哈佛大學的知名附設醫院(Massachusetts General Hospital， MGH)，有一位專攻上肢手術的42歲骨科醫生：Dr.David Ring，於11月中旬的新英格蘭醫學雜誌(NEJM)的Case Records專欄上，公開解說他為一位65歲婦女開錯刀的真相，並希望把他個人記取的教訓分享給讀者。

美國醫界有很多人對該醫師勇敢認錯的態度，給與高度的肯定，醫師願意坦承疏失，自我反省，這種過人的勇氣，實在難得！

BRAVO！～連已經有86年歷史的知名雜誌NEJM難得一見，願意刊登這種案例也獲得病安權威Bob Wachter在部落格上的稱讚。

病人為緩解板機指(Trigger Finger)造成的疼痛，而原訂要接受Ring Finger(環指)Release手術。

但太巧了～！醫師的姓剛好也是Ring，然而Ring醫師卻誤以為，她是要開腕墜道症候群(Carpal Tunnel Syndrome簡稱CTS)的病人，而在她的手腕上動刀並完成解除壓迫(卡壓)狀態的Relief Operation。

醫師認錯後，隨即通知相關人員並向病人致歉，也有尋求管道和解，但病人兒子告知已對該醫師失去信心，將另找其他醫師治療。

為何會開錯刀呢？.....

據醫師文中描述，開刀當天，他的心裡準備就是要開3個大刀，另有3個只需局部麻醉的小刀，但他以為那幾個大概都是CTS。

已經養成習慣，並常規執行手術安全把關(如WHO SSC)的人一定會質疑到底，Universal Protocol(UP)做到了嗎？

我們知道WHO SSC在美國尚未普及，但TJC醫院評鑑早就要求UP含術前Verification Process，Site Marking及Time Out是一般常識，所以是沒有很好的Excuse。

在開錯刀時，UP這個關鍵詞就像是發生用藥錯誤時(尤指給藥Administration error)，我們必會追問到底有沒有「三讀五對」一樣重要?

很可惜，在這麼有名的醫院，也是有未執行UP的例外而出了意外。

從RCA的經驗，我們知道原則上沒有規範(SOP)而犯錯時，沒有SOP本身就是犯錯的根本原因。

但已知有明訂SOP或SSC的查核機制時，調查真相的方向就要朝向有哪些背景原因導致「未能執行SOP」，就是要運用Why-Why Analysis追跟究底。

以下所有誘因皆是取自Dr.Ring所寫長達7頁的過失報告書(Mea Culpa)：

1.當天有很多手術皆有延誤(Behind schedule)以致接刀不順，增加壓力

2.該錯誤乃發生於該醫生當天施行的最後一刀

3.該病人於最後一刻才被安排至另一手術房等候開刀(俗稱跳房間)

4.曾為病人做過術前評估的護士因此沒有參與手術

5.術前手術部位的標記(Site Marking)非由醫師親自而是由護士代為執行

6.被標記(標示)過的手術部位疑是「手腕上非手指上」卻在使用酒精消毒的過程中消失(Washed away)

7.手術中途護士(Nursing Team)曾經換人

8.病人只會講西班牙語，而剛好當場醫護人員當中，唯有Dr.Ring可以擔任翻譯工作，但交談內容卻被護士誤以為是Time Out而省略了正式的Time Out

9.此錯誤手術的前一位病人(真正罹患腕墜道症候群的)，於術中曾因局部麻醉效果欠佳而極度躁動不安，除了很難安撫她以外，也因此激發了Dr.Ring宣告一定要好好搞定下一個(CTS)病人.......沒想到下一個卻不是CTS

以上雖然仍有些疑點，如Mark到底是否一開始就沒被護士劃對部位？病人在術前難道沒有接受說明與衛教嗎？她不知醫師要從哪裡下刀嗎？局部麻醉下的她應該是清醒著........。

我們不能興師問罪，我們知道他們錯在哪裡就好，最關鍵的即是沒有按步就般執行Universal Protocol，且問題是始終沒人(包括病人)，發現錯誤直到醫師完成手術15分鐘後才自覺開錯了刀。

我們也知道，他們其實連局麻的小刀也是被要求要做Time Out，反觀國內還有教學醫院搞不清楚狀況而亂訂SOP。

總而言之，開錯刀有很多原因(Active and Latent Errors)不能視為單純的個人失誤而追究個人，顯然醫師是要負最大責任，但絕對是有系統上的問題。通常文獻上還歸納了以下貢獻因素提醒大家多留意：

1.緊急手術

2.時間壓力(趕刀/跳台)

3.開刀房的特色(動線，限某專科使用，習慣，文化etc...)

4.不尋常的病人特徵(如上述只會講西班牙文的病人，結果破例省略了Routine)

5.需要動複數或多部位的手術(Multiple procedures at Multiple Sites)

6.需要複數的外科醫師上刀(Multiple surgeons)

7.溝通不良

8.權利傾斜

9.訊息不足

10.注意力被打斷

11.忽視SOP

在一般的大醫院裡，或許要等5-10年才會發生一例WSS(開錯刀)，手術數的增加是全球的趨勢，有上述各種風險因素的職場太多了，相信開錯刀的情形今後不太可能會減少，至少在美國目前還是在增加當中。

台灣醫界能否順利普及手術安全把關運動，大家都在觀望著，病人安全文化的大力宣導，實在刻不容緩，願與大家共勉之。