我想起先祖父自中風後臥病多年，求生不得求死不能，也曾引刀自戕多次，家人又是心痛又是驚惶，後來他往生大去之時，家人反而有鬆了一口氣的感覺，先祖母當時還安慰大家說：「去了就好，去了就好。」

年輕的時候，我原以為醫學有多發達，醫師有多偉大，能夠治病救命，延年益壽，而今始知自身能力之卑微有限，有時頂多讓人保有軀體而失其意識。原以為人權有多進步，很多臨終病患仍得接受無謂的心肺按摩，讓人求生不得求死不能，我開始羨慕那些在睡夢中安詳過世的人們，始知善終之難得可貴。

我因此認為、安寧緩和醫療不應局限於安寧病房，應廣為推展，成為醫療之最後過程的一部份。這是所有醫護人員都應參與重新體認和學習的課程，而其中之生死觀，應當做社會教育來推行，成為社會大眾的共識。

「是日已過，命亦隨減；如少水魚，斯有何樂？」為了靈魂安息回歸極樂，要捨得骨肉分離的痛苦，才能提早解脫病魔的糾纏。死得有尊嚴和活得愉快，同等重要。

參考資料

      走過帕金森幽谷      李良修      天下文化   1999

      生病、生病，為什麼？     廖月娟譯 天下文化      2001

      揭開老化之謎 洪蘭譯     商周出版      1999

      醫師的深情書 賴其萬     天下文化

      中老年的保健 編輯部     健康

      用心聆聽         黃達夫     天下文化

      一隻狗的遺囑 莊靜君     皇冠文化

      自然與人生     周平譯     小知堂文化

      老子的智慧     任法融     地球出版社

      生死之歌   汪芸譯      天下文化

      希望陪你長大 鄭鴻   心靈工坊