格主以工作坊的模式給醫護人員傳授RCA(根本原因分析)的人數已接近三千人次！最近聽說主導推廣台灣病安的醫策會，又再掀起想要編集RCA範例集的慾望，而公告一則徵稿啟事，這是件多可喜可賀的好事！

但....在其網站上查看，可以直接連結上去的這篇案例內容以後，實在對結論含行動計劃失望到極點。

因為擔心有認真的格友及推動RCA的有志同仁會被誤導，而想利用部落格再宣導一下RCA的"醍醐味"與注意事項。

同樣站在推廣RCA的立場，在此僅提供一些建言，作為參考。

因為既然是"範例"，其內容不但撰寫的不夠完整，且到達結論(找出根本原因）的思考邏輯並不能作為初學者的典範，恐怕還會誤導他人RCA可以隨便寫寫就結案的那個樣子。

該文最大的問題，並不是在於方法不一樣，而是忽略了一些沒被調查出來的真相，如很重要的藥物處理，到底有無缺失不得而知。

在有限的已知案情叙述中，看不到詳細的治療內容，令人無法判斷，導致病人病情加重的部分原因與醫護人員的經驗、知識、教育訓練不足有關。

但從結論看得出來，他們的偏見與想要改善的首要對策，是朝向醫材室及行政人員，要求他們提供標示或警示氧氣容量不足的設備/機制並控管電梯，以利迅速的轉送。

其實我們如果運用5個"為什麼"來分析，就可很簡單地發現沒有水準的轉送業務包括人、事、物都是致命傷，如能畫出因果關係圖，則更能釐清來龍去脈與關係。

人是指：菜鳥醫師（Intern、R2、R3）和菜鳥護士（N1、N2)及偷懶不負責的VS。

事是指：沒有A級轉送的SOP，沒有執行完整的交班，電梯的控管倒不是那麽重要，沒有教導轉送人員如何備妥氧氣是重大疏失。

物是指：轉送中的監視器及容量不足的氧氣筒。以打破砂鍋問到底的精神去辦案就能找出躲在後面的更多問題。

所謂範例，對一般人的常識是什麼？

通常可以解讀為：如果欲投稿的內容可達與它相近的水準即可獲刋登，或稿件如依照所訂的格式整理後才投出，就能被錄取的意思嗎？類似的水準指的也包括內容吧！所以主辦者的心態不得而知。

但格主認為，像這樣的內容如被當作楷模或典範就糟糕了～！！

假設主辦單位只想強調投稿的Format格式或Template就是這樣，而為了求彙整稿件處理時的一致性，要求投稿者配合，那就另當別論。但一般人還是會認為，醫策希望的水準就是那樣子即可。反正RCA不只一種，格式可以有好幾種，稿約愛怎樣就可怎樣，只是水平不高的RCA與沒有找到真正問題的檢討內容，恐怕會被盲目跟進，讓更多人越錯越離譜。站在RCA推廣者的立場，真心的拜託大家好好學習正確的概念。


該範例文的其他問題如下：

1、到底該病人在急診做過那些治療？RCA必需要瞭解Facts，才能檢討出弊端。
2、假設病人真的是有那麼嚴重，主治醫師在做什麼？始終都沒有參與治療及事後檢討（RCA)的制度沒有問題嗎？
3、轉送A級病人的SOP沒有規範要準備什麼東西，並做什麼樣的溝通嗎？可以把這麼重要的工作交給實習醫師和菜鳥護理人員嗎？能勝任嗎？氧氣筒裡面還有多少氧氣？給病人吸的氧氣流量是每分鐘幾個Liter？路程有多遠？預估幾分鐘可到達目的地？所以剩量夠不夠用應該都可以算出來才對。

範例內容為何隻字都不提呢？這表示最大的問題就在醫護這一邊，而不是醫材室或工務部門沒有做他們該做的事。

所以醫護人員本身就已經明顯犯了未遵循SOP或未訂出SOP，知識不足、督導不周、溝通不良（轉送交班時）的錯誤，有避重就輕的嫌疑。至於為了轉送病人在人潮較多的顛峰時段，控管電梯是理想可行的制度面問題。

但看到病人的狀況比較嚴重，而不願意禮讓的員工或訪客應該也不多，當時為何要等那麼久令人不解。運送者只要喊一聲借過或院方在共用的電梯口張貼禮讓推床先進去或類似的內容不就解決問題了嗎？不知道困難在哪裡？控制電梯確實很理想，但根本不是導致病人缺氧的主因。

該分析報告卻有模糊焦點，小題大作的感覺，實在不妥。


再者，文章中所給的數據有的有單位但打錯字（mmHhg，PAO2)，有的沒有(如WBC、BP)，即便是大家都有共同語言且知道什麼意思，但也未免太草率了，以教學醫院而言太沒水準了。

病歷書寫也有要求一定的水準，更何況是要作榜樣收錄成冊給人看的RCA範例。

且病人吸入的氧氣濃度是多少也不明，讓讀者無法判斷是否真正需要轉送ICU插管治療，況且哮喘發作不一定要插管是通則。

總而言之，病人最後需要做CPR的Outcome是令人遺憾的事，當然可能也有病人因素必需考量，但合理的懷疑是，醫護都有嚴重處理不當且必需改善的地方。RCA雖然説是病安的王道，但醫護人員在此案例似乎沒有自我充分檢討，反而在檢討沒有參與討論的人，把茅頭指向與醫療行為沒有直接關連的非醫療單位，並優先派工作給他們去執行改善計劃，這絕對是不良的示範，沒有當責的態度 (Accountability)，大家必需引以為誡。請切記針對根本原因的Action應有優先順序。                                                                                                                                                               
此外，定期強化全院同仁CPR技能的Idea不錯，但要預防再犯，應直接針對轉送A級病人的團隊做教育訓練才是有Focus的迫切需要，而且要制訂緊急運送的標準流程，不是只需針對護理人員由護理部負責！

講到這裡，錯誤在哪裡應該都很清楚不用格主再多說了，以上範例有諸多缺陷，還真的是很適合拿來當作教材，一方面警惕自己，以免誤人子弟。