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| 2012/01/18 16:29:19瀏覽885｜回應0｜推薦2 | |
作者：范國棟、宋志豪
TCI鎮靜的第一封網路留言
2010年11月1日，我在當代牙科宋志豪院長的部落格留言，提及TCI泵浦應用在幾家牙科診所的個人臨床門診鎮靜案例，而宋院長也在四天後，以「謝謝您的來訪～有空常來唷！」回覆我的留言。 接著，我在2011年初即聽聞，當代牙醫的宋院長已購置TCI泵浦和相關生理監視器，積極地邀請懂得TCI泵浦鎮靜的麻醉醫師，協助其應用在植牙鎮靜領域。後來，在我配合TCI廠商協辦的一連串研討會和臨床示範教學活動中，從2011年三月份的兒童牙科醫學會，到六月的寶石牙醫診所，我與宋總院長及其團隊成員有了數面之緣，並對牙科門診舒眠鎮靜的技術應用和發展進行過初步的交流。 然而，在上述期間，儘管自己的鎮靜案例逐漸攀升，技巧日益紮實。更在諸多學術場合探討鎮靜經驗，或是開設部落格分享自己在門診鎮靜的酸甜苦辣，甚至配合「234牙醫網」拍攝牙科門診鎮靜宣導短片。可是，每當我翻開英美牙科門診鎮靜的發展歷史，沒有一次不為台灣牙科門診鎮靜現存的運作方式，根本無法在短時間內獲得快速增長，而感到憂心。這個憂心其實反映了台灣牙科門診鎮靜領域的兩個困境和一個不幸，即台灣口腔鎮靜照護政策形構的困境，以及牙醫界和麻醉界的深受狹隘專業主義作祟的困境，還有國內需要此項照護技術的就醫民眾權力受損的不幸。
因緣際會 當我正為著我的下一個執業場所在煩惱時，我得感謝牙醫聯盟的謝尚廷院長，願意讓我加入Abc牙醫聯盟的舒眠鎮靜團隊。而宋志豪院長將TCI/propofol舒眠植牙，包裝成該集團常規照護模式的消息和實踐方式，更是震撼我，也讓我興起合作的念頭－以實踐我擴大台灣牙科門診鎮靜圈子的想像。很幸運的，宋志豪院長也邀我從七月一日起，與當代集團的同仁們一起提供TCI/propofol植牙鎮靜照護。
在與Abc牙醫聯盟和當代牙科醫療體系兩家不同營運型態機構的合作期間，前者在高雄市擁有七家診所，後者在桃園縣經營二家診所和二家醫院牙科部，我促成南北兩位院長的會面，並就門診舒眠鎮靜在牙科診所的角色進行交流。由於Abc牙醫聯盟鎮靜病患來源和診療內容的多樣化，我曾再三地敦促宋總院長應參酌Abc牙醫聯盟應用門診鎮靜的策略，對兒童牙科／特殊需求者的牙科門診鎮靜投予關注，而非侷限在植牙病患。但這種轉變並不是件容易的事，特別是在區域民眾對此照護不熟悉，或是牙醫師對介入性操作（即鎮靜）仍有疑慮的前提下，我停止了我的敦促－因為它可能反而成為合作關係上的壓力。 牙科門診鎮靜培訓課程 為了突破台灣牙科門診鎮靜過去二十年開展方式，我參考英國牙科麻醉促進會的鎮靜牙醫／護士培訓課程，向兩家院所的院長說明課程的重要性，以及可以達到的效果。很慶幸兩位院長都聽得進我的建言，先後同意辦理鎮靜培訓課程。 從2011年9月1日起，我先為當代牙科門診鎮靜第一梯次培訓班的牙醫和護士助理們，開啟了如下的十堂課：（一）Patient assessment and treatment planning－ASA分級，焦慮評估，適切的鎮靜計劃與評估指標；（二）Emergency medicine and management in dentistry－設備與人力，BLS／ACLS急救團隊與後送；（三）Anatomy, physiology, principles of pharmacology－鎮靜狀態下的呼吸、吞嚥與保護機制其常用鎮靜藥物學理；（四）IV setting & TCI/propofol Demo－靜脈留置針與TCI/propofol不同鎮靜深度示範操作；（五）Monitoring and assessment of vital signs－生理監視器裝置與資料判讀；（六）Inhalation N2O and midazolam via intranasal & intravenous routes Demo－鼻吸笑氣與鼻滴／靜脈注射midazolam與拮抗劑(flumazenil)操作示範；（七）Alternative sedation techniques－牙科門診操作TCI/propofol的鎮靜學理與侷限；（八）Relative Analgesia－NSAIDs （非類固醇抗發炎劑）& narcotics （麻啡類止痛藥）在牙科門診鎮靜的適應症與禁忌；（九）Paediatric sedation techniques－學齡前兒童牙科鎮靜案例示範；（十）Communication among dental sedation team staffs－牙科門診鎮靜團隊的溝通與協作。目的是為了讓牙醫診所的醫護同仁瞭解牙科門診鎮靜的整個流程（圖上）。此外，我也為Abc牙醫聯盟開辦牙科門診鎮靜的基礎班－四堂課，內容參照當代培訓班的第（一）、（二）、（三）和（五）堂。 在上述當代集團的十堂培訓課程中，第九堂的兒童牙科門診鎮靜可說是最困擾我的部份，也是當代培訓梯隊能否完整的一個關鍵。因為其他九堂課，不管是lecture或是demostration，都可以從當代集團日常的鎮靜植牙中獲得驗證，獨獨第九堂課是令人困窘的（下圖一＆二）。我曾提及兒牙鎮靜倘若無操作的可能性，僅以lecture方式為之，那只會浪費上課同仁的時間，因為課堂內容只會淪為逐漸模糊的記憶，而非成為理論與臨床相互驗證、日益紮實的照護經驗。很慶幸當代的兒牙醫師終於覓得個案，順利地完成鎮靜診療處置，並以之作為第十堂課的解說案例。 經由這次當代牙科醫療體系的鎮靜培訓，大抵有幾個成果。（一）、參與培訓的牙醫師和助理護士，已能完整地知曉何謂牙科門診鎮靜及其操作技巧；（二）、有幾位醫護同仁願意(自主地)使用鎮靜藥物和較有把握的鎮靜途徑，讓牙科病患達紓解壓力、消除焦慮和喪失部份診療記憶；（三）認知到牙科門診鎮靜不等於坊間「舒眠牙醫」或「睡眠牙科」等商業術語，確認病患的看牙焦慮和其需求，並慎選適當的鎮靜藥物和途徑，才是提供病患鎮靜的最佳選擇；（四）瞭解到TCI/propofol鎮靜技術的應用範圍和侷限。 教學相長 在與當代和Abc牙醫聯盟同仁的教學相長過程中，我也因此沈澱出DS-PLANS的鎮靜照護口訣，即日期／時間（Ｄ）、空間／動線（Ｓ）、步驟（Ｐ）、位置（Ｌ）、評估（Ａ）、協商（Ｎ）、同僚（Ｓ）。 我以條列關鍵字詞的方式略述如下。首先是DS，拼起來剛好是英文的dental sedation （牙科鎮靜）的縮寫，分別是日期／時間（Date），即宜以鎮靜約診模式進行，使團隊有足夠的時間準備牙科門診鎮靜事項(包括人員、器械、藥物)，以利鎮靜計畫之擬訂和修正。空間／動線（Space），即施予鎮靜診療之牙科院所，宜有適當的空間和動線完成牙科鎮靜診療與因應緊急事件(包括病患躁動、改變療程、急救加護與後送流程...)。 接著是PLANS，拼起來剛好是英文的計劃（複數）。依序為步驟（Procedure of treatment），即（一）訂定牙科診療程序(包括拍照、x光、局麻浸潤、神經阻斷、補綴、洗牙、拔牙-智齒/殘牙/阻生牙/多生牙、根管、植牙、削骨補骨、牙周翻瓣、鼻竇提高、人工牙冠/假牙...等)，（二）訂定鎮靜途徑與藥物(包括鼻吸笑氣、鼻滴midazolam、靜脈midazolam、靜脈propofol、syringpump/propofol、TCI/propofol或混搭療法等)，（三）訂定輔助性止痛藥使用時機(包括術前或術中NSAIDs - ketorolac、narcotics - demerol & fentanyl...等)。位置（Location of tooth and oral tissue），即瞭解預訂診療的牙齒和口腔組織位置，及其周邊組織解剖變異狀況。 評估 （Assessment to patient），即病患性別/年齡/身高/體重、口開/呑嚥/咳嗽/呼吸道狀況、疾病和用藥史、ASA分級、過去手術麻醉經歷、不良牙科照護經驗、看牙焦慮指數、對牙科鎮靜的理解和需求、周邊靜脈導管安置難易度、飲酒和抗焦慮用藥習慣，以及病患鎮靜甦醒後協同照顧者的照護能力...等。協商（Negotiation among patient, dentist, sedationist, and other team members during dental sedation），即宜以團隊協作方式來進行風險分擔與分工合作，包括鎮靜誘導期的途徑選擇，誘導室至診療椅間的護送動線和模式，診療椅上病患的姿勢與 監控設置—為病患的療程刺激/焦慮程度選擇適切的鎮靜深度與止痛配方，提升【當下順手作這個】的照護流暢度，增加【要我幫你這個嗎】的觀察/關心主動性，減少【病患反射】預先作業，在不妨礙診療度下儘可能降低藥物濃度/劑量，鎮靜中途與病患家屬的說明交心和解憂建議，因應診療計畫變更或病患需求來調控鎮靜深度( 如照x光和或尿急)— 注意不同鎮靜藥物濃度/劑量對病患甦醒至有意識後的護送和衛教成效，病患甦醒過程與返家後的鎮靜失憶程度和滿意度評估。同僚（Staffs with well training and appropriate composition），即評選適當鎮靜病患，特殊案例鎮靜前計畫解說，編制急救加護團隊，操作SOP，取得BLS/ACLS證照，DS每月檢討會，定期摩擬急救演練，牙科門診鎮靜繼續教育，外院機構鎮靜照護觀摩考察，鎮靜團隊奬勵方案。 意含與結語 過去數年來，台灣其實有不少口腔照護專業團體，關注到身心障礙或特殊需求者的牙科診療，並先後辦過很多梯次麻醉照護課程。雖然因此讓牙醫同道，或是牙科助理認知到牙科門診鎮靜的可行性。但是，牙科門診鎮靜的操作並未因此盛行於國內的六千多家牙科院所。傳統的住院手術全身麻醉仍是身心障礙／特殊需求者，甚至是診療躁動兒童牙齒的主要方法；或者，同樣是由那幾位熟稔鎮靜技術的醫護同仁，再次日以繼夜地執行牙科門診鎮靜。 當代牙科醫療體系2011牙科門診鎮靜第一梯次培訓班的結業，告訴我們兩個可能。一是，台灣的牙科醫護人員也有能力接受類似英美的牙科門診鎮靜課程；二是，經由培訓過程，學員也有能力將所學應用到日常的牙科門診鎮靜操作，甚至具備獨立操作的能力。這次培訓的意含已相當程度地超越其他口腔照護專業團體的培訓成果，但是，也有不少需要檢討和精進的地方。也許，台灣可以參酌英國牙科鎮靜教師團體(DSTG)的運作經驗，建構一個牙科門診鎮靜教育培訓的平台。如此一來，應可加速台灣牙科門診鎮靜的發展，並擺脫我曾憂心的兩個困境和一個不幸。
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