針對愛滋器捐，衛生署擬懲處台大器捐召集人柯文哲醫師，理由是「未盡到判讀責任」，但衛生局表示「依現有法令難以開罰」。主管機關自相矛盾，凸顯器捐體系欠缺統整，出了事才找替罪羔羊。

一般開刀，檢驗結果由主治醫師判讀，但衛生署說，因器捐者在新竹住院，台大沒病歷，摘除團隊看不到數值，所以應由器捐召集人把關。問題是事先有形成這樣的標準流程嗎？抑或只是約定俗成的默契？

事件的本質在於，移植過程太過繁雜，牽涉跨院、跨團隊、跨地域、跨系統的分工合作，加上移植時效緊迫，才會略過原本的病安防弊措施，釀成憾事。職司統合的移植平台，功能不彰，難道不須負責？舉例來說，如果台大的檢驗數據可以直接傳送器捐中心電腦，不必透過電話轉知登錄，根本不會出錯。懲處個別醫師既不公平，也無法對症下藥，補救疏漏。