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范國棟－台灣麻醉醫學會專科醫師、Abc牙醫集團門診鎮靜麻醉暨培訓中心主任

宗宇騏－台灣麻醉醫學會專科醫師、台北醫學大學附設醫院牙科特約鎮靜醫師、台北慈濟醫院外科加護病房主治醫師

紀乃智－中華民國兒童牙科醫學會專科醫師、Abc牙醫集團兒童牙科主任

謝尚廷－中華民國牙醫師公會全國聯合會監事會召集人、Abc牙醫集團總院長

廖桂君－中華民國兒童牙科醫學會專科醫師、新竹品味／品悅牙醫診所兒童牙科主任

背景：

從年齡的分層來看，兒童是具有潛在牙科恐懼癥的特殊族群。從學齡前到國小學習階段的兒童，由於他們的學習認知能力尚在發展階段，對外在刺激的心理調控能力也不若成人。因此，兒童的口腔診療照護要比成人困難許多。

為了要有效提供兒童口腔診療照護，創造可近性高的診療氛圍，許多牙科院所在診間環境的友善化下足了功夫，也有不少醫師在診療技巧和操作流程費盡苦心，更有專家學者發展出各式各樣的行為誘導／支持理論，並在臨床上加以實踐和修正。

然而，事實告訴我們，前述作為可能有效，卻要相對耗時的代價；看似有效，仍讓兒牙團隊窮於應付：根本無效，只能建議轉院或求助他法。這些你我熟悉的場景，在兩岸的兒牙學界一再地重演，迫使不少醉心兒童牙科的醫師放棄志業，進而讓堅持努力的兒牙醫師擔負更多的照護工作，但也促使有誌者開展出藥物鎮靜麻醉的新領域。

藥物鎮靜麻醉的介入：

隨著科技的發展、藥物的研發，以及兒童牙科診療器械與技巧的發展，近10年來，鼻吸笑氣與氣管插管全身麻醉的技術應用，讓兩岸兒牙團隊的照護能力大大地提升。鼻吸笑氣可經由訓練有素的兒牙團隊來操作，在診間即可提供安全的輕度鎮靜療效；插管全麻則需求助麻醉醫師，於手術室中，讓無法配合的病童進入昏迷外麻醉（surgical anesthesia）狀態，並在諸多儀器的輔助與監控下，讓兒牙醫師完成口腔治療。

經鼻吸笑氣可使輕微焦慮，且能接受鼻罩吸氣行為指導的病童，在平順或不難控制地的狀態下，讓兒牙醫師在短時間內完成刺激性不大的口腔診療。不少研究告訴我們，兒牙醫師為笑氣治療病童所提供口腔診療質量（好比拔牙、牙髓治療、補綴或牙冠裝戴等涉及咬合功能等項目），並不亞於清醒配合病童。

至於插管全麻，雖然我們必須感謝麻醉團隊為兒牙醫師提供安靜不動，有利診療的病童。但是，不管是使用經鼻或經口插管（nasal / oral endotracheal intubation），抑或使用讓病童維持自行呼吸的喉頭罩（laryngeal mask），病童甦醒後大多要忍受氣管插管後鼻道與喉嚨的不適，諸如流鼻血、噁心或嘔吐，乃至於吸入性麻醉藥消退過程的躁動，幾乎成了兒牙醫師與月麻醉團隊不得不承受之重。

當靜脈鎮靜尚未成為麻醉科與牙科醫師協同合作的選項前，插管全麻的兒牙診療仍有個不可言喻的好處。即麻醉團隊執行著平時所擅長的專業操作，可以廣泛而有效地應用在看牙恐懼的病童身上，而且不用太擔心兒牙醫師的診療行為會危及他們為病童所建立的氣道系統。兒牙團隊在別無選擇的前提下，為了改善病童的口腔健康與咬合功能，也只能接受插管全麻後的少許副作用。

我們不否認插管全麻在某些心肺呼吸道結構異常、先天口顎顏面缺損，或是後天創傷之類手術扮演了極為吃重的角色。即便如此，2003年台灣仍發生前述病童因在插管全麻下，接受多顆拔牙處置，最後仍在重症加護中心不幸死亡的偶發事件。在特殊病童身上所發生的一連串偶發意外，仍使得一般民眾對插管全麻下的兒童牙科治療，抱持著遲疑與猶豫的態度。其所換來的是，兒牙醫師依舊陷於耗時、進展緩慢的行為誘導/約束，而為之疲憊不堪。

倘若我們不能與時俱進，若只因醫療團隊受限於技術層次與學習能力，無法讓門診小兒有效降低看牙焦慮，致使家長僅能選擇插管全麻。這時，我們不禁要問，兩岸這麼多一線的醫學中心和三甲教學醫院的同道們，我們到底還要讓病童與家屬但忍受多久插管全麻的諸多不適？還有配合插管全麻的兒牙醫師，是否會以著某種程度的投機心態，提供比清醒配合病童較差或不夠科學的治療品質？

那麼，到底還有沒有其他藥物鎮靜麻醉途徑可供使用，不僅免除插管全麻的種種不適，又能有接近，甚至優於清醒配合病童的口腔診療質量。

美英日先進國家門診靜脈鎮靜的開展：

1940年代以來，口腔門診靜脈鎮靜已在美英等國開展出來，美國的Niels Jorgensen使用Nembutal於牙科鎮靜，並於1950年代將之引進 Loma Linda大學口腔醫學院。英國的Stanley Drummond Jackson－英國牙科麻醉促進會（The Society for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry, SAAD）的創始人，於1960年代使用宿醉感比thiopentone少的Methohexital，並將之推廣且盛行於英國牙科門診鎮靜。1970年代，美國就已出版牙科門診靜脈鎮靜的操作指引，包括1) allways take the pulse prior to injecting drugs, 2) observe the color of the lips, finger nails, tongue and conjunctiva prior to injecting drugs, 3) observe respiratory amplitude, 4) monitoring blood pressure, 5) monitoring the postoperative recovery phase, 6) discharge monitoring。

1980年代以來，比巴比妥酸更安全的藥物與註輸儀器或途徑被陸續開發。1983年羅氏藥廠開發midazolam（米達唑侖），Dornauer RJ（美國）、McGimpsey JG（英國）、Suzuki N（日本）等人認為可以應用在牙科門診鎮靜。1984年，Parsons JD將此藥以靜脈註射方式鎮靜牙科門診病患，並發表在SAAD官方期刊。1993年，Stephens AJ等人甚至以傳統泵浦（Ohmeda 9000）註輸米達唑侖，將之應用在身心障礙牙科的門診診療。1994年，Fukuta O等人則以intranasal midazolam滴定方式，將之應用在身心障礙者（含兒童）之誘導鎮靜與牙科診療。

1970s由英國ICI藥廠研發的propofol（丙泊酚），也在1986年以diprivan商品名販售。1987年即有Marcillon M（法國）等人，於手術室中以持續靜脈註射方式，應用在自行呼吸的拔牙病患。同年，Logan MR（英國）等人，以單一劑量註射，應用在門診拔牙病患。接著，又有荷蘭的Oei-Lim LB等人，在1990年將之持續註射於身心障礙牙科病患；1991年，改以傳統泵浦於門診身心障礙牙科病患；1998年，以靶控（target controlled infusion, TCI）泵浦（Graseby 3400，Gepts’ model）註輸丙泊酚於牙科焦慮指數（dental anxiety scale, DAS）評分總合介於15-20的牙科門診焦慮病患。

至於位居亞洲的日本，其口腔靜脈鎮靜早在1972年，就有牙醫師以Diazepam為題，發表「牙科治療中的不安消除」報告。接著，1970年代的ketamine（氯胺酮），1980年代導入米達唑侖，1995年時，丙泊酚也被應用在臨床口腔鎮靜。以日本東京齒科大學的兩家附屬齒科醫院（合計60張病床、324張牙科診療椅）為例，2006年手術室與門診的插管全麻和靜脈鎮靜，依序為1,700和3,000餘例（包括一般民眾和如兒童等特殊需求者）。隨著民眾需求的增加和鎮靜技術的精進，2011年插管全麻數量已降至1,400餘例，而能夠以滴定方式量身訂作，在輕、中、深度鎮靜間調控的靜脈鎮靜數量則增至4,300例－其中門診靜脈鎮靜就超過4,000例。

兩岸兒童牙科門診靜脈鎮靜的開展：

相對於發達國家口腔門診靜脈鎮靜的發跡，過去20年來，兩岸少數有志之士，包括牙醫師與麻醉醫師也先後到美、英、日等國取經學習，並將之引進，試圖在兒童牙科照護領域有所應用。好比在中國大陸，具有學術與臨床指標意義的北京協和醫院的萬闊等人，曾於2007年發表「靜脈泵入咪達唑侖清醒鎮靜技術控制牙科恐懼癥的臨床效果評價」；四軍大口腔醫院的張國良等人，也在2009年發表過「TCI異丙酚鎮靜在牙科畏懼癥小兒拔牙術的應用」的臨床研究。

可惜的是，遠赴先進國家學習門診鎮靜的相關照護技術，並不是那麼容易地能在中國落實生根。因此，大陸同道對門診靜脈鎮靜的努力僅止學術研究，而未能使之像口腔門診笑氣鎮靜那麼普及。這使得大陸醫界、學界與民眾對於牙科門診靜脈鎮靜的認識，停留在幾無所知的階段。相應地，也迫使牙科門診配合度不高的大陸兒童，只能勉強選擇在手術室接受插管全麻。若再加上大陸長久以來的一胎化政策，這個社會份圍讓兒童成為家庭中唯一的寶貝，更促使對麻醉字眼認識不清的民眾，不願把染患牙疾的兒童送到醫院手術室接受插管全麻，深怕小兒因此在發育和智力成長方面受到影響。這樣的惡性循環，使得有看牙焦慮或恐懼的大陸兒童的齲齿狀況，難以改善。他們的口腔健康狀態也就只能惡化至必須抽髓根管治療，乃至於拔牙了。

至於臺灣兒牙門診靜脈鎮靜的開展，則因早期麻醉醫師人力不足，故有少許牙醫師轉進至麻醉界接受完整培訓（簡稱為牙科麻醉醫師），甚至擔任麻醉科室主管職務。這個背景因素使得1980年代後期，臺大醫院牙科部得由蘇宣銘牙科麻醉醫師領軍（擅長於以靜脈注射鎮靜麻一般醉藥物），以及高雄醫學院附設醫院牙科部則由黃純德牙科麻醉醫師主導（擅長於傳統泵浦注輸丙泊酚的靜脈鎮靜），他們致力於臺灣身心障礙與兒童牙科門診靜脈鎮靜的推動，為臺灣這個照護領域累積不少經驗。兩大中心此類病患的插管全麻照護比例逐漸下降，口腔診療的質量與口碑相對令人滿意－可惜的是，北高經驗並未因此開枝散葉。儘管過去20年來，也有少數牙醫師遠赴美、英、日等國學習門診鎮靜照護，但返台後礙於人力、法規，以及台灣牙醫界與麻醉界所形塑的社會氛圍不若國外那般友善，終使得台灣的兒牙門診靜脈鎮靜照護亦無法普及。

直至2010年，Abc牙醫集團試圖承繼台灣前輩們的努力，結合人才（麻醉與兒牙醫師組成的團隊）、儀器與技術，並與海峽兩岸有志此一專業照護的同道共享操作經驗，這才讓兒童牙科門診靜脈鎮靜照護，成為兩岸兒童接受口腔診療的另一選項。對於兒童牙科門診靜脈鎮靜的適用對象，Abc牙醫集團專對於兒童／成人均配有多元鎮靜照護計劃／方案，以靶控泵注輸鎮靜為技術主軸，目前是使用德商Fresinius Kabi的TCI／TIVA泵浦（Orchestra® Base Primea、Orchestra® Module DPS+和Injectomat TIVA Agilia）進行臨床照護－或配合部份院所採用英商CareFusion的TCI／TIVA泵浦（Alaris PK）。

Abc牙醫集團的兒牙靜脈鎮靜照護計劃，其在執行前也有著一定的操作準則，例如（1）Frankl行為分級屬第一級或第二級：如近兩年在我院或他院有負面看牙經驗，對特定口腔治療項目特別反感和焦躁，而且無法在門診以正向或負向行為誘導完成口腔診療；或是（2）其他因素：如住家遠，無法配合多次門診治療，家屬追求舒適，不想讓孩子接受多次門診治療，以及經評估門診鎮靜麻醉風險低於全麻操作者。兒童牙科門診鎮靜麻醉照護團隊會視個別病童的特殊狀況，於誘導階段給予鼻噴或口服鎮靜劑，以利靜脈留置針和管路的安置與建立。Abc牙醫集團更成立門診鎮靜麻醉暨培訓中心，輔導兩岸院所發展兒童牙科門診鎮靜照護，以造福兩岸有看牙焦慮或恐懼的兒童，透過志同道合者的大集結，共同提升兩岸兒童口腔照護的品質。

結語：

儘管這幾年的臺灣經驗有限，但是，數千例的兒牙靜脈鎮靜案例告訴我們，諸多接受門診靜脈鎮靜照護的兒童，其作業氛圍有類似插管全麻病童般的安全與安靜，而且口腔診療質量亦超越清醒配合兒童。不過，我們仍有一點必須提醒，兒牙門診靜脈鎮靜屬於團隊合作，唯有透過跨專業的培訓與風險分攤，才能降低了呼吸道阻塞發生的機率。門診靜脈鎮靜狀態下的兒童口腔診療思維與程序，也不同於清醒配合，不同於鼻吸笑氣，更不同於插管全麻的小兒，因此，也就有著不一樣的學習曲線。如何將此照護模式透過有系統的教育培訓和經驗傳承，正考驗著兩岸的有志之士，且讓我們拭目以待。

誌謝：

本文得以完成，作者還必須感謝上海石四筬口腔治療中心的石西箴教授、朱磊律師，西安第四軍醫大學口腔醫院麻醉科的張惠主任，以及重慶口腔醫院麻醉科郁蔥主任的觀點補充和經驗分享。但全文論述仍由作者群負責。

參考文獻：

1. Gopakumar A1, Gopakumar V. Stanley L Drummond-Jackson. Pioneer of intravenous anaesthesia in dentistry. SAAD Dig. 2011;27:61-5.

2. Driscoll EJ. Dental anesthesiology: its history and continuing evolution. Niels Bjorn Jorgensen 2nd memorial lecture. Anesth Prog. 1978;25(5):143-52.