有故無殞，亦無殞也─產後乳疾醫案兩則

                                                         作者/李璧如（建中堂中醫診所醫師）
壹、 摘要
  產褥期諸疾為婦女在特殊生理階段中所罹患之疾病，自有其異於常症之治療與對應法則。本文擬就產婦乳房疾患，提出二則醫案，以提供討論。
貳、 前言：
  產婦新產後，或產褥期所發生與分娩或產褥有關的疾病，稱之為「產後病」。分娩後七日為「新產後」；「產褥期」則是指產婦在胎兒、胎盤及其附屬物娩出後，至生殖器官恢復到非妊娠狀態的一段時間，大約需要6-8週，古人常把產後病推至產後百日內。如漢代張仲景「金匱要略」已有「婦人產後病脈證治」的專篇論述（註1）。
  產後病的治療應根據亡血傷津、瘀血內阻，多虛多瘀的特點，本著「勿拘於產後，勿忘於產後」的原則，結合病情，進行辨證論治。（註2）
  「景岳全書」說，「產後氣血俱去，誠多虛證，然有虛者、有不虛者、有全實者，凡此三者，但當隨證隨人，辨其虛實，以常法治療，不得概行大補，以致助邪」。（註3）故產後病致病機理，可歸納為三方面：（1）產時沖任、胞脈受損，出血過多，以致亡血傷津；（2）瘀血內阻，氣機不利，以致舊血瘀阻胞宮，甚至敗血妄行，新血不得歸經；（3）正虛致邪氣易侵，感受六淫，或飲食不節，或房室所傷，導致營衛不調，氣血不和，臟腑功能受損而患病。（註4）
   而哺乳所賴的乳房，其生理功能的維持，則有賴于臟腑、經絡、氣血的平衡與協調，所謂「乳房屬胃，乳頭屬肝，足少陰腎經、手陽明大腸、手少陰心經、手少陽三焦經、足少陽膽經、督脈、陰維脈及沖任二脈均與乳房經絡相通。乳汁則為氣血所化，薛立齋有言：「血者，水榖之精氣也，和調五臟，灑陳六腑，在男子則化為精，在婦人上為乳汁，下為血海。」（註5）
   乳汁充盈，需賴血旺；血之旺，又賴于脾胃，「胎產心法」云，「產婦沖任血旺，脾胃氣壯則乳足」。（註6）而產後乳疾之發生，責之于飲食不節、熱毒、氣血失調，種種不一而足，進而導致乳房氣機失調，而出現諸多病變。

 產後哺乳，乳疾狀況百出。

參、 醫案討論：
甲、 乳癖
一、 基本資料
姓名：何××    年齡：32歲    病歷號碼：601023
婚姻：已婚    產育：P2G2    就診日期：民國92年3月9日
二、 主訴
左乳硬結，呈條索狀，按痛，病程一日，就診前一夜疼痛難眠，便血，晨微腹瀉。
三、 現病史
一月30日生產（第二胎），自然產，就診日為產後第三十六日，哺乳中。就診前一日突發現左乳房硬結，呈條索狀，按壓疼痛，乳汁難出，前一夜疼痛難眠，便血，晨微腹瀉。
四、 過去病史及個人史
1. 痔瘡病史，妊娠時即因便難、便血求診。
2. 產後第二日即高燒，上呼吸道感染症狀明顯，乃風寒兩感，鬱而化熱。時值大年初一晚，經電話問診後，處以大青龍湯加減，酌加清熱解毒及化瘀湯劑，一劑而熱退身涼；後易處方，減輕解表寒涼藥，加重活血化瘀藥而得痊。
3. 產後約十日左右，蕁麻疹復發，判係風寒引致，予荊防敗毒散酌加養血涼血、清熱解毒藥，亦一劑得安。
五、 家族史：父母及兄皆有高血壓、糖尿病病史。
六、 中醫四診
1. 望診：舌紅，苔薄白。
2. 聞診：無特殊異常。
3. 問診：如現病史陳述，告知坐月子期間吃了很多水果。
4. 切診：兩手脈弦。
七、 診斷（中醫診斷）：寒凝氣滯所致之乳癖。
八、 治則：溫絡養血，理氣散結。
九、 處方：當歸三錢、白芍二錢、川芎錢半、生地五錢、黃耆六錢、刺五加五錢、青皮二錢、枳實二錢、橘紅二錢、桂枝二錢、王不留行子二錢、白芷二錢、大棗五枚、雞血藤二錢、延胡索二錢、皂刺錢半、通草一錢，三帖。  
十、 理法方藥
1. 理：（1）乳房硬結，呈條索狀，但捫之無熱感，為寒凝氣滯。
          （2）產後多虛、多瘀，乳房按壓疼痛，乃「不通則痛」，榮衛不和之故。
2. 法：養血溫絡，疏肝理氣。
3. 方與藥：
聖愈湯加減養血益氣，桂枝湯調和營衛，青皮、枳實、橘紅、延胡索疏肝理氣，皂刺、白芷、王不留行、通草引經兼軟堅散結。
十一、預後
一劑已，乳房硬結條索漸次崩解如碎碁，痛戢；二劑已，則乳房柔軟如昔，泌乳如常，眠安，便暢。
十二、分析與討論
   乳癖之名出於「中藏經」。「瘍科心得集」云：「有乳中結核，形如丸卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒消長，此名乳癖。」（註7）乳房為足陽明胃經所司，乳頭為足厥陰肝經所主；沖為血海，任主胞胎，若沖任失調，氣機不暢，肝失濡養，脾胃受損，痰濁內生，寒凝氣結，停聚于乳，則脹痛不適，乳房結塊，病為乳癖。（註9）按何姓患者原本夙體熱燥，但值產褥，終究虛瘀兼寒，且過食寒涼蔬果，雖有些微熱燥表徵，終以溫絡散寒、養血理氣奏功。

乙、 乳癰（急性乳腺炎）
一、 基本資料
姓名：楊××    年齡：28歲    病歷號碼：650718
婚姻：已婚    產育：P2G2    就診日期：民國93年10月14日
二、 主訴
高燒（攝氏38度以上）、畏寒，交替發作，寒則寒到骨髓，覆衣不溫；熱則全身發熱、乳房熱脹硬痛，捫之烙手，腹熱，產後十五日急性發作，乳汁呈黃稠色。
三、 現病史
九月三十日生產（第二胎），就診日為產後第十五日，哺乳中。就診前數日因腰背酸痛，曾服家人自燉之中草藥。之後，即乳房熱脹痛，右乳為甚，旋即寒熱往來。
四、 過去病史及個人史
1. 痔瘡病史，平日易齦腫咽燥口瘡，經常便秘。
2. 二尖瓣膜脫垂史。
3. 子宮外孕pop，介於兩次生產之間。
五、 家族史：父母親高血壓、糖尿病。
六、 中醫四診
1. 望診：舌紅，胎白黃燥。
2. 聞診：乳汁味微腥。
3. 問診：如現病史陳述。
4. 切診：弦滑數。
七、 診斷
中醫：乳癰。
西醫：急性乳腺炎。
八、 治則：清熱解毒，理氣散結。
九、 處方：黃芩四錢、連翹四錢、黃連錢半、梔子錢半、黃果根三錢、銀花五錢、蒲公英五錢、瓜蔞實三錢、桔梗二錢、青皮二錢、當歸二錢、生地二錢、川芎錢半、王不留行一錢、通草一錢，一帖，內服。另予三黃粉調茶葉水及茶樹精油，外敷。
十、 理法方藥
1. 理：高熱惡寒，寒熱往來，乳房熱脹硬痛，捫之烙手，乳汁黃稠，顯係細菌感染，是實熱症，非清熱解毒不可；且舌脈象合拍，雖值產褥期，涼藥亦不得不下。
2. 法：清熱解毒為主，佐以養血、理氣、散結。
3. 方與藥：涼隔散去硝黃之猛峻及薄荷之辛散，加桔梗、青皮理氣；銀花、蒲公英清熱解毒；瓜蔞實、王不留行、通草引經兼散結，另合四物，即溫清飲之義。外敷之三黃粉、茶葉水及茶樹精油，亦取其清熱解毒之意。
十一、預後
   一服後，熱退身涼，諸症皆減，但乳房仍硬結，且頭微暈；知藥雖對症，但對產婦恐過於寒涼，於是加入黃耆溫通，更方如下：
當歸二錢、黃耆六錢、赤芍二錢、白芍二錢、川芎一錢、枳實錢半、白芷二錢、浙貝二錢、青皮二錢、結梗二錢、王不留行二錢、連翹二錢、黃芩四錢、黃連錢半、梔子錢半、黃果根二錢、蒲公英五錢、銀花五錢，二帖，服藥後乳房柔軟，轉趨正常，餘如一般產褥期調理。
十二、分析與討論
   乳癰，又稱「妒乳」，產褥期哺乳得之，又名「外吹」，原因不一，有風寒外客，乳汁不通，積而化熱，熱搏氣血，甚則氣血腐敗成膿；有胃熱蒸腐，產婦恣食厚味，釀生內熱，或乳為兒吹，乳汁蓄積化熱，乳房紅腫熱痛，甚則破潰流膿。有肝氣鬱結，產婦情志不舒，乳絡不通，乳汁鬱久化熱，熱灼氣血，乳房遂紅腫熱痛，腐敗為膿。（註9）
   楊姓產婦素體熱燥，也許因產褥期諸多調理失當，遂成乳癰，求診時，仍在鬱乳期，乳癰初起，尚未成膿，僅乳房紅腫硬熱痛，乳汁不暢（未絕），伴發熱惡寒等症狀，故內服、外敷，前後三帖而痊。

肆、 綜合討論
   產後諸疾有其特定病理機轉，先賢朱丹溪云，「產後無得令虛，當大補氣血為先，雖有雜證，以未治之。一切病都是血虛，皆不可發表。」大陸婦科名醫蔡庒先人亦云，「婦人產後，古人以先固氣血，蓋新產之後，氣血大虛，非補不能平復，故戒勞動、節飲食、少言語、遲梳頭、禁暴怒。不論何病，皆宜調養氣血為主，然則加對症藥。如傷食只宜健脾，不宜消克；傷寒只宜和解，不宜汗下；中風只宜養血，不宜用風藥。即有寒熱諸症，皆因脾胃虛損之故，內真寒外假熱也。」（註10）
   雖然婦人以血為基本，產褥期調理自當以氣血為優先，當遵內經素問刺法論，歧伯曰：「有故無殞，亦無殞也」、「大積大聚其可犯也，衰其大半而止，過則死」，可見前賢部分產褥期調理經驗，僅可作為「承平之劑」，一旦大邪來犯，自當犯之，但須遵守「衰其半而止」之旨，否則產婦仍不堪剋伐，恐蹈「過則死」之險。本文兩則醫案足以證之。

伍、 註解
1. 羅元愷主編，中醫婦科學，上海科學技術出版社，1994年1版，1997年3刷-183。
2. 馬寶璋主編，中醫婦科學，上海科學技術出版社，1997年1版，1999年4刷-178。
3. 馬寶璋主編，中醫婦科學，上海科學技術出版社，1997年1版，1999年4刷-178。
4. 羅元愷主編，中醫婦科學，上海科學技術出版社，1994年1版，1997年3刷-183。
5. 羅元愷主編，中醫婦科學，上海科學技術出版社，1994年1版，1997年3刷-220。
6. 羅元愷主編，中醫婦科學，上海科學技術出版社，1994年1版，1997年3刷-220。
7. 羅元愷主編，中醫婦科學，上海科學技術出版社，1994年1版，1997年3刷-228。
8. 羅元愷主編，中醫婦科學，上海科學技術出版社，1994年1版，1997年3刷-221。
9. 楊思澍、張樹生、傅景華編，中醫臨床大全，北京科學技術出版社，1998-697。
10. 蔡庒、周珮青編，蔡氏女科經驗選集，上海中醫大學出版社，1997年1版，1998年2刷-187。

後記
   本文為個人行醫極早期的成功醫案，因辨證正確、下手快狠準而奏功。前一案例，病人產後翌日罹風寒發燒，我大年初一晚間接到電話，立即為其開方，並擔心找不到藥房，幫她聯絡苗栗某開設中藥房的學弟家裡，蒙其父首肯，願意幫忙抓藥。豈知藥方送到，渠反悔表明無藥，那些都是平常的去風驅寒藥，怎麼可能沒有呢？唯一的顧忌應該是石膏，看到我給產婦吃劑量不小的石膏，他一定覺得這個醫生「青番」。後來她們找到教會弟兄幫忙，才解燃眉之急。
   第二個案例，為前一案例之好友。接近下診時間，她來為住在三重五樓公寓，產後僅二週，乳腺炎急性發作，寒熱往來中的好友求藥。她說，她的朋友能否吃她之前的藥？因為看起來症情很像。我問了幾個關鍵點，發現根本是兩碼事，於是立即為她煎煮一帖水藥並製備外敷藥，等到煮完都已經深夜一點多了，她才急著送往三重。之後，病人病況見緩，才回診繼續處置。
   後來，雖然也陸續醫過其他病患，不過，說真的，我已沒心思再寫這種工整規矩的醫案報告了。（14/Mar./2012）