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| 2016/08/26 15:24:58瀏覽2302｜回應0｜推薦0 | |
105年RCA(根本原因分析)觀摩賽 - 案例分享
一位年僅16歲懷孕37週的初產婦(G1P0)，身高156公分體重82公斤，於7月10日晚間9點因有規則性陣痛，在媽媽陪同下住進480床的一家醫院產房。採三班制的產房當時有兩位護士執勤，其中一位，護士A正在忙著準備將一位高齡產婦送往開刀房行剖腹產(C/S)。另一位護士B是負責照顧此病人的主護，有7年的產房工作經驗，但由於人力短缺，當天她同意幫一位臨時生病請假的同事，從4PM繼續上第二班。 由於產婦自訴很怕痛，所以在媽媽的同意下，決定自費接受減痛分娩處置。麻醉醫師接獲通知時，產婦子宮口已開3公分大，但因病人體溫38.2度，經與產科醫師討論後，決定可以做硬膜外阻斷及導管置放(Epidural catheterization)，但產科醫師則要求先打上點滴並從延長線旁側快速滴注抗生素Ampicillin 1Vial加入100mL 的Normal Saline軟袋。因產婦的末梢血管不易尋找，護士B整整花了20分鍾還無法打上，只好拜託剛到場的麻醉醫師幫忙，在兩側手背再努力10分鍾以上也仍然打不上IV，讓醫護雙方都非常懊惱，產婦又因宮縮引起的陣痛加劇，顯然配合度已經變差，開始出現唉嚎與躁動的現象。麻醉醫師只好暫時放棄，並決定先從背後打針處理陣痛的問題，沒想到這位產婦動來動去，讓護士B很難協助擺出理想的姿勢，讓脊椎注射(硬膜外)能順利進行，在旁陪同的產婦媽媽覺得有點兒不捨而看不下去，於是私下打電話給她已認識多年的醫院院長，請他可否派人來支援，不久後，平常在外科病房上班的值班護理長C前來協助安撫與打氣，並協助幫產婦打了一針Pethidine 50mg IM，終於讓醫師在開始後約40分鐘總算完成硬膜外腔導管置放術。麻醉醫師將導管末端的注入孔(Injection port)固定於左側鎖骨旁的前胸部，以利後續給藥。但他擔心如直接就給Test dose的局部麻藥，恐怕會造成低血壓，無論如何都要設法打上點滴再說。他在固定前述導管時突然發見產婦左側頸部可隱約看到一條血管，於是決定嘗試看看，還好終於在左外頸靜脈快速打上一條20G的IV line，確定有回血後，也同樣固定於左側鎖骨下方。麻醉醫師為了預防後續加藥者會弄錯管路途徑，所以特別在紙膠上用原子筆清楚標示IV和EPI的字眼，隨後就從EPI(Epidural line)給了1% Lidocaine 8mL的Test dose，並成功減輕產婦的陣痛程度。因為他有聽到院長曾來電關照這位產婦，所以告訴值班謢理長C，後續要追加的止痛劑之配方與備藥(泡藥)由他自己來。產房原來就有兩部Syringe Pump可供使用，目前其中的一部有人正在使用，而另一部則因案發前一天故障尚未送修，於是麻醉醫師臨時決定改用點滴方式將泡好的藥(0.5%Bupivacaine 40mL及Fentanyl 3mL加在60mL Normal Saline的軟袋)以每小時10mL的速度連續從Epidural line給藥。
由於 Test dose給完後5分鍾，麻醉醫師就已看到大幅減痛的效果，所以準備開完醫囑後就要離開產房，在他離開前，產科醫師突然撥電話進來詢問抗生素給完了沒? 護士B突然想起她還沒執行產科醫師的醫囑，慌了起來。只好在電話中把實際情形告訴產科醫師，但被他吼了兩聲，覺得非常無奈。麻醉醫師得知此事深表同情，在離開前，告訴護師B先把抗生素掛上去，止痛劑的部分可以慢一點再掛上去沒關係，但千萬要小心不要弄錯Line! 護士B隨即備好內含抗生素的點滴軟袋並與500mL的N.Saline軟袋(IV bag)及由麻醉醫師備好的另一軟袋(Epidural bag)全部掛在同一點滴架上。其實遭遇了這麼多狀況，加上忍了一個小時未能如廁的她，已經疲憊不勘且快要忍不住了，因為值班護理長C對產房作業並不熟悉，不但幫不上太多忙，反而只有讓她更加緊張。
麻醉醫師離開後，值班護理長說要讓產婦多休息，所以先把產婦的媽媽請到外面等候區，自己也跟著就離開產房。護士B終於鬆了一口氣，心想乾脆先把這些給藥的工作告一段落，再去好好休息一下，於是幾乎在同一時刻把兩種不同的藥劑分別接上注入孔從她以為是正確的管路途徑開始給藥，IV line的流速(抗生素)以30分鍾內給完為目標，EPI line則以目視方法計算每分鍾滴數，但兩者都用Microdrip IV Set並未使用點滴幫浦定量。護士B發現從外頸靜脈給藥的滴數不易控制，因勃子轉動而時快時慢，因此告知產婦等她上洗手間回來，再來做調整。其實當時她已經接錯Line但並未察覺，沒想到她離開產婦大約只有20分鐘，EPI bag裡的藥物在點滴全開的狀況下幾乎已全部滴完。當她回到產婦床邊時，發現生理監視器上呈現心跳停止狀態，血氧監視器的警報器也沒響，等於出現異常狀況完全無人知，此時產婦已經，不醒人事且不斷抽筋，口吐白沫，護士B趕緊通知麻醉及產科醫師前來插管急救，但始終沒有起色，急救過程的另一狀況是，麻醉醫師堅持要緊急給Intralipid點滴，結果團隊中沒人對此有概念而呈現混亂，最後不得不決定要緊急施行(C/S)以搶救嬰兒生命，還好嬰兒幸運獲救，但母體對手術全期不斷的CPR卻沒什麼反應，最後家屬也同意放棄急救。院方坦承疏失並願意負賠償責任，但全案還是走上法庭。
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