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| 2008/03/01 11:35:13瀏覽999｜回應0｜推薦3 | |
| 貧窮，會讓人生病
撰文＼薩波斯基（Robert Sapolsky） 翻譯＼潘震澤博士（目前任教於美國韋恩州立大學醫工所及奧克蘭大學生物系，專長為生理學。著有《生活無處不科學》、《科學讀書人》，近期譯有《夢的新解析》、《基因煉獄》和《人體生理學》等。） 19世紀的德國神經科學家、醫生兼政治激進份子維丘 （Rudolph Virchow）在歷經兩次劇變之後，才真正變得成熟；一回是1847年爆發的傷寒大流行，另一回則是發生在1848年的失敗革命。那兩次經驗分別給維丘 帶來啟示：頭一個，是疾病的散播與惡劣的生活環境息息相關；另一個，則是掌權者對無權無勢者的壓制，其大無比。維丘將他的領悟，濃縮成以下這句名言：「醫 生天生就是窮人的代言人。」 醫生（還有生物醫學家）之所以是窮人的代言人，是因為貧窮與健康情況不佳通常形影不離。貧窮代表著不良或不足的飲食、不健康的生活環境，以及其他 無數會導致生病的因子。不過，也不是說只有窮人才容易健康不良，而其他每個人就都健康。如果我們檢視由收入、職業、教育以及住家環境等條件所構成的指標 「社會經濟地位」（簡稱「社經地位」），將可清楚看出，沿著社經地位的階梯，從社會上最有錢的階層逐漸往下走，每降一階，成員的健康情形也逐漸變差。 在所有的西化社會都發現到，這種「社經地位梯度」與呼吸及心血管疾病、潰瘍、風濕、精神疾病及好些癌症等健康問題息息相關。這可不是什麼 細微難測的統計現象，如果將社經地位最上層與最下層的數字相比，某些疾病的發生率可相差10倍之多。在某些國家，其位於社經地位兩頭的國民，預期壽命的差 距可高達5~10年。在西方國家中，美國的社經地位梯度是最大的，譬如有項研究就指出：美國最窮的男性白人，比最有錢的人大約少活10年。 那麼，是什麼因素造成了社經地位與健康之間的關聯呢？社經地位低下可能造成健康不良；但反過來，健康不佳也可能造成社經地位低落。畢竟，長期生病除了巨幅的醫療開銷外，還可能影響一個人的教育及工作表現。然而，大量的證據顯示，箭頭是從社經地位指向健康的方向；一個人一生中某個階段的社經地位，可能就預見了他在未來的健康狀況。在許多顯示這一點的證據當 中，有個針對一群美國老年修女所做的研究，最值得一提。這些修女都在成年後不久宣誓入會，之後許多年都共享同樣的飲食、醫療照護以及生活環境，因此這些生 活型態的變數，都得到了控制。然而，她們上了年紀之後的生病型態、失智症發病率，以及壽命長短，卻仍然與50多年前，她們宣誓成為修女時的社經地位有顯著 相關。 不充份的解釋 因此，套用一句行話：社經地位是如何「深入肌髓」，而影響到健康的？有些答案看來再明顯不過，說服力卻不怎麼足夠。譬如有種解釋是說，窮人 較不容易得到健康照護，或是他們接受的照護品質較低。從美國許多窮人根本沒有家庭醫生，除了重病送急診室外別無醫療照護這點來看，上述說法相當可信。 只不過這種解釋，很快就因為著名的白廳（指英國政府單位）研究提供的清楚反證，而被棄置一旁。這項研究是由英國倫敦大學學院的馬莫特 （Michael G. Marmot），在過去30多年來所執行的；馬莫特及同事利用英國公職人員這種階級分明的族群為對象（從勞工階級一路上到位高權重的大官），記錄了一系列 顯著的社經地位梯度。譬如說，辦公室裡跑腿的信差及門房警衛，罹患慢性心臟病的死亡率，要比行政官員及專員高得多。這種現象不可能由欠缺醫療照護來解釋， 因為英國與美國不同，英國施行了全民健保。類似的社經地位梯度，也出現在其他實行全民健保的國家，包括北歐這個醫療照護的伊甸園；就算研究人員將其中成員實際使用醫療服務的次數也列入考量，該項差別仍然顯著。 另一項有力的反證，是一些與健康照護的優劣無關的疾病，也存在著社經地位的梯度。無論某人接受了多少次的健康檢查、血液檢驗以及斷層掃描，都不會改變其罹患第一型（幼年發病型）糖尿病或風濕性關節炎的可能性；然而這兩種病在窮人當中，都較為常見。 另一個「想當然爾」的解釋，針對的是不健康的生活方式。如果從西化社會的社經地位階梯往下走，你會發現越往下，就有越多人抽菸、飲酒過量、肥胖，並且生活 在充斥暴力、污染，或是人口稠密的地區。窮人比較不容易取得乾淨的飲水、健康的食物以及健身中心，更別提冬天有足夠的暖氣、夏天擁有空調。因此，低落的社 經地位，會以增加風險及降低保護因子的方式深入肌髓，似乎是不證自明之理。加拿大卑詩大學的艾凡斯（Robert G. Evans）以尖酸的口氣說：「飲用下水道的污水大概不是什麼好事，對比爾蓋茲來說也一樣。」 然而讓人驚訝的是，對於社經地位所造成的健康梯度，前述風險及保護因子的解釋能力卻極為有限。在白廳研究當中，將抽菸及運動程度等因子加 以控制，也僅能解釋將近1/3的梯度。比較國與國之間（而非某個國家內）的健康與財富狀況，也得出相同的結論。我們會理所當然的認為：一個國家越富裕，其 國民就會有越多的經濟資源，來取得保護措施並避免風險。如果是這樣的話，越是富裕的國家，就如同各個國家裡越有錢的個人一樣，整體的健康情況應該會越好。 但是結果並非如此；相反的，在全球排名前1/4有錢的國家當中，其國民健康與國家財富之間，並沒有關聯。因此，健康照護的有無與使用程度，以及是否接觸了風險與保護因子，遠不如之前所認定的，可以解釋社經地位與健康梯度之間的關聯。也因此，我們必須考慮，或許這種梯度大多肇因於另一組考量因素，也就是由社經地位所造成的社會心理後果。 社會心理壓力 在理想的情況下，身體是處於恆定的平衡狀態，也就是身體功能的各種活性指標，好比心跳、血壓、血糖值等，都落在理想的範圍內。任何攪亂恆定的威脅，就稱為 壓力源。對大多數生物而言，壓力源來自對身體的短期挑戰，好比一隻受傷的瞪羚為保命而急奔，或是飢腸轆轆的掠食者為下一餐而奮力追捕獵物。身體對於短期肉 體挑戰而改變的恆定，適應良好：它會釋出包括葡萄糖在內的儲備能量；增強心血管功能，以加速將燃料送往全身運動中的肌肉；消化、生長、組織修復、生殖，以 及其他與度過危機無關的生理活動，都受到抑制。免疫系統則提高警戒，以阻遏伺機而動的病原體；記憶及感官也有短暫的增進。 然而，對於靈長類及其他擁有複雜認知及社交能力的物種而言，卻經常處於另一種不同的壓力狀態。對我們人類來說，大多數的壓力源來自與同屬 人種之間的人際互動，而很少來自身體恆定受到了攪亂。這些社會心理的壓力源，與預期即將到來的挑戰有關（不論預期正確與否）；而且，這種心理及社交壓力最 驚人的特點，在於它的長期性。對大多數哺乳動物而言，某個壓力只會持續個幾分鐘而已；反之，我們人類則需要擔心長達30年的房貸。 不幸的是，我們的身體對於短期的肉體壓力雖然適應良好，但相同反應套用到長期的社會心理壓力上時，卻具有致病性。心血管系統活性的長期增高，帶來由壓力引 起的高血壓；持續不斷的能量轉移，增加了第二型（成年發病型）糖尿病等疾病的發病機率或嚴重程度；長期抑制消化、生長、組織修復以及生殖等功能的後果，增 加了罹患各種胃腸疾病的風險，也助長了孩童發育不良、女性排卵失常和男性勃起障礙等問題的出現機率；過度持續的免疫系統壓力反應，終究將抑制免疫力，並減 弱了對疾病的防禦力。長期活化的壓力反應，還會傷及認知功能，以及某些類型神經元的健康、功能，甚至存活。 已有大量的生物醫學文獻指出，有下列想法的人士，較有可能啟動壓力反應，且罹患壓力相關疾病的風險也較高：一、覺得自己對壓力源沒有多少控制力； 二、覺得自己對於壓力持續的時間及強度，沒有預知的資訊；三、對於壓力造成的挫折感，沒有可以發洩的管道；四、把壓力源的存在，當成是情況不斷惡化的證 據；以及，五、缺乏人際支持，來解除壓力源造成的束縛。 在整個社會當中，社會心理的壓力源分佈並不平均。一如窮人承受了不成比例的肉體壓力源（吃不飽、體力勞動、打兩份工而長期睡眠不足、床墊 老舊但沒錢更換），他們也承受了不成比例的社會心理壓力源。裝配線上讓人麻木的工作，以及一輩子都在聽令行事的職場生涯，消磨了工人的自我控制感。早晨可 能發不動的老爺車，以及用不到月底就告罄的薪水，都構成了生命當中的不可預期性。口袋沒錢，很難讓人擁有一些能減輕壓力的選擇，像是加入健身中心的會員、 培養昂貴但能讓人放鬆的嗜好，或是休假一陣子，好重新思考生活裡什麼才是重要的。一般人對於貧苦的勞工社區，常有「雖窮但相互照應」的溫馨假象，但實情 是：這些人比起中產及上流社會來，擁有更少的人際支援；原因是他們必須多打一份工、花許多時間在搭乘大眾運輸通勤上，而且生活裡還有其他的負擔。 馬莫特的研究還顯示，不論社經地位如何，一個人在工作上的自主性越低，其心血管系統的健康就越差。尤有甚者，馬莫特所研究的白廳取樣族群當中，心血管疾病的社經階級梯度，有一半是因為職場的低控制力所造成。 感覺窮困 另外三個方向的研究提供了更多的證據，支持了與社經階級有關的健康梯度可能受到心理壓力影響的說法。過去10年來，美國加州大學舊金山分校的阿德勒 （Nancy E. Adler）探討了客觀與主觀社經地位之間的差異，以及兩者分別與健康之間的關係（參見45頁右下圖）。她給受試者看個簡單的圖形，上頭畫了個具有10個 橫階的梯子，同時問他們：「如果這個梯子代表社會的階層，以你目前的成就，你認為自己落在哪一層？」這個直截了當的問題，可讓受試者決定最接近個人感受的 對照階層。 阿德勒的研究結果顯示，人在主觀判定自己的社經地位時，會將一些常見的客觀指標（好比教育、收入、職業及居所），連同本身對生活的滿意度 和對未來的焦慮感一起考慮進來。阿德勒驚人的發現，是一個人主觀認定的社經地位與客觀條件所評定的社經地位，對於預估心血管功能狀態、代謝情況、肥胖發生 率，以及體內壓力激素含量等因子，至少具有同樣的功效；那也就是說，主觀的感覺可能有助於解釋客觀的結果。 同樣的論點，在比較國與國之間的社經地位與健康梯度時，也得以浮現。生活在美國的窮人，與生活在未開發國家的有錢人相比，客觀條件上可能 擁有較多的經濟資源，來購置健康照護及防護因子；但平均而言，他們的預期壽命卻較低。正如華盛頓大學的貝茲如許卡（Stephen Bezruchka）所強調的，希臘人的平均收入只有美國人的一半，其壽命卻較長。在擁有足夠的食物及安穩的住所，而得以維持基本的健康需求之後，實質收 入的高低對於健康的影響，其實微乎其微。雖說阿德勒的研究顯示，「身為」窮人的客觀狀態對健康有不良的影響，但該結果的重點，其實是「感覺」貧窮的主觀狀 態 製造貧窮感 社經地位與健康梯度之間的關聯，大多是由社會心理因素所造成，這種看法也得到英國諾丁漢大學威爾金森（Richard Wilkinson）的研究證據支持。威爾金森和同事在15年來所提出的報告指出，社會成員的收入不均，要比社經地位更能預估好些個健康指標。換句話說， 姑且不論實際收入的多寡，社會中最窮與最富階級之間的收入差異越大，將可預見該社會成員的平均健康情況會越差。（筆者、美國國立威斯康辛靈長類研究中心的 亞伯特以及我們的同事，在動物身上也發現到類似的現象：在許多非人類的靈長動物當中，社會結構越不平等的物種，其社會低階層成員的血中，代表健康情形不良 的某種主要壓力激素，濃度就越高。） 威爾金森微妙但重要的發現，引起了相當的爭議。爭端之一，是該發現的普遍性。他最早的研究指出，收入不均與健康的相關性，適用於許多歐洲與北美國家及社 會；但經過釐清後卻發現，這種關係只適用於收入差距最大的已開發國家，也就是美國。 在美國，不論是以城市或以州為考慮層面，收入不均都預測了所有年齡層的死亡率。問題是，這種關係為什麼不見於加拿大或是丹麥呢？一個可能性是說，這些國家的國民收入變化太小，不足以釐清這個相關性。 有些批評者質疑，收入不均與健康情況不良之間的關聯，可能只是數學的怪異表現。社經地位與健康的關係，依循的是一條漸近曲線：從社會階梯的 最高階往下掉一階，預期壽命及其他指標的降低幅度，不像從最低第二階降至最低一階那麼激烈。收入極度不均的社會，會有較多的人口位於階級最下層，這些人的 健康前景黯淡無比，因此無可避免的，該社會的平均壽命期望值，要比收入較均等的社會來得低，這與社會心理的因子完全無關。不過，威爾金森的研究顯示，降低 社會的收入不均程度，對窮人以及富人的健康，都有好處。這樣的結果強力顯示：疾病與收入不均之間的關聯，不只是人為的數學誤差而已。 長久以來，威爾金森及其他同行一直認為，一個社會的收入越不平均，窮人遭受的社會心理壓力也就越大。收入不均的差距越大，社會的階級就越明顯，也就越不容 易提供人際間的支援；因為真正對等、互惠且緊密的支援，只存在於地位平等的人群之間。再者，身陷貧窮將降低個人對生命的控制感，加深貧窮帶來的挫折感，也 強化了日子越過越糟的感覺。 如果說阿德勒的研究，證實了貧窮感對健康造成的負面影響，那麼威爾金森針對收入不均的研究，則指出最能夠引起貧窮感的，莫過於人為製造出來的貧窮 感，也就是當你一無所有時，還一直看到有錢人的存在。在目前這個地球村的時代，不斷有人提醒我們一些大亨及名人的存在，而這些人的財富讓我們相形見絀。 對於如何使人感覺貧窮，美國密西根大學安娜堡分校的林區（John W. Lynch）和卡普藍（George A. Kaplan）最近提出了另一個看法。他們將收入不均的現象，解讀為「新物質主義」，這種解釋相當敏銳、合理，但最終卻讓人感到難過；其內容是：花錢在公 共財上頭，包括更好的大眾運輸、全民健保等，是增進一般人民生活品質的方法。但很明顯的，收入不均情況越嚴重的社會，一般人與有錢人之間的經濟差距越大。 當經濟差距越大，有錢人從公共財上的獲益也越低；反之，他們若把要繳稅的錢花在私有財上，像是更好的私人司機、設有圍牆與警衛的社區、瓶裝飲水、私立學 校、私人健康保險等，得到的好處反而更多。因此，在收入越不均等的社會中，有錢人就有越強的動機，反對公共財的花費，雖然那對於社會的健康有益。在美國， 收入不均的情形越嚴重，有錢人就越容易擁有過大的權利，反對這種公共財的支出。根據健康經濟學家艾凡斯所說，這樣的情況終究會導致「富足的私有領域，但貧 瘠的公共建設。」 這種「富人的置身事外」，將從兩方面使得社經地位造成的健康梯度更形惡化：低收入社區的情況變得更糟（窮人健康風險的增高至少有部份由此造成），以及社會 心理的壓力源增多。如果社會及心理的壓力源與貧窮感緊密相扣，尤其是和與富人相比之下所產生的貧窮感相連的話，那麼在富人仍不斷努力，想要減少窮人所能取 得的物資及服務的情況下，壓力將更為強大。 社會資本 收入不均與健康之間具有關聯的社會心理解釋，還有第三項研究支持；那是哈佛大學的河內一郎根據「社會資本」概念所做的研究工作。社會資本這 項指標還在不斷修正當中，它指的是社會當中廣泛的信任與效力水準。人與人之間是否互信及互相幫忙？一般人是否願意維護公共財產（譬如說清洗公園裡的塗 鴉）？工會或租屋房客協會等組織的成員，是否覺得他們的組織確實具有影響力？針對社會資本的研究，大多採用兩項簡單的指標，也就是：一個人總共加入了多少 組織，以及他會如何回答下面的問題：「如果別人有機可趁的話，你認為大多數人都會想佔你的便宜嗎？」 河內一郎及其他人的研究顯示，無論是在州、省、市，還是社區的層面，若社會資本偏低，就可預見健康情況不良、自我對健康的評估低落，以及 偏高的死亡率。河內一郎將絕對收入值的影響加以控制後，利用「路徑分析」這種複雜的統計方法分析，證實收入不均導致健康不良的最有效途徑，是經由社會資本 的一些指標。換句話說，伴隨高度收入不均出現的，是低度信任與支援，而這些將增加壓力並損及健康。 這一切發現都不讓人驚訝。美國向來忽視社會安全網，同時卻讓最成功者更容易高居不平等的金字塔頂端。再者，美國人放棄了穩定的小社區所擁有的社會資本，而 選擇前所未有的機會，進行階級流動並維護隱私。由此造成的結果是，所有社會流行病學的指標，在美國都趨向惡化。在西化國家中，美國的收入最不平均（40% 的財富掌握在1%的人手上），而且在健康照護上的花費（全球第一）與壽命期望值的結果（2003年的全球排名29），也最不相符。 在解釋社經地位造成的健康梯度時，社會心理因子的重要性衍生出一個重要結論：談到健康問題，貧窮感要比單純口袋裡錢不夠，有更大的影響力。（艾凡 斯曾說過：「多數研究生都有過手頭拮据的經驗，但卻沒有貧窮感；兩者是非常不同的事。」）社會心理學派偶爾會遭到指控，說他們散佈反對進步的訊息：別管什 麼全民健保、負擔得起的醫藥花費，以及其他的改善措施了，因為在實施所有這些改革之後，由社經地位造成的健康梯度，仍然屹立不搖。不過由這種研究得來的教 訓，並不是要我們放棄這些社會改革，而是還有更多的事，有待我們努力。 窮人的健康情況通常比較差，但造成這種關聯的原因，可能不是環境、習慣較差，或缺乏醫療照護。 收入越不均的社會，人與人之間的信任度及支援度就越低，這些將加重窮人的壓力，並損及健康。 社經地位與健康的關係 ■ 研究人員早就曉得，社經地位低下的人與有錢階層相比，患病風險顯著升高且壽命明顯較短。傳統的解釋是說，窮人接受醫療照護的機會較低，同時生活習性不良（像是抽菸與肥胖）的比例也較高。然而，這些說法卻未能完整解釋健康問題出現的巨幅差異。 ■ 新的研究指出，伴隨貧窮而來的社會心理壓力，可能增加了許多疾病的風險。譬如說，由於生活在貧困、充斥暴力的社區所帶來的長期壓力，可能會增加罹患心血管疾病、抑鬱及糖尿病的風險。 ■ 其他的研究則顯示，美國人收入不均與健康不良有關。有些研究人員相信，生活在貧富差異極端的社會，窮人感覺自己更窮，也承受了更大的壓力。 關於作者 薩波斯基是美國史丹佛大學的生物科學、神經學暨神經科學教授，同時他也是非洲肯亞國立博物館的研究員。他在實驗室的工作，著重於壓力如何傷害腦部，以及神 經系統的基因療法。此外，他在東非研究野生狒狒的族群，試圖找出狒狒的社會階層與健康之間的關聯。他的最新著作是《猴子之愛及其他有關人生為動物的文章》 （Monkeyluv and Other Essays on our Lives as Animals, Scribner, 2005）。 延伸閱讀 1. Mind the Gap: Hierarchies, Health and Human Evolution. Richard Wilkinson. Weidenfeld and Nicolson, 2000. 2. The Health of Nations: Why Inequality Is Harmful to Your Health. Ichiro Kawachi and Bruce P. Kennedy. New Press, 2002. 3. The Status Syndrome. Michael Marmot. Henry Holt and Company, 2004 4.《為什麼斑馬不會得胃潰瘍？》潘震澤譯（遠流出版）。 |
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