本文已為中華民國牙醫師公會全國聯合會之官方雜誌－「台灣牙醫界」接受刊登，目前排版中，若欲引用，請向台灣牙醫界雜誌詢問刊登卷期與頁數。

題目：日本牙科麻醉發展簡介

呂　婷：Abc聯盟牙醫診所牙醫師、南台灣牙醫植體醫學會執行秘書

范國棟：當代牙科醫療體系舒眠鎮靜中心主任、Abc聯盟牙醫診所特約鎮靜醫師、南台灣美容整形學術研討會麻醉顧問

黃明裕：石牌陽光牙醫診所院長、台北市牙醫師公會理事長、台灣特殊需求者口腔照護學會理事長、東京齒科大學齒科麻醉學博士

蔡鵬飛：蔡牙醫診所院長、台灣口腔顎顏面麻醉醫學會理事長

前言

「牙科麻醉」是開展各式牙科診療的基礎。但是，長久以來，牙科麻醉不僅在台灣的臨床照護上，被民眾與牙醫師化約為口內局部麻醉注射；也在學院教育領域，被國內的（牙）醫學界自我侷限於局部麻醉這個領域。在此背景下，台灣牙科麻醉的教育、培訓與照護體系，便呈現出相對的困窘。

在日本，字義上相當於「牙科麻醉」的「齒科麻醉」，就沒有出現類似台灣牙醫界的發展困境。這樣的差異，促使日本牙醫界始終能在國際牙醫界居於領導地位，同時，也能讓不少赴日留學的台灣牙醫師，書空咄咄地面對國內跛腳的牙科麻醉教育、培訓與照護體系。

本文試圖讓讀者瞭解日本牙科麻醉發展的歷史，從而促使台灣牙醫界和醫界能夠正視自己的缺陷，並找出一條有共識的未來之路，以提升國人之口腔健康。本文採節譯（以楷書表示）和局部改寫方式呈現，主要參考的讀本是日本「醫齒藥出版株式會社」出版，由金子讓等教授編著的「齒科麻醉學」的第一章。 

日本齒科麻醉的發展與應用

日本早在19世紀中葉，「大約1850年開始使用『麻醉』這個字眼，緒方洪庵原本用其來當『止痛藥』的意思， 意指『感覺上的鈍麻』，依據杉田成卿於1850年對『麻醉』一詞做出的翻譯： 乙醚吸入後所導致的狀態，即為『麻醉』的表現方式，『麻』意為『沒有疼痛』; 『醉』意為『沒有意識』。順帶一提的是，這個時代局部麻醉尚未被發明（局部麻醉在1884年才被發明）」。若和歐美國家的麻醉學發展相較，日本麻醉界並未明顯落後。他們甚至根據史料，認為「世界最早的全身麻醉，是華岡青洲於文化元年（1804年）10月13日（日本麻醉學會定此日為“麻醉之日”）使用內服的麻沸散， 於全身麻醉下替病人施行乳癌手術」。

隨著世界麻醉藥物與技術的發展，日本牙醫學界亦迅速地將之引進，並應用在牙科診療照護。好比吸入性的笑氣和氯仿的應用，「高山紀齋述及1886年“牙科藥物摘要”（歯科薬物摘要）的附錄就介紹了嬉笑氣Ｎitrous Oxide Gas，一名亞酸化窒素， 常應用於牙科的吸入藥物」。1891年4月，「片山敦彥購入吸入器後自美返國，儘管最初應用於拔牙，但未被公開。之後在1895年，神翁金齊自美購入笑氣吸入器， 翌年1月11日，一井正典（1862 ～1929，日本近代西洋牙科醫學先驅）施行笑氣麻醉的臨床試驗」。之後，「1906年東京齒科醫學院（「東京歯科医学院」，今日之東京齒科大學）和1907年的共立牙科醫學院（「共立歯科医学院」，今日之日本齒科大學）兩所大學附屬醫院落成後，Hewitt的Ｎ2O-O2吸入器成為此二院常備物品」。除了笑氣的臨床應用，1874年，「坪井信良編著的醫事雜誌第十號“牙痛注射法”的項目內，最早有記載名為“牙肉注射治療牙痛之方式”的氯仿注射。…高山紀齋於1886年，為了替外國病人拔牙，施行了氯仿的全身麻醉。1895年，牙科醫師開業考試中『氯仿麻醉方式以及前後注意事項』也被拿來出題」。

又如靜脈鎮靜用藥的應用，早在1972年，就有牙醫師「以Diazepam為題的應用報告『牙科治療中的不安消除』」被發表。 「1970年代的Ketamine應用，以及1980年代Flunitrazepam的應用，1988年Midazolam的導入，1995年Propofol被應用於臨床，這三十年間，靜脈鎮靜臨床或者基礎研究相關的報告一直被接連不斷地提出」。上述齒科麻醉的臨床應用甚至結合社會政策，好比「2008年，靜脈鎮靜給付被納入社會醫療保險」。這些鎮靜照護技術亦有規範可循，如日本齒科麻醉學會即在2010年公佈「牙科治療相關之靜脈鎮靜指導方針」。

過去百年來，日本發展牙科麻醉的腳步始終跟得上世界潮流。盡管「牙科臨床的特色是門診患者比住院患者多很多，這些患者年齡層廣泛，從老人到小孩都有。這些患者中，有不少病人合併有全身性心理或生理的其他疾患，而這通常代表其接受牙科診治也有一定難度。在這樣的狀況下，牙科麻醉的施行就必須從手術室的範圍擴大至門診」。這也使得日本齒科門診鎮靜麻醉照護，有著相當完整的系統性管理，「從術前全身狀態的評估、風險預測、局部麻醉藥以及麻醉方式的選擇，麻藥中添加血管收縮劑的考量、患者之緊張與不安的除去、循環系統的儀器監控」。因此，我們可以說日本牙科麻醉的「工作內容就是保障患者進行牙科治療時的全身安全，也就是全身管理的業務」，其定義和發展經驗實在與台灣現況有所不同。

日本齒科麻醉學會與專科認證制度

當日本牙醫界快速地引進和應用鎮靜麻醉藥物的同時，齒科麻醉領域也出現相關組織。「1966年（昭和41年），第一次齒科麻醉討論（懇談）會開始（根據韓良俊教授2013/12/22的談話，當時他跟他的日籍指導教授與會，是唯一的一位台灣醫師）， 第二次於1967年5月13日舉行，同年8月17日舉行第三次」，接著在1968年成立「齒科麻醉研究會」。並進一步在「1972年10月6日，舉行第六次牙科麻醉研究會（歯科麻酔研究会）之後，以第十三屆日本牙科醫學會總會的分科會為名，在1973年9月25、26日成立日本牙科麻醉學會總會」。

短短7年間，日本牙科麻醉界從「齒科麻醉討論會」、「齒科麻醉研究會」，再轉型成「齒科麻醉學會」－同時也是「日本牙科醫學會」的分會。此後，日本齒科麻醉學會學術大會‧總會，即以一年一次的方式，截至2012年共舉辦40次年會。該會同時擁有官方雜誌－「日本齒科麻醉學會誌」（日本歯科麻酔学会誌，Journal of Japanese Dental Society of Anesthesiology），並從「1987年開始，每年舉行一次Refresher Course (リフレッシャーコース)，以作為取得日本齒科麻醉醫師資格課程的要項之一」。

為了強化齒科麻醉的專業性和診療照護領域，早在1974年就設有「日本齒科麻醉學會認定醫師制度委員會」，並於1977年開始實施學會認定醫師的考試，截至2010年第35次考試為止，登記認定醫師共1056名」（可否請黃理事長補充至2012年時，日本有多少位麻醉學會認定醫師）。 這些齒科麻醉醫師活躍於日本牙科的各次分科領域。2004年，日本厚生勞動省承認齒科麻醉學會專科醫師，該會遂於2005年進一步推動「日本齒科麻醉學會專科醫師」（日本歯科麻酔学会專門医）制度。其「目的是為了牙科麻醉學的專門化，以及以臨床經驗為基底的牙科治療，並促進牙科麻醉的普及」。截至2010年，全日本已登錄230名齒科麻醉專科醫師。此外，「日本齒科麻醉學會認證以及專科醫師，五年必須更新一次執照」，這是該會「為了維持牙科麻醉學的水準而有的倫理觀」。

日本齒科麻醉界的國際認知與參與

作為先進國家的日本，「為了國民生活品質的向上提升，學習他國之長，所作的對策就是『全球化』(ゴローバル)」。日本齒科麻醉界很早就意識到，「現行高等教育重點之一是全球化，養成具備國際競爭力的人才。…將來，日本與其他國家的合作與競爭是無可避免的」。他們重視「牙科麻醉學的國際化」，卻也自知「不能片面地將日本牙科麻醉學的想法適用於全世界」，因為「世界各國施行的教育與醫療的法律和制度，其方式大不相同。但相同的是，幾乎沒有國家將牙科麻醉學列入大學畢業前的必修課程」。

由於「日本的牙科麻醉水準處於世界級的領先地位，為了向其他國家貢獻其牙科麻醉專業，遂積極地參與各項國際學術交流」。而負責「日本牙科麻醉學教育研究整合的組織，是日本齒科麻醉學會」，他們認為目前「美國的牙科治療，在全身麻醉以及鎮靜麻醉方面，比起日本更貼近臨床，其研修體制也正在被整備中。在全身麻醉以及鎮靜麻醉於牙科治療的應用上，美國則是處於領先地位」。又該會曾在1982年承辦由英國牙科麻醉界發起的第三屆國際牙科麻醉學會聯盟（Internal Federation of Dental Anesthesiology Society，IFDAS)，並由日人久保田康耶擔任該會主席。截至2011年，IFDAS目前已經有來自13個國家的15個學會加入。

另外，日本還在亞洲地區號召成立亞洲牙科麻醉學會聯盟（Federation of Asian Dental Anesthesiology Societies，FADAS）。FADAS大會原本由日本、韓國、中國每年輪流舉行，不少日本牙科麻醉界的的教授先後至中國和韓國進行教育推廣與學術交流，他們也曾與台灣的牙科麻醉界有所聯繫。在范國棟醫師的穿針引線下，台灣口腔顎顏面麻醉醫學會代表團受邀參與（2012年）於中國西安舉辦FADAS年會，並正式入會成為會員，且將承辦2015年的FADAS年會。

日本齒科麻醉學界對韓國與中國齒科麻醉發展的看法與評價是，「韓國麻醉醫師和口腔外科醫師致力於牙科麻醉的發展。…為了追求無痛、快速的植牙，目前也廣泛利用牙科麻醉技術」。而「中國的口腔外科學發展以及全身麻醉的進步，也讓人瞠目不已」。此外， 2013 年7月在韓國首爾舉辦的 FADAS 年會，日、韓、中與會專家學者亦對台灣當代牙科醫療體系致力於牙科門診鎮靜的推廣與教育（宋志豪等口頭論文－ Education and training of dental sedation in a dental group -Taiwan’s experience，范國棟等海報論文－ How to build a team for pedodontic office-based intravenous sedation ），表達高度的興趣與肯定。總的來說，日本齒科麻醉學界不愧為「牙科麻醉國際化的推手」，然其更深層的意含在於國際交流「除了可促進各國的麻醉學進展，亦對日本產生回饋效果，進而強化日本牙科麻醉學的實力」。

日本牙科麻醉學教育的推展

日本齒科麻醉學界認為，「牙科麻醉學教育以及研習體系的整頓，是維持日本國民牙科醫療品質的要素，不只是對於高齡者、疾病患者、身心障礙者，甚至對於健康者的牙科麻醉，其發展是絕對必要的」。這樣的堅持與努力，也讓日本的牙科麻醉界能在國際參與合作層次與國內醫療專業層次，獲取顯著成就。

基本上，「日本的牙科麻醉學是跟隨著牙科部門組織體系發展起來的」。上個世紀第二次世界大戰後，戰後的日本和剛脫離日本統治的台灣，其實有著許多相同的處境。因為「儘管近代麻醉學被引進日本，但是施行麻醉的醫師很少，口腔外科手術因為需要全身麻醉，麻醉醫師的缺乏，對手術產生很大的限制，牙科為了提供自身的麻醉人才需求，開始了牙科麻醉醫師的養成制度」。

但與台灣發展經驗不同的是，東京大學醫學部的山村秀夫教授，在經文部省和厚生省同意後，於「昭和34年（1959年）開始教授牙科醫師全身麻醉的課程」。根據日本學制，「牙科麻醉學教育通常是在牙科麻醉學的專門課程傳授，東京醫科齒科大學牙科部也在昭和38年（1963年），設立了牙科麻醉學專門課程」。「此後，多數口腔外科醫師都得到醫學系所或者醫院麻醉科研習的機會。這樣的研修至今仍然繼續，日本今日的牙科麻醉學發展，醫科的協力與指導是功不可沒的」。

「牙科醫師的醫科麻醉研習，儘管已經依照前述所提及方式行之有年」，雖然有醫科的協助，但也是到了2002年，才「根據厚生勞動省的牙科以及醫科研究委員報告，訂出研習的指導方針」，並由厚生勞動省開始，經由都道府縣知事通令全國醫院實施。而且，這個指導方針於2007年再度修正，目的是「為了使牙科醫師於執行醫療領域相關的麻醉之時，不違反醫師法，研修內容的細部內容更被立法規定」。

日本經驗反映出藉由牙科與醫科的長期合作，方能在國際舞台和專業領域有所成就。反觀台灣，我國的教育和衛生主管機關未曾介入使力，僅是放任各醫學院校或教學醫院自行其事。雖然1956年成立的「中華民國麻醉學會」（今稱「台灣麻醉醫學會」），也曾在1960和70年代培訓牙醫師會員成為麻醉醫師。但是，因為接受美式麻醉教育和觀點的醫科麻醉醫師漸多，麻醉醫學會遂於1980年代禁止會員所屬教學醫院招收與培訓牙醫師。

再者，由於「牙科麻醉學，是以生理學，藥理學，以及內科學為主體組成的學問，針對牙齒，口腔的治療時，全身性的系統異常預防、局部的侵入性治療造成之全身性影響的對應處置。儘管安全，但也存在著像是死亡這様無法挽回的極端例子。因此，牙科麻醉學的教育，是以牙齒，口腔以及全身性系統關聯的事物為學習主體」。教授內容與方式便有其階段性，日本的牙科麻醉學教育大抵可分成兩個層次，一是牙醫系學生，二是研究所學生。

日本「牙醫系學生在校的應學習內容，被彙整於『牙醫學教育要點』中， 這個要點搜羅了必須的教育內容」。所有學生至少應學習的內容則「規範於『牙科教育的典範、核心、課程教育內容指導方針』。 此指導方針對牙醫系學生提出60％應學習的內容，剩餘40％由各校自由編排，牙科醫師的國家考試出題基準也依據方針訂立」。 儘管在牙醫學生畢業前，「牙科麻醉教育是牙科醫師必備的素養…好比心肺復甦術，靜脈血管通暢的確保，局部麻醉等可在模擬仿真環境學習，但是像是牙科患者的全身管理、monitor監控、全身麻醉或是局部麻醉搭配鎮靜治療，則需要臨床參加見習實習」。不過，前段「提及之牙科麻醉學相關知識，通常是在研究所才有的課程」。至於進入臨床執業領域的牙科麻醉醫師，則受到本文前節提及的齒科麻醉醫學會和專科醫師認證制度的相關規範，他們仍需在齒科麻醉研習方面持續精進。

由上可知，日本推展牙科麻醉學的經驗，實在值得我們反思。不同於台灣牙醫學院麻醉學教育的貧乏，僅要求學生必修一學分的「牙科麻醉學」。不過，2013年起，台北醫學大學的牙醫系五年級學生，還可選修另一門一學分的「鎮靜麻醉學」（由黃明裕醫師開課教授），並在學期間至當代牙科醫療體系進行為期一天的靜脈鎮靜臨床模擬實習。

結語

透過上述簡介，我們或許可以對日本齒科麻醉界的發展、教育培訓、臨床執業和國際視野略窺一二。其實齒科麻醉此一專業領域還涉及許多法律規範（礙於篇幅，無法一一介紹），例如與台灣相近的倫理規範，像是履行「告知同意」(インフォームドコンセント)。 但也有與台灣不同的法規，我國的醫師、中醫師與牙醫師均受「醫師法」所規範；但是，日本「規定牙科醫師職務及資格的法律是『牙科醫師法』（歯科医師法）」。相對地也規範了牙科麻醉醫師／專科醫師的執業診療內容，以便與醫科（麻醉）醫師有所區別。

我們看看日本齒科麻醉的發展歷程，同時省思台灣牙科麻醉的顛簸困窘，盡管日本與台灣有著交疊的歷史背景和迴異的發展脈落，但是，有心之士仍需在此同、異之間，努力找出台灣牙科麻醉可以重新出發新道路。

誌謝

本文譯／作者還要感謝當代牙科醫療體系的宋志豪醫師。因為是他從日本帶回金子讓教授編著的「齒科麻醉學」，並鼓勵作者將之翻譯改寫成中文，分享給國內牙醫學界。  

1. 有關該章作者金子讓與渋谷鉱教授的簡介，請讀者參看內文附加之方塊短文。
2. 緒方洪庵，1810~1863，日本的武士、醫師暨蘭學者，因為對天花治療的貢獻，而被尊為日本近代醫學之祖。
3. 杉田成卿，1817-1859，江戶時代後期日本蘭學者。
4. 1760~1835，日本江戸時代的外科醫師。
5. 1851~1933，明治時代的牙科醫師。
6. 神翁金斉，「東京歯科専門醫學校」，也就是今日東京齒科大學創始人之一。
7. 「歯科治療中の不安除去」，興津桃子，第17屆日本口腔外科学会。
8. 第一回歯科麻酔懇談會，世話役：久保田康耶，東京醫科歯科大學。
9. 日本歯科麻酔學會認定醫制度設置委員會，會長：野口政宏。
10. 「歯科醫學教授要綱」，歯科大學長，歯學部長會議編，2008。
11. 「歯学教育モデル、コア、カリキュラムー教育內容ガイドラインー」，医学歯学教育在り方関する調查研究協力者会議 平成19年改訂版，文科省。
12. （國家試験改定検討部會 厚労省）。
13. 日本齒科麻醉診療照護領域的「告知同意」由以下七點所構成：「意識決定能力」、「自發性」、「明確告知」、「提出治療計劃」、「理解」、「決定」和「自律的權限委任」。