事件概要：
張三住在○市○區○街○號1樓老公寓，最近發現浴室天花板漏水，牆壁也有發霉的現象，請了水電工來看，水電工認為是樓上李四家的自來水管線年久失修所致。張三要求李四找人修復，李四均相應不理。
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聲請調解書（筆錄）
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收件日期： 年 月 日 時 分
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收件編號： 案號： 年 調字第 號
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稱 謂
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姓 名
〈或名稱〉
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性別
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出生日期
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國民身分證
統一編號
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職業
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住所或居所
（事務所或營業所）
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連絡電話
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聲 請 人
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張 三
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男
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**.*.*
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A1********
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○市○區○街○號
1樓
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請填寫
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對 造 人
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李 四
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男
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○市○區○街○號
2樓
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請填寫
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上當事人間 相鄰關係 事件聲請調解，事件概要如下：
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房屋門牌號：○ 市 ○ 區 ○ 街 ○ 號1樓
發現有漏水現象之時間約於： ○ 年 ○ 月間
漏水處所：浴室天花板 （請載明漏水處所）
損害情形：天花板塌陷及牆壁發霉 （請載明損害情形）
一、聲請人係上開房屋：(請於【 】內打「V」)
【V】所有權人 【 】承租人 【 】其他身分
二、漏水可能原因：(請於【 】內打「V」)
【V】管線年久失修 【 】裝潢施工不慎 【 】外牆龜裂 【 】原因不明
【 】其他原因：
補充說明：
請貴會惠予協助調解，解決紛爭。
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〈本件現正在 地方法院檢察署偵查審理中，案號如右： 〉
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證物名稱及件數
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房屋權狀影本、漏水照片○張、估價單
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聲請調查證據
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此致 市 區調解委員會
中華民國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
聲請人：張三 〈簽名或蓋章〉
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上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。
筆錄人： 〈簽名或蓋章〉
聲請人： 〈簽名或蓋章〉
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附註：1.聲請人提出聲請調解書時，應按對造人數提出繕本或影本。
2.當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」，應於「稱謂」一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。
3.聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者，應記明其法定代理人；如為父、母者，均應記明。
4.「事件概要」部分應摘要記明兩造法律關係及爭議情形，如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中（該事件如已經第一審法院辯論終結者，不得聲請調解），並應將其案號及最近情形一倂記明。
5.聲請人如聲請調查證據，應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。
6.提出聲請調解書，請將標題之「筆錄」二字刪除。
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