民眾選擇牙科醫美整形診間TCI鎮靜的就醫考量與權益（20110621） - 流浪麻醫の台灣牙科門診鎮靜麻醉

字體：小中大

民眾選擇牙科醫美整形診間TCI鎮靜的就醫考量與權益（20110621）

2011/04/15 09:35:30瀏覽1230｜回應1｜推薦2

民眾選擇接受TCI口腔鎮靜的10道程序(20110521)

　　經國內TCI泵浦廠商自去年（2010年）以來的推廣，現在坊間陸續出現有關TCI鎮靜應用在牙科診間的相關報導－有些媒體謂之為舒眠牙醫或是睡眠牙科。這樣的發展似乎為台灣牙科門診尚為普及的口服鎮定劑與笑氣鎮靜，提早開發出一條有利民眾就醫權益的選項。Dr. Fan為什麼這麼說呢？因為歐美日提供牙科診間鎮靜的牙科院所（即便是開發中的對岸－中國大陸），通常會先具有提供口服鎮定劑和笑氣鎮靜的人力和設備，然後再增設靜脈／TCI鎮靜照護團隊。
　　但是，台灣牙科診間鎮靜模式採取跳躍式的發展，也不是件壞事。儘管對看牙病患施TCI靜脈鎮靜的禁忌症雖不多，我們（專家／醫界／學界）仍得讓民眾知曉其相關就醫權益，就醫民眾或仍可經由Dr. Fan所建議的下面十道程序，為自己或家屬獲取／爭取安全又有品質的牙科門診TCI鎮靜照護。

瞭解您的口腔問題與牙醫師預訂執行的診療內容。首先，您或您的家屬得先到牙科院所接受牙醫師的診治，確定診療內容（包含步驟和口腔牙齒的位置），以及牙醫師預估的診療時間。
評估病患(自己或家屬)能否在意識清醒下，配合牙醫師完成預訂的口腔診療。我們必須謹記在心的是，不是所有的口腔診療都需要藉由鎮靜來達成。因為病患本身對看牙的診療經驗、診療計劃的複雜度，以及牙醫師的溝通說明、診療環境和技巧等因素，都可能協助病患在意識清醒狀態下完成口腔診療。所以，病患自身與協助照護的家屬必須綜合考量，若評估後確認病患在意識清醒狀態下接受診治，可能會令人不悅，甚至讓診療成效打折扣。那麼，藉由各式鎮靜途徑（口服、笑氣、鼻噴、栓塞、肌肉、靜脈或標靶控制注輸）的牙科診間鎮靜照護，才可能在病患和協同照護家屬的心目中，獲取正面成效。
尋找具備診間鎮靜照護設備與能力的牙科院所。接著，您得詢問或打聽預計為您診療的牙科院所有無提供診間鎮靜照護服務。倘若預計為您診療的牙科院所未提供診間鎮靜照護，建議您可透過網路蒐尋，或是參考Dr. Fan部落格首頁有登錄備有TCI泵浦鎮靜照護的牙科院所，透過電話或其他途徑（如該院所網站等）查詢他們能否為您的口腔診療提供鎮靜照護。倘若上述提供TCI診間鎮靜的牙科院所可近性（如離您的住所或是費用），不符合您的要求或需求時，您或許可以聯絡Dr. Fan部落格首頁推薦網站中的TCI經銷商（如：永甲興實業有限公司，林小姐0935201850、07-3758800；維多生技有限公司，陳經理0913118918、02-26960733；凱圖國際股份有限公司，黃經理0922521129、吳先生0972953983、02-27126848），洽詢其他具有TCI鎮靜照護經驗與設備的牙科院所。
與有診療鎮靜病患經驗的牙醫師討論，以選擇適合自己診療計劃之鎮靜方式。雖然TCI靜脈鎮靜可以避免其他鎮靜途徑的缺點，或是完成其他鎮靜途徑不易處置的診療計劃，然而，並不是所以診間鎮靜的病患或診療內容，都要用TCI舒眠鎮靜來完成。好比，一位恐懼填補兩顆乳臼齒蛀牙的病童，他還特別懼怕打針，或是其手背和前臂靜脈血管不利安置靜脈導管。倘若病童並沒有使用笑氣鎮靜的禁忌症，此時，若能在醫療人員的行為誘導下，使其接受套上鼻罩，藉由鼻吸笑氣的方式達到適切的鎮靜止痛深度，以利牙醫師完成診療計劃。那麼，鼻吸笑氣鎮靜反而是個不錯的選項。
確認自己能否接受診間鎮靜的收費方式和金額。雖然不少牙科的診療項目都有健保給付，但也有諸多診療項目或是材料不屬健保給付範圍。具有鎮靜設備和照護團隊的牙科院所，通常會視其投入之成本和其預訂回收之目標，訂定不同的鎮靜照護收費標準。您若對某健保特約院所提供之鎮靜方式的收費方式或金額有所質疑，Dr. Fan建議您應在診療前即向健保局查詢相關細節，千萬不要在牙科院所充分告知且鎮靜診療完成後，再與提供治療的牙科院所發生糾紛。大家有言在先，有了鎮靜診療的共識，才不會傷了和氣，以及影響後續的診療關係。
詢問您的牙醫師，並確認有合格的牙醫師或鎮靜／麻醉醫師配合診療醫師，共同完成您所寄望的口腔鎮靜診療。這個步驟是要您確保自己的就醫權益，別讓不具資格或是經驗不足的醫療人員操作口腔鎮靜，直接或間接地影響您的就醫安全和照護品質。
鎮靜前評估和履行知情同意之責任與義務。在決定您接受TCI鎮靜前，預訂為您執行鎮靜的專業醫師，一定要先為您評估身體的狀況，向您和家屬說明配合口腔診療計劃的鎮靜計劃，以便取得您的信賴，並簽署相關證件和同意書。告知義務是執行相關診療業務的醫療專業人員必須履行的，施行口腔診療是如此，提供TCI鎮靜服務亦是如此。否則醫病雙方便不易建立信賴，也容易對日後的醫病關係發展投下可能變數。
在鎮靜診療當日，請您和您的照護家屬務必遵照口腔診療醫師和鎮靜／麻醉醫師事先叮嚀的注意事項。為了避免增加不必要的診療與鎮靜風險，牙醫師與鎮靜醫師會提醒您在診療當日的注意事項，有些更細心的院所，甚至會在鎮靜診療前給您說明書(影音片)或是檢核表(checklist)。比如，有些診療內容或是配合之鎮靜模式，可能需要較久的空腹時間；或是可能因應診療項目，要求您提前幾天暫停服用會影響凝血的特殊藥物；或是需要協同照護的家屬必需開車接送，不宜病患在鎮靜甦醒後隻身返家等等。
在鎮靜準備期間，您若還有其他疑問，或是突然覺得生理或心理很不舒服，請務必跟診療您的牙醫師或鎮靜醫師充分溝通。若有必要，仍可暫停此次的鎮靜診療。醫病雙方的信賴，是每一次成功診療和良好癒後的基石。如果您或是您的照護家屬對此次鎮靜診療，有任何地方覺得還不妥適－不管是生理／心理或是社會層面，請不要勉強自己接受鎮靜誘導和診療。
注意鎮靜診療後的生理或日常作息，同時確認您此次的鎮靜照護記錄，有被列入您在該院所的病歷記錄。病患完成鎮靜診療且甦醒後，必須符合院所訂定的返家標準，始可在家屬的陪同下離院。病患離院返家後，協同照護的家屬除了要注意病患診療後口腔組織／疼痛等現象的變化，也要注意病患的日常生活作息，若有任何不適，請儘速與診療之牙科院所聯絡。至於鎮靜照護病歷記載的重要性，Dr. Fan不用多說，因為病歷記錄不僅是您的基本權益／牙科院所的基本責任，也是您日後若要再次接受TCI鎮靜的重要參考。

非必要麻醉／鎮靜的風險？(20110415)

　 Dr. Fan同意非必要的手術和非必要的麻醉或鎮靜，但當病患在手術療程完整解說後，仍無法解除恐懼時，診療醫師就有必要尋求更安全而有效的鎮靜／麻醉技術／工具／團隊，來降低手術鎮靜的操作風險。即便是英國的牙醫學生的五年訓練課程中，都明載著：
****
The First Five Years: The Undergraduate Dental Curriculum:GDC March 1996, Para 122

“Dentists have a duty to provide and patients have a right to expect adequate pain and anxiety control. Pharmacological methods of pain and anxiety control include local anaesthesia and conscious sedation techniques.”

Sedation in Dentistry: Undergraduate TrainingGuidelines for Teachers1999

Dental students should have a sound knowledge of the basic medical sciences relevant to the treatment of patients under sedation and general anaesthesia.

They should be able to assess the suitability of various methods of anxiety and pain control including behavioural techniques.

They should be capable of selecting suitable cases for pharmacological sedation, and recognise those patients requiring specialist care.

They should have had practical experience in the administration of inhalation and intravenous sedation, and of operating
on sedated patients.

Sedation in Dentistry: Undergraduate TrainingGuidelines for Teachers1999

Dental students should graduate with a full recognition of their limited experience in the use of these techniques and of the necessity for postgraduate study and instruction.

****
　　那麼學了十幾年醫學教育和臨床訓練的西醫師，就沒有道理不去尋好的鎮靜照護技術和工具，以提供花大錢的「客戶」。雖然，1988年「專科醫師分科及甄審辦法」的實施，專科化的發展主客觀地排除他科醫師熟悉麻醉／鎮靜的風險和精通麻醉技術的管道。但是，在科技日新月異的趨勢中，醫師對診間鎮靜照護的學習曲線依然很短。只要執行診間當日手術與意識鎮靜的非麻醉專科醫師們，願意跳脫自己的私慾（節省人力和先進儀器的成本），我相信仍能順利地免除病患的恐懼，使其在不同的鎮靜深度中，安然度過整個手術療程。
　　另外，在近日一件醫美整形的意外中，為了避免陷入狹隘的專業主義論述的泥沼，我們不從只有衛生署認證的整形專科醫師或是麻醉專科醫師才能執行植髮手術或是執行麻醉鎮靜，這樣的論述來評斷該意外。

　　首先，從診間當日手術常使用的意識鎮靜(conscious sedation,在歐美已有數十年的發展歷史)用藥來看，我們得先參考藥廠的propofol仿單：

以"柏朗"公司的"普洛福"注射液為例(propofol-Lipuro 1%)，其在一般說明項目中載明該藥須在醫院或有足設備的治療單位，由受過麻醉或加護照顧訓練的醫師給藥。須持續監測病患的心臟及呼吸功能（例如：ＥＣＧ，脈博－氧氣測定），且須隨時有維持呼吸道暢通、人工換氣及其他復甦設備。於手術或診斷過程的鎮靜，propofol-lipuro 1% (10 mg/ml)不應由執行手術或診斷的人給藥。經常需與補充的止痛劑併用，經由靜脈注射給予propofol-lipuro 1% (10 mg/ml)，依病患反應調整個別劑量。

　　其實，目前國內醫美院所大多使用傳統的靜脈注輸泵浦(syringe pump)注射propofol，再搭配三合一(心跳、血壓和血氧)監測計。我要指出的是，這樣的設備並不符合對於不熟悉propofol複雜藥理機制的美國整外醫師，他們大多添購bispectral index (BIS指數,一種鎮靜深度指數)監測器輔助,以判斷接受propofol鎮靜的診間手術病患的意識變化,之後,再調整傳統注射泵浦的propofol給藥速率[Friedberg BL. Propofol in office-based plastic surgery. Semin Plast Surg. 2007;21(2):129-32.]。
　　此外，美國的診間整形手術通常有監測/記錄心跳血壓和呼吸速率的專責醫護人員，以免propofol長期注射造成血壓下降(即使當時病患的呼吸次數和潮氣量仍在安全值邊緣)，好讓監測專業人員給予升壓劑或是降低propofol注射泵浦的給藥速率。因為大多數醫護人員均將血壓量降設定在每五分鐘量測一次，所以有可能在這五分鐘未量測時段出現propofol相對過量，造成病患血壓下降，乃至休克的悲劇--「休克」絕對不是起因於過敏。但是，「過敏休克」常被記者或是當事醫師/醫療人員取巧地藉以此掩飾自己的無知或是刻意隱暪的事實。

　　最後，別以為買了傳統注輸泵浦就可免除許多人力成本，一是，因為機器會老化，需要經常調校，否則給藥會給出問題（這可沒有藥事補償機制可以減緩肇事醫師的賠償負擔），二是，傳統注輪泵浦所轉遞的劑量訊息，不是病患的鎮靜深度變化，當沒有鎮靜深度監測儀時（不想花錢或是已有資深的鎮靜高手醫護人員在旁協助），那麼就得低估傳統注輸泵浦的功能。否則propofol的降壓和呼吸抑制效應(負面效果)會勝過其(只有停藥後)快速甦醒的好處。

是否有更安全有效的注輸泵浦嗎？

　　身為一名麻醉醫師也是幾家整形診所和牙科診所的鎮靜醫師，我必需說現在台灣已有這樣的設備。自從標靶控制注射泵浦（target controlled infusion pump，簡稱TCI pump）被引進國內後，在三總吳慶堂主任的努力下，開刀房內的使用經驗已逐漸普及。TCI泵浦在醫院手術室內的應用成果，不僅讓習於吸入性麻醉的醫療工作者感受到靜脈注射的好處－包括麻醉專業人員和外科部門的照護團隊，也在麻醉藥劑和儀器的商品市場上投下震撼彈。

　　此外，令人驚訝的是，經過原廠這兩年在台灣市場的推廣，TCI泵浦還出現在開刀房外的諸多單位，包括醫院內的腸胃科和胸腔科的內視鏡檢作業，以及少數幾家醫美診所將之應用在抽脂豐頰、眼袋修補、雷射溶脂、電波拉皮等整形手術。2010年，TCI靜脈鎮靜麻醉更在北中南幾家牙科聯盟診所中建立灘頭堡，成功地將之應用在兒童牙科、拔牙，或是較長時間的植牙診療作業。

　　我們利用經過科學驗證的清醒／鎮靜評估標準表，謹慎評估／預估病患接受TCI靜脈注射後的鎮靜深度，再藉由TCI濃度設定縮短有潛在躁動傾向病患之躁動時間。一般而言，醫美整形病患和接受兒牙治療的小朋友的鎮靜深度，大多需要視診療刺激予以設定在中度至熟睡程度，如此才不會令這些VIP出現恐慌記憶，或是令人難以控制的躁動。

　　不管是手術枱或是牙科治療椅上，病患的睡姿或頭頸部所處之治療角度常是影響呼吸道暢通與否的第一要素。所以，記得提醒整外醫師或牙醫師必要時調整診療的plane，好讓病患臉部短暫側向左右邊，或著多找一些小枕頭或布單捲墊在病患或兒童的肩頸部位，以維持良好的呼吸道。其次，影響呼吸道者為病患所處之止痛狀況或忍痛程度，特別是當整形醫師或牙醫師的局部麻醉或神經阻斷效果不彰時，為了要讓診療程序順遂可能會要求我們麻醫提高propofol濃度來壓制病患的躁動、疼痛或焦慮反應。這時便很容易招來呼吸道阻塞，甚至呼吸抑制的風險。所以，如何在術前或術中給予適量的口服或針劑的止痛藥（如NSAIDs或narcotics），便是麻醉醫師/鎮靜醫師要能預知和應變的關鍵。

　　鎮靜團隊仍必須準備好因應心肺緊急狀況的相關設備，如面罩、鼻呼吸道、喉頭罩、氣管內管和喉頭鏡...等，以及配套緊救藥物，如succinyl-chloine、atropine、ephedrine...等。當然，我們專業的麻醉同道/或是熟悉鎮靜的醫師們仍要把開刀房內使用靜脈麻醉的相關技能謹記在心，以便隨時派上用場。
　　總之，如何為台灣的民眾提供更好的鎮靜或麻醉，我們才有可能跳脫「非必要全身麻醉的風險」的化約性爭論。

以下是幾個TCI泵浦在醫美整形院所使用的案例經驗

臉型雕塑－腹部抽脂豐頰

腹部、臉部局麻浸潤，手術2小時。
病患無特殊病史、術中自呼。
1% propofol 120 ml (S, Cet 2.5 ~3.8)，SPO2 87~100。
意識喪失後四肢約束，術中偶變肘屈膝(<30 sec./次)
術後失憶，好眠，半小時後坐起走動和飲水，疼痛指數(VAS: 0~10)－傷口疼痛1-2。

臉型雕塑－雙大腿內側抽脂豐頰

大腿局麻浸潤，手術2小時。
病患（34 y/o, 165 cm, 43 kg, F）感冒中（鼻塞），安眠藥習慣，術中自呼
Ketorolac 30mg，1% propofol 6 Amp (S, Cet 2.0 ~4.2)，SPO2 92~100。
意識喪失後四肢約束，術中偶變肘屈膝(<30 sec./次)，輕咳三次。
術後失憶，好眠，術後10分鐘坐起、走動和飲水；疼痛指數(VAS: 0~10)－臉部：0-1，大腿：0。

臉型雕塑－腹部抽脂豐頰和眼皮

腹部、臉部未局麻浸潤，手術2小時。
病患（34 y/o, 165 cm, 53 kg, F）無特殊病史、術中自呼，使用O2 2 l/min。
2% lidocaine 1 ml, 1% propofol 140 ml (S, Cet 2.5 ~6.8)，SPO2 87~100。
意識喪失後四肢未約束，劃刀後躁動，追加fentanyl 50ug後始穩定。
術後30分後走動,失憶，好眠，疼痛指數(VAS: 0~10)－－臉部：2-3。

臉型雕塑－腹部抽脂豐頰、下眼窩、和下巴

僅腹部局麻浸潤，手術1.5小時。
病患（35 y/o, 165 cm, 56 kg, F ）無特殊病史、術中自呼。
Ketorolac 30 mg, lidocaine 20 mg, 1% propofol 115 ml (S, Cet 3.5~5.5)，SPO2 94~100。
意識喪失前四肢約束，臉部穿刺時臉部閃躲，上肢躁動，手術結束前30分追加fentanyl 25 ug。
術後10分後走動，失憶好眠；疼痛指數(VAS: 0~10)－臉部：1-2，腹部：0。

臉型雕塑－腹部抽脂豐太陽穴、額、頰和重隆鼻

腹部局麻、SONB(上眼窩神經阻斷)、IONB(下眼窩神經阻斷)與鼻下黏膜局麻，手術3小時。
病患（28 y/o, 159 cm, 45 kg, F ），抽煙、啤酒和少許烈酒、術中自呼，感冒一週（微咳）。
Ketorolac 30 mg, lidocaine 20 mg, fentanyl 25 ug × 2(術中), 1% propofol 165 ml (S, Cet 3~4.2)，SPO2 95~100。
意識喪失後四肢約束，腹部抽脂腳微彎，臉部穿刺上肢微動，術中fentanyl 25 ug，隆鼻前fentanyl 25 ug，咳一次，Ce 2 可張眼。
術後10分後走動，失憶好眠；疼痛指數(VAS: 0~10)－－臉部：0，腹部：0，臉部冰敷30分後返家。

電波拉皮－眼臉、頸、兩側腰（正面）、大腿（正背面）、下腹部、背部兩肩

無塗抹局麻果膠，14:00~17:20。
35y/o, 162cm, 54kg, F，氣喘(3年前最後一次發作)，獨飲58。高梁1升，術中自呼，O2 2 l/min。
Ketorolac 30 mg, lidocaine 20 mg, 1% propofol 110 ml (S, Cet 2.5~4.2)，SPO2 84~100 (誘導期提顎兩次)。
意識喪失後約束雙手，眼臉頸刺激第二、三層次時需逐漸提高劑量，以免臉部閃躲，上肢移動；因應電波拉皮機探頭使用，術中Ce降至1.3，以利喚醒病患，翻身兩次。
術後10分起身，40分離院，失憶(忘翻身)，疼痛指數(VAS: 0~10)－0分。

雷射溶脂－雙上臂與大腿內側

側躺，手術部位共灌注2000 c.c.含lidocaine生理食塩水，鎮靜15:10~16:05，醒後採互動式抽脂。
43y/o, 156cm, 53kg, F，高血壓，術中自呼。
Ketorolac 30 mg, lidocaine 20 mg, 1% propofol 67 ml (S, Cet 4~6)，SPO2 96~100 (右側轉左側躺時提顎一次)。
LOC後約束雙手，初打局麻和加壓灌注食塩水時，上下肢偶抽動，需輕微約束，以利灌注作業。
術後15分可起身走動，失憶(忘翻身)，無疼痛腫脹感。

超音波溶脂／抽脂－雙大腿內外側、兩側腰際與臀線修飾

先仰臥處理大腿與腰際，再趴睡處理臀線，手術部位共灌注1800 c.c.含lidocaine生理食塩水，鎮靜15:00~19:00。
28y/o, 158cm, 55kg, F，術中自呼。
Ketorolac 30+30 mg, lidocaine 20 mg, 1% propofol 3000 mg (S, Cet 3.5~5.5)，SPO2 90~100 (後段趴睡時，頭向右側偏，並提顎一次)。
LOC後約束雙手，局麻注射和以金屬導管加壓灌注食塩水時，上下肢偶抽動，需輕微約束，以利灌注、溶脂和抽脂。臀線修飾前，停止注射propofol，待Ce降至1.8，OAA/S評級2，協助病患由仰臥轉身成趴睡姿，再調升Cet至3.5。臀線修畢後，共抽出含脂肪體液1650 ml，停止TCI/propofol注輸，再由趴姿直接由醫護團隊協助側翻至恢復室病床上。
停藥15分鐘，病患張眼，20分鐘，病患主訴想上廁所，可坐正，但仍有點暈，故由護理同仁於其兩側攙扶如廁，全程失憶，感覺良好。

( 知識學習｜其他 )


	回應文章