給藥錯誤(medication error)
是臨床上常見的醫療不良事件，
在國內也有每250張處方箋就有一張
會出錯的統計數據。

在出錯的過程當中，
第一關(prescription)即開立處方，
第二關(transcription)即抄寫或謄寫過，
第三關(dispensing,即調劑)及
第四關(administration即給葯)。

最常出問題的是第一關(醫師)及最後一關
由護士直接發生錯誤，
以上四個關卡的出錯比率大約是
 4：1：1：4。

所謂高警訊藥物(high-alert drugs)
即是指給錯藥時可能危害生命的危險藥物，
諸文獻報告中似乎仍未統一，
所以各家醫院也各訂各的，但經常包括：

1.降血糖藥尤其是Insulin但口服葯也應列入
2.抗凝血劑如warfarin及Heparin
3.KCL(氯化鉀)
4.管制藥品如Morphine
5.升壓劑(尤其是從靜脈給藥)
6.抗癌化療藥物

7.可能導致呼吸停止的骨骼肌肉鬆弛劑
  (麻醉用)
8.抗心律不整藥
9.強心劑如adrenalin, digitalis
10.高張食鹽水(hypertonic saline)
11.血管擴張針劑
12.抑制中樞神經的針劑(催眠/鎮靜劑)
13.Aminophylline............等

日本的醫療品質暨安全學會
(www.ndpjapan.org)NDP代表
National Demonstration Project，
在此計劃中共提出16項目的策略
(best practices)，可供國人參考：

1.高警訊藥物的規範(定義)及對
  醫療／醫事人員的宣導
2.禁止將KCL針劑擺放在病房區(護理站)
3.重新評估使用中的院內各類藥物
4.外觀相似或拼音相似(sound-alike)藥物的
  區分標示與保管
5.急救車設備含常備藥的標準化
6.針劑處方的標準化
7.胰島素(insulin)使用的標準化即sliding scale
8.使用電腦防止醫令傳達錯誤(CPOE)加CDSS的功能

9.給藥的單一劑量化(unit dose system)
10.徹底防止給藥時病人身分的辨識錯誤
11.輸液幫浦(infusion pump)管理標準化
12.住院病人自備藥物(由他院帶來的)訊息掌握與
　 安全管理
13.過敏史的病歷註記及確認方法的標準化
14.口服藥液計量方法的標準化
   (建議使用有顏色的空針)
15.建立院內實施癌症化學療法的
   標準流程/protocol及登錄制度
16.針劑的mixing備藥由藥師在藥劑部執行

以上各項目之細節及查核方法
可至該組織官方網站，做更進一步瞭解，
但限通曉日文者。

但，意外的是，任誰都會講的口頭禪：
三讀五對卻未被提及。