聲請調解書（筆錄）

收件日期：         年    月    日    時    分

收件編號：       案號：   年    調字第     號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

張  三

(即○○服飾店)

男

**.*.*

A1********

○市○區○街○號

1樓

請填寫

對 造 人

李  四

男

○市○區○街○號

2樓

請填寫

上當事人間 相鄰關係 事件聲請調解，事件概要如下：

房屋門牌號：○ 市 ○ 區 ○ 街 ○ 號1樓

發現有漏水現象之時間約於： ○ 年 ○ 月間

漏水處所：店內倉庫上方天花板      （請載明漏水處所）

損害情形：庫存貨品嚴重受損        （請載明損害情形）

一、聲請人係上開房屋：(請於【 】內打「V」)

【 】所有權人   【V】承租人   【 】其他身分

二、漏水可能原因：(請於【 】內打「V」)

    【 】管線年久失修  【 】裝潢施工不慎  【 】外牆龜裂 

    【V】原因不明      【 】其他原因：

補充說明：

請貴會惠予協助調解，解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：          〉

證物名稱及件數

 租賃契約書影本、漏水照片○張、貨品損害清單

聲請調查證據

 此致        市     區調解委員會

中華民國  ○  年  ○  月  ○  日

聲請人：張三 (即○○服飾店)  〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉

聲請人：                          〈簽名或蓋章〉