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| 2017/09/09 15:16:31瀏覽6641｜回應0｜推薦1 | |
＂改善病人辨識的正確性＂是美國醫院評鑑機構在2003年，首次推出全國性病人安全工作目標(NPSGs)時的第一個目標，至今雖然經過這麼多年，依舊還是他們的醫院評鑑委員首要稽核的項目。
 這是因為多數病安事件通報系統及文獻顯示，辨識錯誤經常且不斷發生而無法將它從NPSGs移除(Retire)改為評鑑基準。 雖然正確的發生率，在國內外都很難估算，實際發生但未被通報出來仍佔多數，但台灣卻自認做得很好且已內化，所以決策者，早已將它從年度病安工作目標剔除， 這與國外的認知及價值觀實在相差太遠了！  格主拜訪過的絕大多數醫院，幾乎都沒人承認有發生過病人辨識錯誤的情形。不禁要問，為何外國人比較會認錯病人，而台灣的醫護人員就不會呢？這個事實或許可稱為台灣病安的第一怪。 美國Joint Commission曾發表，在8年內有30個案例在施行侵入性治療時發生病人辨識錯誤。英國的NPSA於2005年則報告在一年半之內共接獲236起與手圈相關的辨識錯誤。
而美國的榮民醫療體系(VHA)，也曾針對3年內發生100個病人辨識錯誤的案例，做過根本原因分析。加拿大(CMPA)則是在7年內發生過54件病人辨識錯誤。 日本最大的國立兒童醫院（育成中心）的病安事件通報系統，也顯示病人辨識錯誤，在近年有增加的趨勢，每年5000件通報案例中，約佔100例。根據去年由Ponemon Institute所發表的2016 National Patient Misidentification Report，受訪者(n=503)的64%同意，病人身分辨識錯誤是一個經常發生的事實。 這些受訪者當中有86%，曾目睹或知道有案例因辨識錯誤而造成醫療疏失， 而且一個病人有兩份病歷的異常情形佔8%，這是全美國的數據，不知台灣是多少？ 因此而遭保險公司拒絕給付醫療費用的，則佔了全院被核刪總額的30%，或佔總營收的5%，或平均一年1700萬美金，這樣的財務損失應該足夠警惕台灣醫界吧～格友也可從ECRI公告的2017 Top 10 Patient Safety Concerns當中，瞭解病人辨識頗受重視的程度。 臨床上，因為張冠李戴所衍生出來的問題非常多樣，其嚴重度也可大可小，前述的Ponemon Institute推估，造成傷害Harm的機率是9%，有些案例只是令人暗自竊笑，因為病人並沒怎樣，有些是因重複做檢查造成浪費，但也有登上頭條新聞的烏龍事件，甚至導致病人殘廢或死亡。 理論上，舉凡任何一種醫療行為，在執行過程都有可能發生誤認病人的錯誤，但有些在醫院裡執行之非醫療行為如行政疏忽、發卡作業，辦理住院出院手續，甚至發給繳費通知及診斷書，都曾有弄錯病人的情形。 其他如轉送病人至復建科，幫病人帶手圈，乃至抱錯新生兒給家屬帶回家，及送低溫冷藏的母奶給嬰兒餵奶時，發生辨識錯誤也是時有耳聞。  以下要介紹的，還有更多各種醫療過程中，因怠忽病人辨識而導致(一連串)疏失的簡單分類，可能有眾多原因都可歸納為「安全文化未成熟」所致，但實際發生錯誤的機轉，往往需要深入調查，才能找出真相或根本原因，所以病人辨識是病人安全的基本條件，也是代表醫院品質的一個重要指標，RCA則是發覺各環節問題所在的一個良好工具。 病人辨識錯誤的醫療業務種類可包括： 1.護士向醫師報告病人狀況時(誤報病情)，導致醫師誤判而下錯處方
2.醫療人員交班時，傳錯訊息而讓對方一頭霧水
3.醫師向錯誤的病人做毫不相關的病情解釋，導致病人恐慌或沮喪
4.因寫錯病歷或輸錯資料，導致處方錯誤而施作錯誤的檢查，給錯藥，開錯刀或輸錯血等等 5.配膳錯誤(導致送錯餐給對某食物過敏的病人，結果發生休克)
6.抽血檢查、切片檢查或其他檢驗項目的檢體弄錯，導致事後發錯報告，更讓醫師診斷錯誤及後續處置的連帶錯誤
7.其他單位如放射科照X光片、施作侵入性治療(如插胸管)或執行腫瘤電療時也都有實際犯錯的案例
講到開錯刀的烏龍事件，在日本最經典的案例，即是1999當年有一位要開心臟手術，及另一位要開肺臟手術的病人，同時從某醫學中心的病房被轉送至開刀房後，居然在數十人的經手照顧下，仍被誤認身分並完成了錯誤的手術，結果在術後，才被麻醉科發現整個手術團隊犯下了嚴重錯誤。
由於此醜聞震驚了日本全國，而激發了醫療安全的重視與進步，日本醫界特將1999年稱為＂醫療安全元年＂，並記取教訓。 其實在世界各國都有很多開錯刀的案例，其中有些案例的錯誤就是從第一關「誤認病人」開始的，結果出現雪球效應，越滾越大而造成災難。 話又說回來，發生辨識錯誤的背景原因，有時非常複雜，但湊巧發生的怪事有時卻無法理解為什麼，或許只能怪天命，無論如何，當事者或肇事者必需從別人的錯誤中，或自己慘痛的經驗中好好學習。
基本上，有些特殊狀況確實容易造成錯覺與誤判，所以要特別留意，但如能提高警覺，並搭配高科技辨識系統應該可以預防，在此一併和大家複習一下： 1.醫療環境中確實有同性同名的病人，因此務必使用兩種以上的方法請病人說出至少全名及生日，其他可被接受的還有病歷號碼，電話號碼，身分證號碼或大頭照。 2.當病人A的姓名，年齡，外觀，疾病名稱，診療內容與病人B的類似或雷同時，就有可能發生混淆而辨識錯誤，所謂「類似性」及「共通性」包括姓氏的發音，如＂張與詹＂、＂程與陳＂，將頭髮染成相同顏色或髮型相同，兩人同樣都有留鬍鬚，兩人都是剔平頭，或有同樣膚色的外籍人士，病歷上有同樣的病名，於同一天要開同樣的刀，同樣的檢查與排程，兩位病人於同一天住院，並住在同一病房，同樣接受洗腎、化療、插管並使用呼吸器及灌食治療或點滴內容相同等等。
3.無法與病人溝通的情形，如面對神智不清，智障或失智老人，聽障及孩童。
4.病人辨識作業被電話干擾或被某人打斷時
5.沒有遵照院方明訂的SOP執行辨識
6.同時為多位病人進行照護時(如大夜班)
7.病人被唱名時，出現應答錯誤(不相關)的病人來要求治療
8.醫護人員過於自信，僅憑印象或記憶以為就是這個病人沒錯
9.辨識執行者感受時間壓力而省略步驟
10.不完整的交班內容或提醒
11.標示或檢體貼標籤時，手寫字體潦草，未使用病人全名及雙人核對
總而言之，病人辨識是一門大學問，病安工作者應該瞭解這門學問，不是只有最實用的基本動作，不宜任意低估它的重要性。台灣至今有多少辨識錯誤受害者雖然難以估計，但是普遍都不通報辨識錯誤的異常事件之習性，又將如何亡羊補牢呢？相信開錯刀，給藥錯誤，檢體錯誤，重複做檢查，健保重複給付，盜用或冒用別人的健保卡就醫等異常事件，在世界各地應該都是不斷地在發生，台灣自稱病人辨識工夫一級棒，且已內化，但您相信嗎？  ＜延伸閱讀＞
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| ( 知識學習｜健康 ) |
