事件概要：
張三駕駛自小客車於○年○月○日在○○市○○區○○路與○○路口與騎車的李四、王五發生碰撞，造成李四、王五受傷，雙方的車輛均受損。
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聲 請 調 解 書〈筆 錄〉
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收件日期： 年 月 日 時 分
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收件編號： 案號： 年 民 調字第 號
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稱 謂
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姓 名
〈或名稱〉
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性別
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出生日期
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國民身分證
統一編號
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職業
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住所或居所
（事務所或營業所）
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連絡電話
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聲 請 人
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張 三
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男
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00.0.0
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A123456789
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○市○區○路○號
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請填寫
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對 造 人
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李 四
王 五
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男
男
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○市○區○路○號
○市○區○路○號
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請填寫
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上當事人間 民事車禍損害賠償 事件聲請調解，事件概要如下：
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一、車禍發生時間：○年○月○日 午○時○分許
二、車禍發生地點：臺北市大安區 ○○路與○○路口
三、聲請人車號：XY－1234號 (自小客)車
四、對造人車號：ABC－123號 ( 機 )車
BCA－321號 ( 機 )車
五、人員受傷（亡）及車輛受損情況：
(一)【 】有人受傷：姓名（李四）【 】有人死亡：姓 名（ ）
（王五）
(二)【V】車輛受損：聲請人（張三）
對造人（李四、王五）
其他補充說明：
懇請 貴會協助調解賠償事宜，以解決紛爭。
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〈本件現正在 地方法院檢察署偵查審理中，案號如右： 〉
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證物名稱及件數
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初步分析研判表、現場圖、照片、診斷證明、估價單
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聲請調查證據
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此致 臺北市大安區調解委員會
中華民國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
聲請人：張三 〈簽名或蓋章〉
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上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。
筆錄人： 〈簽名或蓋章〉
聲請人： 〈簽名或蓋章〉
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1.車禍有時不是1對1的關係，有時也會發生三輛以上的汽、機車相撞的連還車禍。為了能夠釐清彼此的肇事責任，一次解決車禍糾紛，最好將車禍當事人一併列入聲請調解。
2.有時協調過程中，也許只有其中兩位當事人達成共識，調解實務上，是可以分案先就有共識的當事人部分製作調解筆錄；例如本範例中，如果聲請人張三與對造人李四達成共識，那麼調解會可以先分案就張三與李四的部分製作調解筆錄。
3.至於張三與王五或李四與王五的部分，可以擇期續行協商，也可另循其他法律途徑解決。
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