在所有的臨床檢驗當中，癌症篩檢是最棘手的一種──不但出名地難做，而且也出名地容易出錯。要瞭解為什麼會這麼困難，不妨想想癌症篩檢由實驗到診所的漫長過程。

假設實驗室發明了新的測驗，要診測某種尚無症狀的初期癌症，比如要檢測癌細胞分泌某種蛋白質至血漿中的濃度。這項測試第一個挑戰就是：它在真實世界中的表現。流行病學者認為篩檢測驗往往不免兩大執行誤差，第一個是診斷過度──也就是個人在測試中得出陽性結果，但卻並沒有罹患癌症，這種人稱為「偽陽性」。得到「偽陽性」結果的人往往陷入癌症的污名，經歷焦慮和恐怖（以及想要有所作為的欲望）的熟悉循環，加速更進一步的測試和侵入性的治療。

和診斷過度相對的是診斷不足──病人真的罹患癌症，卻沒有被測驗出來（流行病學的術語是「偽陰性」）。診斷不足讓病人誤以為自己沒有病，一旦這些人未被篩檢但到最後症狀顯現出來，他們就會經歷另一種懲罰的循環：絕望、震驚和背叛。

問題是診斷過度和診斷不足往往是一體的兩面，永遠居於蹺蹺板的兩端。努力避免診斷過度的篩檢方法，即縮小病人被列為陽性的尺度，往往就會付出診斷不足的代價，因為他們會錯失位於陰陽兩界之間灰色地帶的病人。我們可以舉例說明這樣的取捨權衡。

假設蜘蛛要織出完美的網來捕捉空中的蒼蠅，但牠發現如果增加網的密度，當然可以增加捉到蒼蠅的機會（真陽性），但也會增加捉到空氣中懸浮的垃圾和碎屑的機會（偽陽性）。如果把網織得比較不密，就會降低捕捉真獵物的機會，但只要能捉到任何東西，就有極大的可能會是蒼蠅。對癌症而言，診斷過度和不足都會付出昂貴的代價，而要找到精準的平衡又往往不可能。我們希望每一個癌症測驗都能有完美的準確度，但篩檢的技術並不完美。因此篩檢測驗往往因為無法跨過初步的障礙而失敗──診斷過度與不足的機率高到難以接受的地步。

不過，假設我們的新測驗撐過了這關鍵的瓶頸，可以接受診斷過度與不足，而我們也在一群熱心的志願者身上推出測試。又假設這測試才開始，醫師馬上就發現早期、看來良性的前惡性病變，和之前所見迅速成長的侵襲性腫瘤大不相同，那麼這測驗是否算作成功？

答案是否；光是察覺小腫瘤還不夠。癌症展現各種行為，有些腫瘤天生是良性的，不可能達到全惡性的狀態；而有些腫瘤卻天生惡性，在症狀出現之前早期治療也可能對病人癒後沒有任何差別。考量到這些癌症的異質性，如果篩檢要算作有效，必須要再深入一點，要能夠增加存活率。

現在假設我們設計了一個篩檢測驗，以瞭解我們的篩檢是否真能增加存活率。我們請一對比鄰而居的同卵雙胞胎，姑且稱為「希望」和「謹慎」，來做這個測驗。「希望」同意接受測驗，而「謹慎」疑心會有診斷過度與不足的問題，拒絕接受篩檢。

其實「希望」和「謹慎」都不知道，她們倆在同一時間（一九九○年）已經生了相同的癌症。「希望」的腫瘤在一九九五年經篩檢查出，經過手術和化療，多活了五年，接著腫瘤復發，在罹癌之後十年的二○○○年去世。相較之下，「謹慎」則在一九九九年發現乳房有腫塊才查出癌症，她也作了治療，有一點效果，接著腫瘤復發，在二○○○年和希望同時死亡。

在兩人的聯合喪禮上，悼唁的親友依序來到兩個相同的棺木前，這時「希望」和「謹慎」的醫師起了爭執，「希望」的醫師說，她有五年的存活期：她的癌症是一九九五年發現，而她在二○○○年去世。「謹慎」的醫師則認為她只有一年的存活期：「謹慎」的腫瘤是一九九九年發現，而她在二○○○年去世。然而雙方的說法都不對：這對雙胞胎在同一時間因同一種腫瘤而死亡。對這個名為「前導期偏差」（lead-time bias）的矛盾問題，解決答案其實很簡單：用存活率作為篩檢測驗的決定點有其瑕疵，因為早期的偵察把診斷的時間向前推。「希望」和「謹慎」的腫瘤其實有同樣的生理行為，只是因為醫師較早察知「希望」的腫瘤，因此以為她活得較久，篩檢方法有效，但這其實是錯誤的。

於是我們的測驗必須越過另一個障礙：它必須要降低死亡率，而不是存活率。評斷「希望」的測試是否真的有利，唯一合適的方法就是問，不論「希望」診斷出的時間，她是否活得比較久。假設她活到二○一○年（比「謹慎」多活十年），我們就能光明正大地認定她的篩檢測試有用。由於兩人在同一時刻死亡，因此我們發現篩檢並沒有任何好處。

因此篩檢測驗的成功之路異常地漫長而狹窄，必須避免篩檢過度或不足的陷阱，必須超越以早期察覺作為目的本身的誘惑，同時還必須駛過偏見和選擇的狹隘水道。

「存活率」這個說法既簡單又具誘惑力，卻不能作為自己的終點。而每一步都必須要有充分的隨機選擇更是關鍵。只有能滿足這一切標準的測驗──在真正隨機的背景中有可接受的過度和不足診斷率，證明降低死亡率的好處，才能算做成功。而這樣太過於著重成功率，罕有測驗能強到足以承受這樣的審查，真正證明它對癌症的好處。

腫瘤學在一九八○年代還有第三種異議聲音，雖然這種聲音早已經在癌細胞邊緣盤桓數世紀了。在一而再、再而三的化療和手術都無法使晚期癌症的死亡率下降，因此這一代的外科醫師和化療師在無法治癒病人的情況下，開始學習（或重新學習）照顧關懷病人的技巧。

這是一門欠缺規則而且教人不安的課。安寧照護這種著重在症狀緩解和安慰的醫學分支一直被認為是癌症治療的反物質，是其正面的反面，對其滔滔不絕的成功承認失敗。

palliative這個字來自拉丁文palliare，遮蓋之意──光是止痛，就好像是遮蓋了疾病的本質，掩住其症狀，卻沒有攻擊疾病。一九五○年代一位波士頓醫師這樣寫道：「如果持續的疼痛無法藉由直接攻擊病理損害本身來解除……，那麼只能由手術干擾感官通路來達到緩和。」取代手術的唯一方法就是更多手術──以毒攻毒。如嗎啡和吩坦尼（fentanyl）等強效止痛麻醉劑則被刻意否決。

這位醫師繼續寫道：「如果不作手術，病人勢必會對麻醉劑上癮，身體越來越虛弱，甚至會自殺。」這樣的考慮極為諷刺，因為霍斯泰德本人一邊設計根除性乳房切除術的理論，一邊也對古柯鹼和嗎啡上癮。

可想而知地，推動維護臨終癌症病患理智和尊嚴的運動當然不會來自只在乎治療的美國，而是來自歐洲，其創始人是西西莉．桑德絲（Cecily Saunders），她原本在英國是護士，經再訓練而擔任醫師。一九四○年代末期，桑德絲在倫敦照顧了一名來自華沙的猶太難民，因癌症而瀕死的他留給她畢生積蓄五百英鎊，遺願是要作「她家的一扇窗戶」。

等到桑德絲在一九五○年代到倫敦東區探查乏人問津的癌症病房，她才親身體會到他如謎一般遺願的意思：她看到癌症末期的病患既無尊嚴、也沒有人為他們止痛、甚至連基本的醫療照護都沒有，他們的生命有時是真確地被局限在沒有窗戶的房間裡。桑德絲發現這些「沒有救」的病人成了腫瘤科的賤民，在其戰爭和勝利的修辭中沒有任何地位，也因此被棄若敝屣，沒有人理會，更沒有人放在心上。

於是桑德絲重新設計了一名相反的學科：安寧緩和醫療（palliative medicine），她避用安寧照護一詞，「因為照護一詞『太過柔弱』，在醫界得不到尊重。」她寫道。「或者該說使之重新復生。」如果腫瘤醫師本身無法為臨終的病人提供照護，那麼她就請其他的專科醫師，如精神科、麻醉科、老年醫學科的醫師、物理治療師和神經科醫師，協助病人無痛而優雅地死亡。她也要把這些垂死的病人移出腫瘤科病房：一九六七年，她在倫敦成立了一家收容所，專門照顧病入膏肓的臨終病人，命名為聖克里斯多福（St. Christopher's）：不是死亡，而是旅人的守護聖徒。

桑德絲的運動足足花了十年的時間才傳到美國，滲透了滿懷樂觀的腫瘤病房。病房裡的一名護士寫道，「反對為病人提供安寧療護的抗力極深，當我們向醫師建議不要再挽救病人的性命，留給他們一點尊嚴時，醫師連正眼都不看我們……醫師對死亡的氣味敏感，死亡就意味著失敗、征服──是他們的死亡，醫學的死亡，腫瘤學的死亡。」

提供臨終療護需要無比的再想像和再造精神。醫藥界以不亞於測試新藥和外科療程的活力和細心，作疼痛和止痛的試驗，結果卻因此推翻了一些有關疼痛的教條，建立了新基礎原則。在癌症病患身上同情且大量施用的麻醉劑，並沒有讓病人上癮，也沒有使他們惡化或自殺，反而減輕了病人會感到焦慮、痛苦和絕望的這種沉重週期。新的抗嘔吐藥則改善了化療病人的生活。

美國第一個安寧療護中心於一九七四年在耶魯-紐海芬醫院成立，到一九八○年代初，按照桑德絲模式所建的癌症安寧病房在世界各地都興起：在英國最多，到八○年代末，當地已經有近兩百家安寧療護中心。

桑德絲不願承認這樣的志業是和癌症「對立」。她寫道：「提供臨終關懷不該被當成獨立於癌症攻擊之外的負面作法。這不僅僅是無從想像且毫無報償的戰敗階段。在許多方面，其原則基本上都與其他階段的照顧和治療是相同的，雖然其報償截然不同。」

這同樣也算是認清敵人。

因此，三千多年來，醫界早就知道有這種疾病，而三千多年來，人類也一直在敲醫學界的大門，要求一個「藥方」。──《財星雜誌》，一九三七年三月

現在輪到癌症成為不請自來的疾病。 ──蘇珊．桑塔格（Susan Sontag），《疾病的隱喻》（Illness as Metaphor）

我們總以為癌症是「現代」疾病，因為它所用的隱喻非常現代。這是一種過度生產，猛烈成長的疾病──無法停止的成長，落入無法控制深淵的成長。現代生物學鼓勵我們把細胞想像成分子機器，癌細胞則是無法克制它最先的命令（成長），因此變形為無法摧毀、自力推進的自動裝置。

一如桑塔格在《疾病的隱喻》中振振有辭所說的，把癌症想像成二十世紀典型折磨的觀念，教人想起曾經象徵另一世代的另一種疾病：十九世紀的肺結核。桑塔格直言不諱地指出：兩種病都同樣地「淫穢猥褻（obscene）──按照這字的原意：不吉利、令人憎惡、使人反感」。兩種病都會消耗體力，都延長病人與死亡的接觸時間，在這兩種疾病中；瀕死比死亡本身更明確。

儘管即使兩者如此相近，但肺結核畢竟是屬於另一個世紀。

英國維多利亞時期浪漫主義把肺結核提升到病理的極致：發燒、毫不留情、難以呼吸和妄想。這是詩人的病，濟慈（John Keats）在羅馬那間能俯視著名景點西班牙台階（Spanish Steps）的斗室中，默默地邁向死亡。或者拜倫（George G. Byron），這位不可自拔的浪漫詩人，夢想因此病而死，好讓他的情婦心疼。

梭羅（Henry D. Thoreau）在一八五二年如此寫道，「死亡和疾病往往是美麗的，像……肺結核忙碌的紅光。」在湯瑪斯．曼（Thomas Mann）的《魔山》（The Magic Mountain）中，這「忙碌的紅光」在受害者的身上釋出了激動不安的創造力，顯示了一種淨化、啟發、宣洩的力量，同樣充滿了那個世代的精華。

相較之下，癌症則充斥著更現代的形象。癌症細胞是不顧一切的個人主義者，「不論以哪一種意義來看，都是不服從的個體。」外科醫師兼作家許爾文．努蘭（Sherwin Nuland）曾這麼說。metastasis（轉移）這個用來形容癌症由一處蔓延至另一處的英文字，是meta（變化）和stasis（停滯）的奇特組合，在拉丁文是「超越靜止」的意思，是不固定、不穩定的狀態，掌握了現代生活的不穩定。如果肺結核是因為在病理上掏空臟器（肺結核桿菌會耗蝕肺部，逐漸使肺部空虛）而發生，那麼癌症就是以太多細胞填滿身體，使我們窒息，正是肺結核的相反，是過多的變態。

癌症是擴張主義者的疾病，它侵入組織，在敵意的領域中攻城掠地，在一個器官裡尋覓庇護所，然後再移民到其他器官。它拚命地求生存，充滿創意、積極進取，建立它的地盤，精明而謹慎，而且有時也自衛防禦，彷彿教我們如何生存似的。面對癌症就像面對一種平行物種（parallel species）一樣，它甚至可能比我們更能適應生存。

癌症是孤注一擲、充滿惡意的現代生魂；這種形象如此驚心動魄，因為它有部分是真的。癌細胞是正常細胞的驚人變態。癌是成功的入侵者和殖民者，部分原因是因為它利用了使我們成為成功物種或生物的同樣特性。

就像所有正常的細胞一樣，癌細胞也仰賴最根本最基礎定義的成長：細胞由一變為二的分裂。在正常組織裡，這種過程是經細心規範，由特定的信號刺激成長，再由其他信號終止。但在癌症，無節制的成長滋生了一代又一代的細胞。生物學者用clone（純株）一詞來形容共享共同遺傳祖先的細胞。現在我們明白癌症正是一種同源細胞的疾病（clonal disorder），幾乎每一種已知的癌症都是源自共同的先祖細胞，這個細胞獲得了無限細胞分裂和生存的能力，造成了無限的子孫數目──這就是維蕭所指的「一切細胞來源於細胞」，無止境地一再重覆。

但癌並非單只是同源細胞的疾病而已，而是一種同源的發展疾病。如果光是生長而沒有發展，癌細胞不會充滿強大的侵略、生存和轉移的力量。每一代的癌細胞都創造一小部分和母細胞有不同遺傳的細胞，當化療藥物或免疫系統攻擊癌細胞時，變種的複製品就可抗拒這樣的攻擊，最適合的癌細胞獲得生存。這種變種、選擇和過度成長的不斷循環，就會造出越來越適應存活和生長的細胞。

在有些情況下，這些變種會加速獲取其他變種，而這種遺傳的不穩定性，就像全然的瘋狂一樣，只會提供更多的誘因生成變種的複製。癌症就這樣利用演化的基本邏輯，和其他疾病不同。如果我們人類這個物種是達爾文天擇說最終極的產物，那麼隱伏在我們體內這種難以想像的疾病，也同樣是最終極的疾病。