身心障礙特殊需求者對台灣醫界而言，其實有不少專科或次專科所提供的醫療照護，都與他們沾得上邊。但是，若要提供這些社會弱勢的口腔健康照護，絕大多數醫界同道會說，那得請他們去找牙科醫師了。因為除了先天性畸形的手術矯正，或是創傷造成的口顎顏面損傷的手術重建，會與少數外科系醫師有關外，其他有關口腔內或是齒科面向的診治，就不是醫界各專科醫師的長項－包括通才的家庭醫學科醫師也可能束手無策。前述需要手術矯正、手術重建，或是難以在牙科門診進行口腔照護的特殊需求者，卻不約而同地需要手術室麻醉醫師的專業協助。這意謂著身心障礙特殊需求者的健康照護，乃至於醫界普遍不熟悉的口腔照護，都與台灣麻醉學界有著或深或淺的關係。

然而，長久以來，台灣麻醉學界會對國內特殊需求者的口腔照護，到底提供了多少適切的配套服務？依循麻醉醫學會專科醫師培訓制度所養成的數百位麻醉醫師，有九成五以上僅會要求牙醫師將病患送至開刀房，以氣管內管插管之全身麻醉方式，讓牙醫師為身心障礙等特殊需求者（包括大多數有牙科恐懼症有看牙焦慮的病患），提供口腔健康照護。

其實早在1960、70年代－一個全台麻醉醫師缺乏，麻醉科招募不到醫科住院醫師的悲慘年代，少數大型醫院麻醉科仍開放招收牙醫學生成為麻醉醫師，以舒緩麻醉作業的需求和人力壓力。當時台大的林長春醫師，即便是牙科出身的麻醉醫師，也不方便為系出同門的台大牙科同道們提供門診照護－即到設備簡陃的台大牙科門診提供各式麻醉照護。林長春醫師仍是基於病患安全考量，要求牙醫師將有需要鎮靜麻醉的牙科病患送至開刀房，接受全身麻醉以利口腔治療。

四十多年來，這樣的配套照護服務沒什麼不好，因為這正是麻醉醫師們所擅長的作業模式，熟悉又可管控病患的治療風險。台灣麻醉學界甚至可以藉此技術的熟練度（根據麻醉學會統計，健保全年麻醉例數中，超過65%是全身麻醉），以及社會大眾對麻醉醫師的專業形象，消極反制少數擅長在牙科診所，為特殊需求者施以全身麻醉提供口腔健康照護的牙醫師，甚至為這些牙科麻醉醫師冠上侵犯「麻醉專業權」的帽子。

雖著科技的進步和靜脈注輸泵浦的發展，台灣開刀房裡的麻醉醫師也意識到吸入性麻醉藥的侷限性，更在過去十年－特別是2005年靶控注輸(target controlled infusion，TCI)泵浦的導入，國內麻醉界的山頭們無不積極地累積全靜脈麻醉的經驗和技術，並且有了相當顯著的成果和衝擊－前者是越來越多民眾知曉全靜脈插管全身麻醉的好處，後者是吸入性麻醉劑的廠商利潤大幅縮水。然而，與此同時，也有不少醫美診所在門診手術或治療引進靶控注輸(target controlled infusion，TCI)泵浦。

值得注意的是，這股風潮甚至擴散至牙科院所，不僅連過去二十多年來，孤獨地推展門診靜脈鎮靜的高雄醫學大學附設醫院牙科部和台灣大學附設醫院牙科部，均在近兩年紛紛導入此一系統，以提供身心障礙等特殊需求者更高品質的鎮靜照護。衛生署雙和醫院的特殊需求者牙科在成立數年後，也在去年導入靶控注輸鎮靜，由具麻醉專業訓練背景的牙醫師和麻醫們，共同為特殊需求者和一般有牙科恐懼的民眾提供優良照護。

台灣民眾的口腔診療照護是以牙科診所為主要場域，大型牙科聯盟也不意外地爭相成為這潮流的先鋒者，如高雄的Abc牙醫聯盟、桃園的當代牙科醫療體系，以及國維牙醫連鎖集團和德威口腔醫療體系的幾家加盟診所，粗估他們在過去兩年已累積超過千例的門診輕、中、深度鎮靜照護個案。這些大型牙醫聯盟試圖為台灣的牙科門診鎮靜照護走出新的道路和思維，挑戰一個為期四十多年來，由麻醉醫師主導的特殊需求者開刀房全身麻醉照護模式。

靜脈鎮靜雖然逐漸成為英國、美國和日本牙醫診所門診鎮靜的重要工具，但仍不足以取代笑氣鎮靜－終究笑氣已有百餘年的推廣和應用經驗。不過，靜脈鎮靜（包括早期使用的thiopental、ketamine，和近二十年迅速發展的mannual injection midazolam/propofol或是TCI/propofol）可以更有效地處理中重度焦慮病患，以利口腔診療照護，卻是不爭的事實。牙科門診鎮靜（特別是針對身心障礙特殊需求者）這塊台灣麻醫界未曾耕耘過的處女地，儘管有著若干導入牙科鎮靜的先驅者靠著植牙專科的利潤分割，或是兒童牙科雙親疼惜子女的無私，但若將之與滿街強調專業麻醉無痛無知覺的醫美整形，或是訴諸各式無痛內視鏡檢查的健檢集團對麻醫的需求相較，牙科門診鎮靜的人力市場和可提供的利誘仍是小巫見大巫。台灣麻醉界似乎不必捨棄四十多年來的堅持，委屈自己投入不熟悉的照護領域。

然而，過去十年來，政府對身心障礙者口腔照護的政策介入，卻是全台二十餘家配置麻醉部和牙科部的醫學中心不得不正視的問題－其中更有十餘家是麻醉專科醫師訓練醫院。當中大型醫院手術室軟硬體成本居高不下的今日，牙科難以和外科系爭搶有限的手術室空間，加上一台特殊需求者全身麻醉所帶來的成本效益不若其他手術時，那麼，已有數千例各式診療和輕、中、深度的牙科鎮靜個案，並證實可在數十家牙科診科和屈指可數的醫院牙科在一定的操作準則（SOP）下順利執行時，醫學中心管理階層與第一線麻醉科和牙科醫療團隊，再也無法置身事外。有個令人欣慰的消息是，除了高醫附院、台大附院和中山附院的牙科門診鎮靜之外，成大附院和長庚醫院也於今年試著先在傳統手術室的手術枱上，為身心障礙特殊需求者或是兒童提供靜脈鎮靜，以利牙科醫師的診療。

政府政策所揭起的照顧弱勢和社會正義大旗，是這二十餘家公私立醫學中心管理階層必須扛起的，也是涉及執行面的牙科和麻醉科專業人員必須共同面對的。與此同時，麻醉界或是目前代表國內麻醉學界的台灣麻醉醫學會（超過一半會員是直接或間接受雇於醫學中心），就有了相對應的社會責任和必須因應的配套作為。以先進國家為例，美國和英國的麻醉醫學會就在1990年代設置了牙科門診鎮靜的作業和訓練準則，以讓美國和英國麻醉界（包括麻醉護士）無法全力支援的牙科門診鎮靜領域，可以由牙醫界自行培訓出符合照護品質和病患安全的鎮靜醫護團隊。

(待續)