恭禧中榮得到第一名！

該案例是把 tramadol 與 tracrium弄錯，
但煩請大家告訴大家，
千萬不要讓一般病房的護士有機會接觸
這個可能會死人的高警訊藥物！

然而令我難過又慚愧的是，
當時由我自己一手打造的病安團隊，
如今不只是"2266"(零零落落)且沒派員來學習。

近日，還傳出有門診護士因給藥錯誤被多方指責後，
慘遭記過處分外，另外兩位同事也被連帶處罰(記警告)。

一個曾經可供友院標竿學習的醫院，
竟然"倒退嚕"到懲罰再懲罰的工作環境！

我個人則是直接至美國與日本取經，
只能說他們比台灣花更多時間在基本動作上，
也可比喻為運球功夫比較熟練紮實，
也比較"龜毛"，絕不會輕易就想把它搞定。

當然也有MD Anderson Cancer Center 的
簡化版本(Rapid RCA)，但至少英國(NPSA)及
美國(VA-NCPS)的做法就不太一樣。

國內由醫策會主推的版本也不一樣，雖然執行步驟
(process steps 及subprocess steps)不同，
但最終目標還是要找出根本原因並沒有兩樣。

1.病人本身的問題
2.自己人(staff)當事者的問題
3.機器/設備
4.環境
5.規則/規範如SOP
6.督導(supervision)
7.教育(education)
8.訓練(training)
9.溝通
10.人力等問題

最近在美國還有醫院邀請病人參加RCA會議，
但也有風險存在。
(www.oma.org/Health/Safety/)

NCPS原始的做法是由7人小組共開5次RCA，
每次1-1.5小時，可見成本多高！

Step 1：是依事件發生的時刻與順序描述案發內容
Step 2：就是比較費時問的腦力激盪，
　　　  針對每一件被提出的事件過程(環節)詢問
　　　  3-5 次為什麼(why)
Step3：就要畫出因果關係圖，不一定要用魚骨圖
           來下結論，但必需確認根本原因為何
Step4：是要策劃改善行動，建議的action plan
　　　 要有可行性(doable)也要排優先順序，
　　　 主席應裁示由誰負責執行，要做什麼以及
　　　 在多久時間內完成，層次不夠高的主管只好
           上呈院長做決定。

無論如何，以RCA檢討缺失是病安最底線的條件之一，
這樣的制度建立本來已經花了3-4年時間，
好不容易奠定了安全文化的基礎，
卻被拼經濟及員工福利的口號給打敗了！

大家只好提心吊膽地等著看誰將會是
下一個被抓來開刀的異常事件通報者！

雖然行內人士(病安同好者,支持者)都知道
shoot the messenger 是禁忌，
但我們只能為他(們)禱告 ....... Amen！

有一天恐怕要搞連署運動去救人才能平息嗎？

其他有關RCA的細節，鄭重推廌VA-NCPS的做法
(www.va.gov/ncps/CogAids/RCA/index.html)。