事件概要：
張三騎乘機車於○年○月○日在○○市○○區○○路與○○路口與開計程車的王五，因計程車乘客李四開車門下車之際與張三機車發生碰撞，造成張三受傷，張三機車受損。
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聲請調解書〈筆錄〉
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收件日期： 年 月 日 時 分
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收件編號： 案號： 年 民 調字第 號
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稱 謂
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姓 名
〈或名稱〉
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性別
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出生日期
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國民身分證
統一編號
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職業
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住所或居所
（事務所或營業所）
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連絡電話
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聲 請 人
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張 三
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男
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00.0.0
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A123456789
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○市○區○路○號
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請填寫
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對 造 人
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李 四
王 五
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女
男
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○市○區○路○號
○市○區○路○號
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請填寫
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上當事人間 民事車禍損害賠償 事件聲請調解，事件概要如下：
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一、車禍發生時間：○年○月○日 午○時○分許
二、車禍發生地點：○○市○○區 ○○路與○○路口
三、聲請人車號：ABC－123號 ( 機 )車
四、對造人車號：XY－1234號 (營小客)車
五、人員受傷（亡）及車輛受損情況：
(一)【V】有人受傷：姓名（張三）
(二)【V】車輛受損：聲請人（ 張三 ）
對造人（ ）
其他補充說明：計程車司機王五路邊臨時停車，乘客李四下車開啟車門之際，不慎碰撞到後方同向張三所騎乘之機車。
懇請 貴會協助調解賠償事宜，以解決紛爭。
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〈本件現正在 地方法院檢察署偵查審理中，案號如右： 〉
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證物名稱及件數
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初步分析研判表、現場圖、照片、診斷證明、估價單
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聲請調查證據
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此致 市 區調解委員會
中華民國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
聲請人：張三 〈簽名或蓋章〉
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上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。
筆錄人： 〈簽名或蓋章〉
聲請人： 〈簽名或蓋章〉
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【範例解說】
計程車臨停讓乘客下車，如果臨停的地方是依法不能上下乘客的地點，例如：十字路口或劃有紅線禁停的路段，當乘客下車開啟車門時，如果因疏於注意前後有無來車，造成他人車損人傷的結果時，不僅要被開罰，還可能觸犯刑法業務過失傷害罪嫌。至於乘客的部分，除依法開罰外，也會觸犯刑法過失傷害罪嫌。
被害人就其所受損害，民事部分，則可依民法第184條及第185條的規定，對於共同侵權行為人～也就是計程車司機及乘客請求負連帶損害賠償的責任。
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