增生注射療法(prolotherapy)             疼痛書房 Pain Studio

什麼是增生注射療法?
增生注射療法(prolotherapy), 或稱為再生注射療法(regeneration injection therapy, RIT), 是一種微侵襲性的, 專門針對慢性筋骨痠痛而提供的筋骨治療模式. 其中最常見, 療效也最明顯的, 包括: (1)慢性下背痛 (2) 慢性踝關節與腕關節扭傷 (3) 慢性膝退化性關節炎 (4) 慢性肩關節運動傷害 (5) 慢性肋間筋膜炎等等.

增生注射療法背後的理論基礎, 是認為許多慢性的筋骨疼痛, 是肇因於累積性的肌腱韌帶損傷, 或急性筋骨傷害後肌腱韌帶修補不足, 致使肌腱韌帶之"著骨點"(enthesis, or fibro-osseous juncture)產生結構性的變化, 無法承載正常功能下筋骨力量的傳遞或吸收; 於是產生以"痠(soreness)"為主的筋骨症狀.

臨床上, 類似此種病灶(著骨點功能不足, entheseal mechanical insufficiency)的症狀還包括:

(1) 變天時或氣溫較冷時症狀加劇,

(2) 相同動作愈使用症狀愈厲害, 需要休息一陣子才會恢復

(3) 保持不動姿勢(清晨起床時, 或久坐久站後等) 之後會有僵硬酸脹感,

(4) 覺得有沉重感, 使不上力.

針對上述的症狀表現, 臨床上常會以"慢性肌腱發炎"或"慢性韌帶拉傷"來陳述. 而且X光通常無法提供精確的著骨點病況; 唯一例外的, 是因著骨點功能不足引起之續發性關節不穩定, 造成關節腔下之骨質因壓力過高而增生, 在X光上便產生所謂"軟骨下硬化(subchrondral sclerosis)"之表現, 臨床上也稱為創傷性關節炎或退化性關節炎. 當壓力持續增加而著骨點問題不見改善時, 便產生持續性, 進行性的關節軟骨磨損, 最後造成硬骨之間相磨, 產生劇痛, 關節僵硬, 步態障礙等問題. 若軟骨下壓力增加到足以阻礙骨頭中輸送養分的血管壓力時, 骨頭便因為缺氧而造成骨壞死(osteonecrosis)或骨髓水腫(bone marrow edema, BME), 患者往往在此時需接受關節置換手術.

增生注射療法, 便是針對著骨點的功能不足, 試圖從根本上強化相關著骨點的功能或機械強度, 以避免或延緩上述一系列併發症的產生. 至於強化著骨點的方式, 則是在相關著骨點上直接注射所謂的"增生劑(proliferant)". 藉由增生劑的刺激, 著骨點會產生輕微的發炎反應, 而引導組織朝"再次修補"的途徑進行, 最終達到強化著骨點的目的. 由於著骨點的強化是循正常生理學原理刺激身體機制修補後的結果, 因此有機會將舊傷或退化病況改善, 而不是依賴注射劑的效期, 因此治療的效期很長, 不易復發.

增生注射療法總覽

A. 以20%葡萄糖(而不是類固醇)注射引起疼痛之筋骨交接處(著骨點,骨膜)，利用高濃度葡萄糖無害的物理性強刺激(針刺+滲透壓)，啟動自体修補機制, 強化該組織之機械強度, 減輕痠痛, 改善運動功能.

B. 以自體富含血小板血漿(PRP)注射引起疼痛之筋骨交接處(著骨點,骨膜)，利用PRP中所含之諸多生長因子(growth factors)，提供自体修補機制原料, 強化該組織之機械強度, 減輕痠痛, 改善運動功能.

運動傷害的治療觀念, 最近因為再生醫學(regeneration medicine)的突飛猛進而起了革命性的轉變, 其中又以注射血小板為主之特化人體血液製劑最受矚目. 血小板中含有許多促進組織再生的生長因子(growth factors), 所以成為這一波醫學革命中的注目焦點.

純粹以療效持久性而論，PRP 在治療年輕/輕度退化性膝關節炎，較優於玻尿酸；而玻尿酸在中高齡(>50歲)/中度退化上，則較佔優勢。

如何將這些生長因子送入受損的組織呢? 首先是注射劑的選擇. 目前臨床上較常見的有三種, 分別是:

1. Platelet-rich plasma (PRP, 富含血小板之血漿)

2. autologous blood injections (自體全血注射)

3. autologous conditioned serum (自體特化血清, 包含血小板與白血球)

因為目的的不同, 臨床醫師會選擇不同的製劑. 至於注射的方法, 則多採局部注射的方式; 針對較深層的組織, 則需要影像上的引導, 精確度才會提高. 注射劑都是從患者自體抽取, 再經由離心萃取等過程製作出來的, 安全性是無庸置疑的.

與目前關節注玻尿酸比較起來, PRP注射將帶來許多治療上的優勢:

1. 注射劑來源更天然 (由雞冠萃取轉為自體血萃取,較有保護動物之意識,素食者也可注射)

2. 注射頻率更少 (玻尿酸一年至少要注射3~10劑)

3. 治療效果應更完全 (從玻尿酸的輔助修補到PRP的直接參與修補)

然而, 目前關於這方面的研究尚未全面而完整, 仍有許多實際的臨床問題需要回答:

1. 退化性關節炎注射PRP的時機? 劑量? 次數?

2. PRP注射與玻尿酸注射, 何者療效較佳?

3. PRP注射, 可否成功治療玻尿酸注射無效, 卻又無法/不願接受手術的患者?

4. 同樣是退化性關節炎, PRP可否同時成功治療髖關節/踝關節/肩關節等部位?
 

種種的問題, 還期待醫學先進們為我們逐步找到解答, 但可以確定的是, 在可預見的數年內, 國人就可以享受到PRP新科技帶來的好處.

增生注射療法之門診常見Q & A

1. 增生注射療法總共要打幾次?

A: 因為著骨點再生的速度與程度因人而異, 一般來說, 至少要4次以上才能開始看到較持續的效果. 平均而言, 4~8個療程是不可避免的. 如果只注射1, 2次就說沒效, 筆者可能會持比較保留的立場. 如果注射4次以上還是沒效, 是應該可以說治療無效.

至於打到幾次才算療程結束(畢業), 也是因人而有不同. 筆者的臨床準則為: 在日常活動方式下, 不會因原來的痠痛所困擾, 就是畢業的時候, 提供各位參考.

2. 每次注射中間要間隔多久?

A: 依照結締組織發炎修補的生理機制, 兩次注射中間間隔從一週至一個月之間都有其合理性. 一般在門診, 筆者的經驗是: 40歲以下每兩週一次; 40歲以上則建議每10天至2週間注射一次.

3. 增生劑注射時與注射後的感覺為何?

A: 痠, 而且很痠(但比較不會痛), 有點像蛀牙時的酸脹感. 痠的原因是由於增生劑將壓力傳遞到著骨點的神經末梢, 而產生與原來身體不舒服的感覺一模一樣的症狀. 有時還會有酸麻的感覺傳到肢體遠端. 但這種感覺會隨著時間過去, 約在注射後5分鐘就改善許多, 留下一些局部的痠刺感. 這種酸的感覺大約會持續幾天, 然後開始覺得症狀有些改善. 這種酸的感覺就是由增生劑引發的局部輕微發炎反應所產生的, 隨著修補反應緊接而致, 痠感便會逐漸消失. 對於免疫系統功能與末梢血循極佳的人(如年輕的運動員), 痠感隔夜就會消失; 反觀老人家又伴隨許多慢性病, 可能酸感持續的時間會比較久一點. 這時醫師會開立無消炎作用的止痛劑(如普拿疼或低強度的鴉片類止痛劑等)來舒緩痠感.

極少數的患者, 在剛注射後, 由於交感神經反射的作用, 會有頭暈, 顫抖, 臉色發白等暫時性的不適現象; 然而超過90%以上類似的情況, 都在數秒鐘至數分鐘便消失無礙. 而在旁的醫療人員也會提供必要的協助與安撫, 不必擔心.

4. 注射後的針孔該如何照顧?

A: 與一般注射後的針孔照顧差不多; 但因為增生注射療法注射的著骨點位置往往比較深, 萬一發生感染的現象, 可能情況會變得更複雜. 所以若有免疫功能失調的患者(如接受化學治療或抗排斥藥物者等等)請務必告知您的醫師, 並進一步評估注射的可行性.

此外, 注射後有時難免會有一些出血或瘀青的現象, 只要將傷口照顧好, 適度的冰敷與後續的局部處理, 應不致造成太大的困擾. 但若有凝血功能失調的患者(如心血管疾病接受抗排凝血劑者等等)也請務必告知您的醫師, 並進一步評估注射的可行性.

萬一發生類似感染的現象(局部有紅, 腫, 熱, 痛等症候), 請儘速就醫處理.

5. 增生注射療法有沒有副作用?

A: 雖然增生療法的立意甚佳, 且使用的藥劑經過篩選, 醫師的專業技術養成教育也很紮實; 但就如同其他醫療行為一樣, 增生注射療法也有其副作用. 除了上述有關注射後出血, 感染與感覺不適之外, 美國復健醫學雜誌Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 在2006年也發表了一個統計研究, 說明增生注射療法的不良反應. 大部份的反應均不嚴重, 而且多集中在以脊椎(頸椎, 胸椎, 腰椎)著骨點的增生注射過程. 此外, 不良反應也與使用的增生劑有關, 以高濃度葡萄糖為主的注射, 其不良反應的比例較低; 而若使用魚肝油酸鈉等較強的刺激劑, 則副作用較高. 這也是為什麼筆者至今仍堅持清一色使用葡萄糖增生劑的原因之一.

6. 注射後是否需休息, 且注意不能使用注射點附近的肌肉?

A: 其實就生理學的觀點而言, 為了幫助著骨點的增生, 適度的緩和運動反而能加速組織的修補與局部的血循; 但這並不意味可以像一般使用狀態同等的強度, 這樣有可能反而將剛增生的組織, 再次的撕裂破壞掉. 至於何者為緩和, 何者為劇烈, 請進一步與您的注射醫師討論.

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關節炎 肌腱筋膜炎之增生注射治療同意書