事件概要：
張三將房子出租給李四，雙方訂有租約，租期1年，每月租金○元，不料李四付了幾個月房租後，就未再給付租金，張三一再催討，均無結果。
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聲請調解書（筆錄）
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收件日期： 年 月 日 時 分
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收件編號： 案號： 年 調字第 號
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稱 謂
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姓 名
〈或名稱〉
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性別
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出生日期
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國民身分證
統一編號
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職業
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住所或居所
（事務所或營業所）
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連絡電話
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聲 請 人
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張 三
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男
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**.*.*
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A1********
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○市○區○街○號
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請填寫
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對 造 人
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李 四
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男
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○市○區○路○號○樓
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請填寫
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上當事人間 租賃爭議 事件聲請調解，事件概要如下：
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聲請人係 【V】出租人 【 】承租人 (請於【 】內打「V」)
租賃處：○ 市 ○ 區 ○ 路 ○ 號 ○ 樓 房屋
租賃期間： 自 ○ 年 ○ 月 ○ 日起至 ○ 年 ○ 月 ○ 日止
租 期：○ 年 月
租 金：每月(期) ○元 押 金： ○元
因下列原因： (請於【 】內打「V」)
【V】積欠租金達 ○ 月尚未給付。
【 】租約到期，經依法通知終止租約而尚未搬遷。
【 】尚未返還押金。
【V】其他事由：
對造人(房客)積欠○年○月至○年○月期間，共計○月之租金未付。
請貴會惠予協助調解，解決紛爭。
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〈本件現正在 地方法院檢察署偵查審理中，案號如右： 〉
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證物名稱及件數
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租賃契約書、存證信函影本各1份
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聲請調查證據
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此致 市 區調解委員會
中華民國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
聲請人：張三 〈簽名或蓋章〉
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上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。
筆錄人： 〈簽名或蓋章〉
聲請人： 〈簽名或蓋章〉
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附註：1.聲請人提出聲請調解書時，應按對造人數提出繕本或影本。
2.當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」，應於「稱謂」一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。
3.聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者，應記明其法定代理人；如為父、母者，均應記明。
4.「事件概要」部分應摘要記明兩造法律關係及爭議情形，如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中（該事件如已經第一審法院辯論終結者，不得聲請調解），並應將其案號及最近情形一倂記明。
5.聲請人如聲請調查證據，應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。
6.提出聲請調解書，請將標題之「筆錄」二字刪除。
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