聲請調解書（筆錄）

收件日期：         年    月    日    時    分

收件編號：       案號：   年    調字第     號

稱  謂

姓  名

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

（事務所或營業所）

連絡電話

聲 請 人

張  三

男

**.*.*

A1********

○市○區○街○號

2樓

請填寫

對 造 人

李  四

(即○○診所)

男

○市○區○街○號

1樓

請填寫

上當事人間 相鄰關係 事件聲請調解，事件概要如下：

聲請人所有座落於○市○區○街○號2樓之住處，因對造人於同址門號1樓開設診所，在未經聲請人的同意下，擅自將診所招牌架設在聲請人房屋陽台外牆上，聲請人要求對造人拆除，對造人均置之不理，請貴會惠予協助調解，解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中，案號如右：          〉

證物名稱及件數

 房屋權狀影本、照片○張

聲請調查證據

 此致        市     區調解委員會

中華民國  ○  年  ○  月  ○  日

聲請人：張三       〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

筆錄人：                          〈簽名或蓋章〉

聲請人：                          〈簽名或蓋章〉