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防呆機制
2017/08/21 10:17:23瀏覽2828|回應0|推薦22

防呆機制
      本(8)月15日,中油在大潭電廠更換計量電源供應器,因為工作人員一個錯誤操作,造成全台大停電,讓經濟部部長李世光因此下台。所以,有人質疑:僅僅誤送一個簡單訊號,就可以引發如此重大災禍,中油為何沒有訂定縝密的SOP?又為何沒有防呆機制?來避免錯誤訊號發生(註一)。
      其實,因一時疏忽而釀成重大災禍的事例,所在多有。2014年高雄氣爆事件,因李長榮大社廠未收到發氣端的訊息,聯繫未果後,依然強制送氣而導致氣爆,造成32人死亡、321人受傷慘劇。2016年左營基地的金江艦,因一名士官誤選作戰模式,讓雄三飛彈射出,射中遠在澎湖作業的漁船,造成一死三傷(註二)。另外,電視裡常見有人輕率開啟車門,碰到疾馳而過的機車,駕駛倒地,遭後車輾過;本人在《一場可以避免的車禍》(註三)提及:這種隨意開門而釀禍,一年逾三千件,其中15人喪命,只是大家對冷冰冰數目字,絲毫沒有警惕作用。因此,個人認為:與其要求小心謹慎,不如設置「防呆機制」,強迫駕駛人兩段式開門。
      人由於生理、心理及環境因素影響,常有看錯、想錯、聽錯、做錯…等現象,若是生活上的小失誤,無傷大雅,有時還是一種調劑。工作上則不然,一個不經意的疏忽,可能造成無法彌補的損失。歐洲諺語有云:「丟了一根馬蹄鐵、輸掉一場戰爭。」鴻海總裁郭台銘經常把「魔鬼藏在細節裡」,當作口頭禪,郭總裁能夠創造龐大事業,這句話一定有它的道理。本人在職時,隨身攜帶一本小冊子,重要的事馬上登載,每天上班前把當日要辦的事,記在小冊子內,辦畢即予註記;因此,無論公務、私事,鮮有漏辦、誤辦情事。另外,公文出門前一定要求承辦人詳加核對,避免類似台中市建設局公文裡有「把衛生局丟入馬桶」的笑話(註四)。不過,即使再認真仔細,仍然偶有差錯。
      行政工作無法像機械操作一樣,可以設計「防呆機制」提供警示;不過,實務上仍有諸多防止錯誤的方法,例如:使用有偵錯功能的文書編輯軟體,重要公文設專人重複校對,計畫用「人、事、時、地、財、物」等項目作檢查,使用有錯誤提示的資料輸入…等等,都是一種輔助工具;以上做法,雖不能完全避免人為錯誤,但類似「把衛生紙丟入馬桶」寫成「把衛生局丟入馬桶」的情形,就不太可能發生;即使有些錯別字,大都無關宏旨,也不至於鬧成笑話,或造成嚴重後果。
      事關公共安全當然要有「防呆機制」,個人事務上則不然;只要不影響別人,無須過於機心算計,有時一時看錯、想錯、聽錯及做錯,能補救則補救,不能補救自我解嘲一番;畢竟,人生「難得糊塗」,心情愉快最重要。   

註一:參閱http://www.chinatimes.com/newspapers/20170816000356-260114
註二:參閱https://udn.com/news/story/7321/2111311
註三:參閱【一場可以避免的車禍】乙文。
註四:參閱http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/2108330

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引用
引用網址:https://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=chhsia1113&aid=108403510