黑狗闖禍 白狗遭殃

~林杰樑、洗腎、馬兜鈴酸、止痛藥、腎癌~

2013年8月8日父親節，聯合晚報頭版特大標題：「大解謎！台灣腎病血淚史證明“馬兜鈴酸”最強致癌物」，第二天的聯合報繼續後續報導：「台灣腎癌多和吃馬兜鈴酸有關」，「禁馬兜鈴酸一頁用藥血淚史」，「致癌馬兜鈴酸受害者眾 吳明玲不能不說」……，當天晚上，華視新聞更是重複播報：「馬兜鈴致癌！毒性最強‧常做中藥‧導致洗腎‧罹患癌症」，配上蘇逸洪主播的旁白「……提醒您！它(馬兜鈴酸)是所有藥材裡毒性最強的，常常拿來當中藥……，有中醫師吃中藥吃到長期洗腎……」，畫面中隱約出現的中藥罐、民眾服用中藥包的情景。一時之間，「馬兜鈴酸、腎癌、洗腎、吃中藥」成功的被畫上了等號，估計這幾天中醫診所的門診數會下降許多。

馬兜鈴酸會導致腎癌的研究並不是甚麼新鮮事，早在2012年台大泌尿科的陳忠仁醫師就以「Aristolochic acid associated urothelial cancer in Taiwan」為題，發表在美國的「Proc Natl Acad Sci U S A. 2012 May 22; 109(21): 8241–8246.」醫學期刊。這次長庚醫院腎臟科趁著毒物專家、長期洗腎的林杰樑醫師過世的熱潮，推出「馬兜鈴酸、腎癌、洗腎、中草藥」的舊話題，果然吸引了嗜血的新聞記者，成功的登上頭版。

去年(2012年)1月7日星期六在台大兒童醫療大樓B1視聽講堂有一場醫學會，主題是「馬兜鈴酸腎病變及泌尿上皮癌國際研討會」，與會的有台灣、美國、韓國、比利時及中國的醫界人士。

當天似乎也有發函邀請中醫界參加，但是到場的中醫師寥寥無幾，我是以西醫師的身分與會。下午1:30-2:20由成大公共衛生學院的王榮德教授發表了一篇「台灣中草藥從業人員發生腎衰竭、泌尿上皮癌風險評估」的研究。結論是「台灣中草藥的從業人員包括中藥店、中藥切製及中醫診所配藥……等，罹患泌尿道癌的危險性比一般人群高約3-4倍。」

1991年比利時首都布魯塞爾的醫師們發現當地一家中醫診所的減肥藥造成300多人的腎病變，配方中檢出含有馬兜鈴酸的防己中藥，演變成國際上的「比利時中藥腎病事件」。從此之後，在國際上，中草藥與腎病變、洗腎就畫上了等號。

我們在網路Google維基百科可以查到以下資料：

原來，比利時的腎病與洗腎，在減肥中藥事件爆發之前，早就已「舉世聞名」。比利時的洗腎率很高，與當地的止痛藥的製造業和民眾普遍使用有關，罪魁禍首指向非類固醇類止痛藥「非那西汀」(Phenecetin)。非類固醇類止痛藥又稱為NSAIDs(Non-Steroid anti-inflamtory drug)，有止痛、退燒、消炎、抗風濕作用。十九世紀末，NSAIDs在歐、美、澳洲地區的使用相當普遍，這些藥主要有水楊酸Aspirin類、Acetaminophen普拿疼類(不具抗炎作用)、Phenecetin及pofen(非炎)等。1950年代Spühler and Zollinger報告長期使用Phenecetin會造成腎病變及腎癌，1960-1980年代許多國家相繼禁用Phenecetin， 美國FDA則在1983年禁用Phenecetin。

一項研究指出，當時比利時一年消耗掉265噸的 NSAIDs(相當於每人每年消耗35公克)，而其中55噸為 Phenecetin(相當於每人每年消耗掉7公克)。位於布魯塞爾北方的安特衛普鎮(Antwerpen)是比利時專門生產NSAIDs的重鎮，幾乎所有比利時製造止痛藥的工廠都位於此區。所以居住在安特衛普鎮地區民眾的「止痛藥腎病/末期腎衰竭(AN/TRF)」的比率就遠遠高於比利時的其他省份，約為5倍(100:19/每百萬人)。

人體的疼痛是經由環氧合酶（Cyclooxygenase，簡稱COX）合成前列腺素PGE2所造成的，而NSAIDs的止痛機轉就是抑制此項PGE2的形成。不幸的是，適當的腎血流量仰賴PGE2來調節。腎血流由皮質部(靠外側)走向髓質部(靠內側)，越是內側(髓質)的腎組織，越是需要PGE2來維持適當血流量。止痛藥用多、用久了，PGE2量降低，腎臟深部血流量會減少，因此缺氧、血管鈣化，首當其衝的是最遠端的集尿管、腎乳頭附近的組織，常會造成壞死，缺氧久了，洗腎、腎癌的機率自然上昇。

1983年後Phenecetin雖被禁用，但同樣會抑制PGE2、影響腎血流量的其他NSAIDs，如普拿疼、Aspirins、Profen，Ponstan……等，卻仍在被普遍使用。台灣在目前的健保給付制度下，幾乎所有的感冒、發燒、酸痛的患者的藥包裏都會有NASIDs。劑型則從粉狀、糖衣、錠劑、栓劑、貼片、水劑、針劑……五花八門。小兒用的，怕你不吃，還製成糖漿，草莓、蘋果、香草……各種口味都有。

當天我在現場向王榮德教授提問，我引用《類經》裡的一段話：「藥以治病，因毒為能，所謂毒者，因氣味之偏也。蓋氣味之正者，穀食之屬是也，所以養人之正氣，氣味之偏者，藥餌之屬是也，所以去人之邪氣，其為故也，正以人之為病，病在陰陽偏勝耳……」。翻成白話就是：「藥能治病，是因為有毒(偏)性，而人之所以會生病，是因為陰陽不平衡，偏寒了就需用熱藥，偏熱了就需用寒藥。有毒(偏)性的才能當藥，沒有毒(偏)性的，只能當食物，吃飽用的。」這些中藥從業人員，整天與毒物生活在一起，久而久之，得到腎病的比例當然比一般人高。

我再請教王榮德教授：「西藥也有毒性，那麼請問您有沒有作過研究“西藥廠從業人員的洗腎率是不是也比一般民眾高？”」王教授沒有直接回答，卻請了來自比利時布魯塞爾大學醫學院腎臟科的Norteir教授用英文回答我，她當時回答的內容就是引用上述安特衛普鎮的情形。換言之，「西藥的從業人員和中藥從業人員一樣，都有比較高的洗腎率」。這些人天天與毒物生活在一起，中毒的比率自然比較高，這也沒有甚麼好奇怪的，但為何指責的箭頭總是對著中藥？

我當時很想再問，是否「計程車司機的車禍發生率比一般民眾要高」，「加油站員工的鉛中毒盛行率比一般民眾高」，「警察、軍人的槍傷發生率比一般民眾高」……，這樣的研究、發布新聞，有何正面意義？

事實上，2003年馬兜鈴酸事件之後，台灣的衛生署早已下令禁用含馬兜鈴酸的中藥，市面上馬兜鈴早已絕跡，所以，何來蘇逸洪主播所講的「……(馬兜鈴)常常用來當中藥……」？

倒是民眾去西醫診所看感冒、酸痛之後，帶回來的藥包、藥水裡，比對一下處方簽，是不是有NSAIDs，再算一算今年你總共吞下多少量的NSAIDs？

健保總額，西醫用掉96%，中醫只佔4%。所以，台灣的民眾到底吃了NSAID、普拿疼比較多呢？還是吃了馬兜鈴酸比較多？

謠言止於智者，我相信民眾看過本文之後，自有智慧去分辨：「誰才是洗腎的罪魁禍首？」