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中醫學筆記十一、《傳忠錄上》十問篇(九) 明・張景岳著 一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,九因脈色察陰陽,十從氣味章神見。見定雖然事不難,也須明哲毋招怨。 上十問者,乃延醫之要領,臨證之首務也。明此十問,則六變具存,而萬物形情,俱在吾目中矣。醫之為難,難在不識病本而施誤治耳。誤則殺人,天道可畏,不誤則濟人,陰德無窮,學人欲明是道,必須先察此要,以定意見,以為階梯,然後再采群書,廣其知識,又何誤焉?有能熟之胸中,運之掌上,非止為人,而為己不淺也,慎之,寶之。
◎一.問寒熱:問寒者熱者,問內外之寒熱,欲以辨其在表在裡也。人傷於寒則病為熱,故凡病身熱脈緊,頭疼體痛,拘急無汗,而且得於暫者,必外感也。蓋寒邪在經,所以頭痛身疼。邪閑皮毛,所以拘急發熱。若素日無疾,而忽見脈證若是者,多因外感。
蓋寒邪非素所有,而突然若此,此表證也。若無表證而身熱不解,多屬內傷,然必有內證相應,合而察之,自得其真歟。
l 凡身熱經旬,或至月餘不解,亦有仍屬表證者。蓋因初感寒邪,身熱頭痛,醫不能辨,誤認為火,輒用寒涼,以致邪不能散。或雖經解散而藥未及病,以致留蓄在經。其病必外證多而裏證少,此非裡也,仍當解散。
l 凡內證發熱者,多屬陰虛,或因積熱,然必有內證相應,而其來也漸。蓋陰虛者必傷情,傷精者必連臟。故其在上而連肺者,必喘急咳嗽;在中而連脾者,或妨飲食、或生懊、或為躁煩焦渴;在下而連腎者,或經血遺淋,或二便失節,然必倏熱往來,時作時止,或氣怯聲微,是皆陰虛證也。
l 凡怒氣七情,傷肝傷臟而為熱者,總屬真陰不足,所以邪火易熾,亦陰虛也。
l 凡勞倦傷脾而發熱者,以脾陰不足,故易於傷,傷則熱生於肌肉之分,亦陰虛也。
l 凡內傷積熱者,在癥痞必有形証,在血氣必有明徵,或在九竅熱在上下,或臟腑熱於三焦,若果因實熱,凡火傷在形體而無涉於真元者,則其形氣聲色脈侯自然壯麗,無弗有可據而察者,此當以實火治之。
l 凡寒證尤屬顯然,或外寒者陽虧於表,或內寒者火衰於中,諸如前證。但熱者多實,而虛熱者最不可誤;寒者多虛,而實寒者間亦有之,此寒熱之在表在裡,不可不辨也。
◎二.問汗:問汗者,亦以察表裡也。凡表邪盛者必無汗。而有汗者,邪隨汗去,已無表邪,此理之自然也。故有邪盡而汗者,身涼熱退,此邪去也。
有邪在經而汗在皮毛者,此非真汗也。有得汗後,邪雖稍減,而未得盡去者,猶有餘邪,又不可因汗而必謂其無表邪也。須因脈證而詳察之。 l 凡溫暑等證,有因邪而作汗者,又雖汗而邪未去者,皆表證也。總之,表邪未除者,在外則連經,故頭身或有疼痛;在內則連臟,故胸膈或生躁煩。在表在裡,有證可憑,脈緊脈數,有脈可辯,須察其真假虛實,孰微、孰甚而治之。
l 凡全非表證,則或有陽虛而汗者須實其氣;陰虛而汗者須益其精;火盛而汗者,涼之自愈;過飲而和者,須實其氣;陰虛而和者,須益其精;火勢而汗者,涼之自愈;過飲而汗者,清之可寧。 此汗證之有陰陽表裡,不可不察也。諸汗詳證載傷寒門。
◎三.問頭身:問其頭,可察上下;問其身,可察表裡。頭痛者,邪居陽分;身痛者,邪在諸經。前後左右,陰陽可辯;有熱無熱,內外可分。但屬表邪,可散之而愈也。 l 凡火盛於內,為頭痛者,必有內應之證,或在喉口,或在耳目,別無身熱惡寒。在表等候者,此熱盛於上,病在裡也。察在何經,宜清宜降,高者抑之,此之謂也。若用輕揚散劑,則火必上升,而痛愈甚矣。
l 凡陰虛頭痛者,舉發無時,是因酒色過度,或遇勞苦,或逢情欲,其發則甚。此為裡證,或精或氣,非補不可也。
l 凡頭痛屬裡者,多因於火,此其常也。然亦有陰寒在上,陽虛不能上達而痛甚者,其證則惡寒嘔惡,六脈沉微,或兼弦細,諸治不效,余以桂、附、參、熟之類而愈之,是頭痛之有陽虛也。
l 凡云頭風者,此世俗之混名,然必有所因,須求其本,辯而治之。
l 凡眩暈者,或頭重者,可因之以辯虛實。凡病中眩暈,多因清陽不升,上虛而然。如丹溪云:無痰不作暈。殊非真確之論,但當兼形氣,分久暫以察之。觀《內經》曰:上虛則眩,上盛則熱痛,其義可知。至於頭重,尤屬上虛,《經》曰:上氣不足,腦為之不滿,頭為之苦傾,此之謂也。
l 凡身痛之甚者,亦當察其表裡,以分寒熱。其若感寒作痛者,或上或下,原無定所,隨散而愈,此表邪也。若有定處,而別無表證,乃痛痹之屬,邪氣雖亦在經,此當以裡證視之,但有寒熱之異耳。若因火盛者,或肌膚灼熱,或紅腫不消,或內生煩渴,必有熱證相應,治宜以清以涼。若並無熱候而疼痛不止,多屬陰寒,以致血氣凝滯而然。《經》曰:痛者,寒氣多也,有寒故痛也,必溫其經,使血氣流通,其邪自去矣。
l 凡勞損病劇,而忽加身痛之甚者,此陰虛之極,不能滋養筋骨而然,營氣憊矣,無能為也。
◎四.問便:二便為一身之門戶,無論內傷外感,皆當察此,以辯其寒熱虛實。蓋前陰通膀胱之道,而其利與不利,熱與不熱,可察氣化之強弱,凡患傷寒而小水利者,以太陽之氣未劇,即吉兆也。後陰開大腸之門,而其通與不通,結與不結,可察陽明之實虛,凡大便熱結,而腹中堅滿者,方屬有餘,通之可也。若新近得解,而不甚乾結,或旬日不解,而全無脹意者,便非陽明實邪。觀仲景曰:大便先硬後溏者不可攻。可見後溏者,雖有先硬,已非實熱,色夫純溏而連日得後者,又可知也。若非真有堅燥痞滿等證,則原非實邪,其不可攻也,明矣。
l 凡小便,人但見其黃,便謂是火,而不知人逢勞倦,小水即黃;焦思多慮,小水亦黃。
瀉痢不期,小水亦黃; 酒矧傷陰,小水亦黃。使非有或淋或痛,熱證相兼,不可因黃,便謂之火。余見逼枯汁而斃人者多矣。《經》曰:中氣不足,溲便為之變,義可知也。若小水清利者,知裡邪之未甚,而病亦不在氣分,以津液由於氣化,氣病則小水不利也。小水漸利,則氣化可知,最為吉兆。
l 大便通水穀之海,腸胃之門戶也。小便通血氣之海,衝任水道之門戶也。二便皆主於腎,本為元氣之關,必真見實邪,方可議通議下,否則最宜詳慎,不可誤攻。使非真實,而妄逐之,導去元氣,則邪之在表者,反乘虛而深陷;病因內困者,必由泄而愈虧。 所以凡病不足,慎勿強通。最喜者小便得氣而自化;大便彌固者彌良。營衛既調,自將通達,即大腸秘結旬餘,何慮之有?若滑泄不守,乃非虛弱者所宜,當首先為之防也。
◎五.問飲食:問飲食者,一可察胃口之清濁,二可察臟腑之陰陽。病由外感而食不斷者,知其邪未及臟,而惡食不惡食者可知;病因內傷。而飲食變常者,辯其味有喜惡,而愛冷愛熱者可知。 素欲溫熱者,知陰臟之宜暖;素好寒冷者,知陽臟之可清。或口腹之失節以致誤傷,而一時之權變,可因以辯。故飲食之性情,所當詳察,而藥餌之宜否,可因以推也。
l 凡諸病得食稍安者,必是虛證,得食更甚者,或虛或實皆有之。當辯而治也。
◎六.問胸:胸即膻中,上連心肺,下通臟腑。胸腹之病極多,難以盡悉,而臨證必當問者,為欲辯其有邪無邪,及宜補宜瀉也。夫凡胸腹脹滿,則不可用補;而不脹不滿,則不可用攻,此大法也。
然痞與滿不同,當分輕重:重者,脹塞中滿,此實邪也,不得不攻;輕者,但不欲食,不知饑飽,似脹非脹,中空無物,乃痞氣耳,非真滿也。此或以邪陷胸中者有之,或脾虛不運者有之,病者不知其辨,但見胃氣不開,飲食不進,問之亦曰飽悶,而實非真有脹滿,此在疑虛疑實之間,若不察其真確,未免補瀉倒 施,必多致誤,則為害不小。
l 凡今人病虛證者極多,非補不可。但用補之法,不宜造次。欲察其可補不可補之機,則全在先察胸腹之寬否何如,然後以漸而進。如未及病,再為放膽用之,庶無所礙,此用補之大法也。
l 凡勢在危急,難容稍緩,亦必先問其胸寬者乃可驟進。若元氣多虛而胸腹又脹,是必虛不受補之證。若強進補劑,非惟無益,適足以招謗耳。此胸腹之不可不察也。
◎七.問耳:耳雖少陽之經,而實為腎臟之官,又為宗脈之所聚,問之非惟可辨虛實,亦且可知死生。
凡人之久聾者,此一經之閉,無足為怪。惟是因病而聾者,不可不辯。其在《熱論篇》則曰:傷寒三日,少陽受之,故為耳聾。此以寒邪在經,氣閉而然。
然以余所驗,則未有不因氣虛而然者。《素問》曰:精脫者耳聾。仲景曰:耳聾無聞者,陽氣虛也。由此觀之,則凡病是證,其屬氣虛者什九,氣閉者什一耳。
l 聾有輕重,輕者病輕,重者病重。若隨治漸輕,可察其病之漸退也。進則病亦進矣。若病至聾極,甚至絕然無聞者,此誠精脫之證。餘經歷者數人矣,皆至不治。
◎八.問渴:問渴與不渴,可以察裡證之寒熱,而虛實之辯,亦從以見。凡內熱之甚,則大渴,喜冷。冰水不絕,而腹堅便結,脈實氣壯者,此陽證也。 l 凡口雖渴而喜熱不喜冷者,此非火證,中寒可知。既非火證,何以作渴,則水虧故耳。
l 凡病患問其渴否,則曰口渴。問其欲湯水否,則曰不欲。蓋其內無邪火,所以不欲湯,真陰內虧,所以口無津液。此口乾也,非口渴也,不可以乾作渴治。
l 凡陽邪雖盛,而真陰又虛者,不可因其火盛喜冷,便云實熱。蓋其內水不足,欲得外水以濟,水涸精虧,真陰枯也,必兼脈證細察之,此而略差,死生立判。
余嘗治垂危最重傷寒有如此者,每以峻補之劑,浸冷而服,或以冰水、參、熟等劑相間迭進,活人多矣。常人見之,咸以為奇,不知理當如是,何奇之有?然必其乾渴燥結之甚者,乃可以參附、涼水併進,若無實結,不可與水。
生於內,則脈色必見於外。
故凡察病者,須先明脈色。但脈色之道,非數言可盡,欲得其要,則在乎陰陽虛實四者而已。四者無差,盡其善矣。第脈法之辯,以洪滑者為實為陽;微弱者為虛為陰,無待言也。然仲景曰:若脈浮大者,氣實血虛也。陶節庵曰:不論脈之浮沉大小,但指下無力,重按全無,便是陰證。《內經》以脈大四倍以上為關格,皆屬真虛,此滑大之未必為陽也。形色之辯,以紅黃者為實熱,青黑者為陰寒。而仲景云:面赤戴陽者,為陰不足,此紅赤之未必為實也。總之,求脈之道,當以有力、無力辨陰陽;有神、無神察虛實。和緩者,乃元氣之來;強峻者,乃邪氣之至。
病值危險之際,但以此察元氣之盛衰,邪正之進退,則死生關係,全在乎此。此理極微,談非容易,姑道其要,以見凡欲診病者,既得病因,又必須察脈色,辨聲音,參合求之,則陰、陽、虛、實方有真據,否則得此失彼,以非為是,醫家之病,莫此為甚,不可忽也。諸所未盡,詳後卷《脈神章》。
發泄於此。使不知氣味之用,必其藥性未精,不能取效,何神之有?此中最有玄妙,勿謂其淺顯易知,而弗加之意也。余少年時,每將用藥,必逐件細嘗,既得其理,所益無限。
l 氣味有陰陽:陰者降,陽者升。陰者靜,陽者動。陰者柔,陽者剛。陰者怯,陽者勇。陰主精,陽主氣;其於善惡喜惡,皆有妙用,不可不察。
l 氣味之升降:升者浮而散,散者沉而利。宜升者勿降,宜降者勿升。
l 氣味之動靜:靜者守而動者走。走者可行,守者可安。
l 氣味之剛柔:柔者純而緩,剛者躁而急。純者可和,躁者可劫。而非剛不足以去暴,非柔不足以濟剛。
l 氣味之勇怯:勇者直達病所,可賴出奇;怯者用以周全,藉其平妥。
l 氣味之主氣者,有能為精之母;主精者,有能為氣之根。或陰中之陽者,能動血中之氣;或陽中之陰者,能顧氣中之精。
l 氣味有善惡:善者賦性馴良,盡堪擇用;惡者氣味殘狠,何必近之。 氣味有喜惡:有素性之喜惡,有一時之喜惡。喜者相宜,取效尤易;惡者見忌,不必強投。
見定雖然事不難,也須明哲毋招怨。 明哲二字,為見機自保也。夫醫患不明,明則治病何難哉?而所患者,在人情耳。 人事之變,莫可名狀,如我有獨見,豈彼所知,使彼果知,當自為矣。何藉於我?而每有病臨危劇,尚執淺見,從旁指示曰:某可用,某不可用,重之曰太過,輕之言不及,倘一不合意,將必有後言,是當見幾之一也。
有雜用不專者,朝王暮李,主見不定,即藥已相投,而渠不知覺,忽惑人言,舍此慕彼。凡後至者,欲顯己長,必談前短,及其致敗,反以嫁讒,是當見幾之二也。
有病入膏肓,勢必難療,而憐其苦求,勉為舉手,當此之際,使非破格出奇,何以濟急?倘出奇無功,徒駭人目,事後亦招浮議,是當見幾之三也。
其或有是非之場,爭競之所,幸災樂禍,利害所居者,近之恐涉其害,是當見幾之四也。
有輕醫重巫,可無可有,徒用醫名,以盡人事。及尚有村鄙之夫,不以彼病為懇,反云為我作興,吁!誠可嘆也。此其相輕孰甚,是當見幾之五也。
有議論繁雜者,有親識要功者,有內情不協者,有任性反覆者,皆醫中所最忌,是當見幾之六也。
凡此六者,俱當默識,而惟於縉紳之間,尤當加意,蓋恐其不以為功,而反以為罪,何從辨哉。此雖曰吾盡吾心,非不好生,然勢不我由者,不得不見機進止,此明哲之自治,所必不可少也。
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