(案例A)
 一位年紀71歲的外籍人士(白人,身高163公分，體重85公斤，沒有健保，不會講中文，也不太會講英文的哥倫比亞籍阿嬤，女兒嫁為台灣媳婦，最近首次來台探親，家住台中。來台僅僅三天，因連日接受親友招待，大吃大喝，8/13日晚上10點鐘，病人在餐敘結束後回到女兒家，突然發燒(37.5度C)又有上腹痛，雖有時差與喝酒，但仍勉強能入睡。半夜1點鐘，病人因疼痛醒來，乃要求去醫院掛急診，到院後很快被診斷為膽結石發作併急性膽囊炎。醫師建議要開刀，經女兒翻譯說明後，病患及家屬為了省錢，同意於早上8點接受全麻及傳統式膽囊切除術(非L/C)。術前透過翻譯的問診內容，除了下肢有靜脈瘤以外，強調無過敏史，也無心臟病史，術前檢查沒發現異常，術中也一切順利，未發生特殊狀況。

隔天早上病人傷口仍疼痛不適，但堅持要透過在家照顧孫兒的女兒，以電話告知當班「主護」她很難過，連胸部也會痛，而且呼吸有點困難。VS被告知後，在他進去OR上刀前，曾經來看過病人，以為她只是比較怕痛，但因為她的體溫38度C，心跳每分96次，醫師施行聽診後，擔心右肺或許有術後肺炎，所以order要照一張Portable Chest X-ray，並電話照會胸腔內科，但「胸內」醫師於40分鐘後才回電，他於案發後怕被追究責任，一直堅持當時護理站都沒人接聽電話，後來也沒繼續再找他。

當放射科接獲醫囑不久，即以電話告知病房因機器故障，所以只好請病人直接過去放射科排隊等候照X光。病人坐著輪椅在轉送人員的陪同下到達放射科等候攝影，轉送人員將病人送達後，隨即離開等候區去忙其他事，由於當日適逢週一，是放射科業務特別忙的日子，加上病人語言不通，又沒人唱名招呼，結果讓她獨自等了約1小時還繼續在等，剛好當時女兒打手機關心她，病人激動地向女兒哭訴身體已經很不舒服了，但仍沒人理她，於是女兒趕緊再向病房反應，經醫師助理代為催促後，終於有放射師過來找她照片子。

VS同時追加口頭Order要緊急施作EKG並請放射科幫忙看一下剛照的片子，但放射科醫師始終忙不過來，無人可以代勞。病人繼續呼吸困難，堅持不想再等做任何檢查，只要求回病房休息。病人堅持放棄去檢驗科做 Complete EKG後，被帶回病房，但不到30分鐘，病人開始冒冷汗，嘴唇發紫且呈現血壓低心跳快的休克狀態，病房迅速給與氧氣，仍不見好轉。此時SPO2只有76%且繼續下降，主護立刻通知VS及女兒趕緊過來醫院，但10分鐘後就發生心跳停止，經全院廣播999以起動急救小組，雖有積極插管搶救，但VS於CPR一小時後不得不宣告病人死亡。

放射科醫師於事後判讀，死者生前的兩張胸部X光，認為術前與術後的影像都在正常範圍，但VS強烈懷疑病人可能死於馬鞍型的肺栓塞。由於病人家屬(本國人)經院方說明後，仍懷疑有醫療疏失而不能接受，數日後經法醫解剖驗屍，確定死因為肺栓塞，目前正由某民意代表居中調解當中。

(案例B)
這是一個給錯藥事件，發生在一家350床的區域級醫院的內科病房，平常的住院病人約60位，大夜班有4位護理人員值勤。某星期日早上7:30，護士A(年資1年2個月)提早到院上班，當她走進單位時，看到兩位大夜班的同事(護士B、C)正在忙著收拾凌晨CPR過後的一堆東西，看到大家都很疲累的眼神，剛來醫院上班才半個月的她，很想走過去幫忙。

當下朝著護理站隔壁的備藥處置室，突然走進來一位男性病人A，他向大家問候早安後，說他要施打飯前的Insulin，資深護士B回答他等會兒就會過去處理，請他先回床邊稍候。為了準備8點的交班，護士B、C都說她們還要趕緊完成護理記錄，兩人繼續忙各自的工作。5分鐘後，又出現另一位726床但稍有失智現象的病人B(詹先生，68歲)，他也進來要求打Insulin.
首先來過的病人A是725床的張XX先生，據說住院三星期以來，因他有很早起床的習慣，而常常自己跑去找護士施打飯前的Insulin，護士B知道此病人的習慣，覺得他很煩，但確實曾經配合過在處置室幫他施打Insulin數次，當天大夜實在特別忙，但護士B猜測這位病人還是在7點多就會主動來要求打針，所以在7:05，護士B就先抽好張先生的Insulin 12單位，並將抽好的藥及空針放在托盤裡，旁邊另外特別放一張小便條紙，上面寫著725 張XX，以便等他一進來就能迅速解決掉這個囉嗦的病人。

兩天前才住進來病人A的隔壁床(726)的這位詹先生，也是一位血糖值控制不穩的病人。昨天在與725床的張先生閒聊時得知，早餐前可以直接過去處置室找護士打Insulin，兩位病人顯然都不知道這樣的服務並非常態的護理工作。

結果趁725床的張先生回去上廁所之際，726床的病人B(詹先生)就搶先去找護士打Insulin，此時護士A只有注意到病人說他很餓，且視線一直盯者抽好藥的空針與寫有幾個字的便條紙，護士A也看著紙條，問他你是張先生嗎？他卻點頭說是，護士A斜對著護士B說，我來幫你好了，護士B顯然是有聽到，也點頭表示可以，但其實她是背對著病人，怕來不及交班正忙著寫記錄。

護士A相信學姊護士B認識這個病人，以為一切都就序了，隨即拿起抽好的Insulin，很快的完成皮膚消毒與給藥，病人也很滿意的就回去吃早餐了。體諒大夜護士很辛苦的725床張先生，在上完廁所，於7:50又再次來到處置室要求打Insulin，護士A以為還有時間可再幫一次忙，就先問護士B說：學姊，要抽幾u？緊接著問病人貴姓大名？病人回答我是725床的張XX，妳不認識我嗎？護士B突然想起要做雙人核對？回答：等一下！

此時，護士A察覺她已犯錯了，先是有技巧性的請病人再給她5分鐘備藥，此時她緊張地快哭出來。病人離開後，她迅速衝過去小聲告訴護士B，她剛剛打錯病人，同時立刻報告當班Leader(護士D)。經查閱處方，確認725床與726床的Insulin劑量剛好都是12u，才免除了大家一陣恐慌，事後高層指定要做RCA檢討改善。

<歡迎引用， 102="" rca="">