(案例B)

　 68歲的女性病人A，一向都是找家裡附近的一家小醫院的B醫師診治糖尿病，自3年前血糖值控制不易以來，已改打胰島素(Insulin)治療，但因自去年病人開始呈現早發型的失智現象而讓血糖控制更加困難。4天前她因跌導致髖關節骨折而開刀，術中一切都很順利，隔天就已經開始正常進食了，但住院第5天又因空腹血糖值飆高到180mg/dL而被骨科轉給熟悉病情的資深B醫師給予控制。

   內科C住院醫師(R2)為了幫病人安排腹部超音波檢查，在檢查前一天就已開好醫囑，因B醫師的習慣是，要先看完早上的門診才能幫住院病人做檢查，病房已知實施檢查的時間會等到中午過後，所以C醫師在醫囑上開立了Abd.Sona(腹超)並強調要請病人延後進食(午餐)，但卻忘了Key暫時停打午餐前的胰島素一次。檢查當天早上，E護士(主護)與大夜交班後，再與F護士交談過一陣子(內容不詳)，她們的病人在中午前，剛好都要驗血糖，兩位護士都是上12小時班，但因測量血糖的時間剛好是在E護士的午休時間(11:30~12:30)，所以「後休息」的F護士已說好同意為護士E代勞。為了提醒病人在腹超檢查結束後才能用餐，E護士還特別在病人床邊貼了一張便條紙，上面寫著「延後進食」四個字，但F護士的病人因不在同一病房，所以不知道有延後進食的醫囑。11點40分E護士先去用餐，但她只有向F護士說聲，萬事拜託妳了，並沒有交班其他事情。結果病人A被驗出血糖值185mg/dL，F護士自己的病人的血糖值則是208mg/dL，F護士知道兩個病人依照醫囑都需要打胰島素，但在查看病人A的醫囑時，她只有注目在胰島素的欄位及劑量，卻未發現他為了配合檢查需要延後吃午餐的事，所以F護士始終未發現有任何問題，代理施打的針劑也就這樣打完了。

12點25分病人在被推往超音波檢查室的路上，開口說出自覺身體不舒服，轉送人員H亦發現病人似乎手腳在抖，也有冒冷汗的現象，乃趕緊將坐在輪椅上的她火速推回病房，到達時E護士已從午休回來，但顯得非常緊張，因為她馬上知道問題出在哪裡，於是迅速重驗血糖，結果只有30mg/dL。正要去用餐的F護士也知道情形不妙，趕快拿起電話通知護理長及主治醫師B，經取得口頭醫囑後，靜脈注射50%葡萄糖液20mL Stat才化解了這場危機。

E護士年資: 2年4個月

F護士年資: 2年8個月

(本案例改編自日本病例)

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