格主站在病人安全文化工作者的立場，想在「文化塾」裡頭做的事，就是給有需求的人
「補習」。

因此，針對最近沒有真正取得共識，但卻已正式起跑的「全體動員」令，必需表達深刻的關切，希望被徵招報名的有心人士，可再進一步凝聚共
識，以便讓預期的成果更具可信度！

但無論如何，還是首先要建議報名參加這個活動者，務必詳讀代表性論文，即是由Haynes，et al 發表於NEMJ 360：491-9.(2009)的全文，並瞭解落實執行WHO的Surgical Safety Checklist(SSC手術安全查核表)，可預期的結果就是降低開刀死亡，及手術合併症的發生率。

據醫策會公告的病安相關訊息，在分區(北南各一場)的觀摩分享會後，短短不到幾天，就開辦了這個大規模的全國性手術安全把關活動！似乎按原先策劃，是要邀請中小型醫院50家參與，但後來增至80家，眼看就是一件興致高昂，大小醫院都非常捧場的盛事，好像活動已經成功一半了，真是可喜可賀！

問題是，只知共襄盛舉參與拜拜，但卻不知正確做法的人可還不少！誰說不需宣導期及適應期，一聲令下就能進入狀況嗎？令人不解的，是當初為何不納入大醫院，並將中區排除掉呢？不要以為大醫院都已上軌道了！

轉眼間9月已過，10、11及12月底，沒幾次的資料，被上傳後就能在年底前驗收成果嗎？病安如果是玩真的話，通常是沒有這麼美的事。

有興趣者，請上網參考以下這幾個州的Implementation Manual，或How-To Guide；是怎麽做的。

如Ohio、Washington、Oregon、Colorado、Minnesota、Pennsylvania州，Univ. of Rochester、SCIP、IHI及加拿大(CPSI)等機構，就會知道還有哪些不足；立竿見影，只是可遇不可求的奢望，脚踏實地比較重要吧！

全球醫界，針對提升手術安全的潮流，就是推廣WHO所提倡的手術安全查核表(SSC)。

其中已含搭配TJC/NPSF核定的Universal Protocol(UP)，其主要推手就是Dr. Atul Gawande(之前在本BLOG已介紹過，他的有名著書(The Checklist Manifesto:How to Get Things Right)，出刋後的賣座很好。

據說至今年3月，全球已有1600家在使用SSC，另有2000家表示有興趣跟進！

全美國推估，只有20%的醫院已普及，反而是TJC(評鑑機構)要求的Universal Protocol，即通稱2 Identifier = 以兩種方式核對病人身分，Site Marking=手術部位標記，及Time-Out的落實率可沒這麽低！

因為談到醫院評鑑，大家的態度就會不一樣。

南卡羅萊納州(South Carolina)在最近被選為，負責Campaign與領導推廣(SSC)計劃專案的州(Pilot State)，近日即將與Dr.Gawande合作，把上述的Checklist推展至州內每一間開刀房的每一個手術案例(預估70萬例)，並期能成為業界楷模，為全美國的手術安全舖路。

但請各位切記，這個Checklist的把關步驟有至少19 Steps(Items)，含麻醉前Sign-In有7項，劃刀前Time-Out有7項，及離開手術房間時(Sign-Out)有5項，有些醫院甚至還增加至24-26個，可供打勾的欄位。

整個Process需費時數分鐘(某人建議的只花1分鐘，有困難！)，但强調周術期(手術前中後)核對內容的完整性。

Time-Out時，要有Eye Contact及互動，並注意術前Briefing 及術後De-briefing的溝通模式。

絕對不宜任意簡化核對項目，如此次計劃中所提的4大(Must-have)項目及原則，如：把關19項才只能降低合併症1/3，所以我們的心態是少許就好，目標值到底是........？

再說回來，國內何謂1.「手術安全把關達成率」？定義涵糊不清。2.口頭確認(Verbal verification)病患身分及手術部位，請問第2個指標沒有語病嗎？在病人身上準備開什麽刀(Planned procedure)，可以省略不用確認嗎？劃標記的人不需明文規定是誰嗎？3.非計劃性重返開刀房比率指的是多久時間內？(1、3 or7天？)

4.劃刀前1小時的預防性抗生素給藥率，通常85-95%應該算是很OK了，以上各指標的計算方式(分母與分子)，仍然有些沒有界定得很清楚，如何分享或與同儕做比較呢？大家的共同語言是什麼？大家的目標值該訂在多少才比較實際？仔細想想再說吧！

自稱Compliance rate接近100%的醫院已有好幾家，去年的TPR系統也告訴我們，全國並沒有開錯刀的案例，您能相信嗎？請明訂安全把關的條件，不嚴緊的把關恐被批是浪費時間。

格主完全贊同這個把關動作，一定要强調「落實執行」，但在很多醫院還沒摸清楚定義，有的甚至還沒建立制度之際，連打先鋒的外科團隊成員在哪裡，也還未獲院方指派，各科室的本位主義這麽强，溝通上又是困難重重的醫院也不少，內部根本還沒搞定，更談不上在某些科先試辦看看(要先Test是專家Gawande强調的成功必備條件！)。

WHO的Checklist是否可照單全收，還是個未知數，通常是必需反覆操作並跨部門，多次開會討論才能定案，通常全院只需共用一種版本，其實中區已有好幾家醫院做得相當不錯！

其他依據此次醫策會專案建議的，"可自選"目標值(Outcome及Process)如：手術死亡率、合併症發生率、SSI(術後30天內)感染率、紗布清點完成率、麻醉前插管困難度評估如Mallampati Score、預估失血量大於500mL時，置放2條靜脈導管並備妥輸液的達成率、血氧監測儀的使用率等也都有監測的意義，但病安專責人員不一定可以拿到可靠的資料。

依個人觀點，SSC的Impact在Outcome部分，如果按照所有的細項都達成的話，我們為了說服群眾，還希望以整體的Adverse Events變少的事實來呈現成果，可以量化的包括：實際意外遺留異物在體內的案例、開錯刀的案例、來不及備血或叫血的次數、沒有落實執行Site-Marking及Time-Out的次數、設備/儀器沒有備齊的次數、同意書簽署程序異常的次數、VTE預防策略未執行的次數、VTE/PE實際發生率(Rate)、溝通不當或失誤(Communication failure)的次數、弄錯送病理科之檢體或遺失檢體的次數、影像/病歷等未備妥的次數、術前病人狀況(H & P)未確實掌握(Update)的次數、開刀房工作人員的滿意度調查及病人安全文化調查(OR version)等等，還有更多更多.........！但格主很擔心通報「異常」的文化尚未成熟，如何在超短期間，用數據來證明把關的成效。

此外，還有麻醉機的儀器設備及麻醉安全Checklist、消毒、手部衛生、用藥安全、職場安全(針扎、醫療氣體、噪音、工作疲勞、防火)，及最近開始受重視的外科醫師有Burn-Out，及老年病患的Frailty Index，教育訓練及資格審查等問題，都與Surgical Outcome有關。

我們想要更安全，理論上就是要顧慮到所有的環節！

格主已不想再深入「如何提升手術安全」的理論，因為隨著病人身體狀況(ASA Risk分類)、刀的大小、由誰主刀(技術經驗)、在哪裡開刀(醫院等級及設備)與醫療團隊的合作默契，含麻醉科對危機的應變能力等等，手術的安全度與預後都將跟著改變；但對病安同好而言，眼前的主流就是先要落實WHO的SSC，能夠協助院方稽核完整版本的Checklist，就是功德無量了！

結論是手術安全把關，實有其必要！大家不要輕易對小小的進步就很滿足，當活動目標範圍鎖定是全國性時，也懇請主辦單位務必考慮周到，以昭公信。病安文化的建置絕無捷徑，不要急著追成果，學人家，寧可多花一點功夫學像一點，該怕的是把標準訂得太低，而使大家的達成率幾乎都是100%。以上建議完畢！！

＊延伸閱讀：Checklist(查檢表)與病人安全

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