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放射科的醫療風險知多少
2009/04/10 09:04:47瀏覽2584|回應0|推薦1

在病人安全領域,放射科是高風險的地方,
意即容易出現醫療失誤的單位。


根據Patient Safety Tip of the Week的幾篇文章總括,
當ICU的病人被送往其他單位做處置時有1/3會
遭遇醫療不良事件(AE),
如是至CT室接受檢查的案例
則有71%會出現狀況 (Smith)。


這些包括各種管路(Endotracheal tube, drain, chest tube等)意外脫落(拔管),或導致監測生命徵象的功能
維持生命的給藥(Inotropics)突然中斷,嚴重者要做CPR,
但大部分的病人在搬運過程中也都常有明顯的生理變化。

Missouri(密蘇里)州立大學把此重任交給特別為此規劃的
團隊(ICU transport team)以後,據說把合併症發生率
大幅降低到15.5%,
值得注目!

但有名的Cleveland Clinic則發表其為了降低運送中的風險,
特別引進Portable CT並公開試算的營收數據,結果認定為
有經濟效益的project(Masaryk 2008)。

此外在放射科發生的給藥錯誤,根據MEDMARX 2007
的統計分析,
雖然整體而言案例並不算多,
但其中有12%被視為造成病人傷害的情形
是其他單位
的大約7倍,顯然不可忽視!


尤其是至少有14個原因(2007年10月16日發表的Tip of the week)
讓我們必需要特別提高警覺這個可能出錯的環境,
很多給錯藥的烏龍事件
都被收錄在ISMP的網站上,讀者可從
2002年以後開始search。


以上嚴重性就有足夠理由把它定位在"Site at high risk",
以下則有更多在放射科可能發生的意外(人、事、物)包括:
1.病人身分弄錯,導致技術員照錯(人或部位),
   有時後果不堪設想

2.介入性治療就可能因此而施作錯誤,含左右邊弄錯,
   因此有人建議要比照OR做TIME-OUT.
3.標記錯誤(左或右)導致糊塗的執行者(proceduralist)
   也將錯就錯(開刀、放引流管、biopsy等)
4.顯影劑過敏反應(重度副作用發生率0.004%,死亡雖
   微乎其微佔0.00025%,
有氣喘、心臟病及對顯影劑
   曾有過副作用者更要小心)


5.顯影劑造成的腎功能衰竭(contrast-induced nephropathy)
6.輻射線外洩(北部某市立醫院曾轟動一時)
7.讓孕婦曝露不必要的X光(因忘記確認)而可變成醫糾,
   幅射防護不是只針對"要害"而已
8.MRI執行中的意外事故
   (如心律調節器、支架、骨釘、點滴架、氧氣筒、
    有導致死亡的案例)

9.病人從攝影台上跌落或在該環境中跌倒
   (嚴重者要開刀,可想而知)

10.技師被X光機挾傷或cassette掉落病人身上
    (運氣差,自由落體的定律)


11.在放射科(由非麻醉科)執行的鎮靜止痛,
    尤其使用有危險的chloral hydrate、midazolam(Dormicum)
    及pethidine(Demerol)等藥物後,疏忽監測病人狀況(不罕見!)
12.肝腫瘤電燒(RF ablation)時局部麻醉劑中毒(有死亡案例)
13.血管攝影時自動注入器(autoinjector)
     操作錯誤導致致命的空氣栓塞
14.診斷錯誤延誤治療,有時真會要人命(雖然不是故意的)
15.Guidewire 斷在體內或被遺忘在體內
16.消毒沒做好導致感染(傷口、B肝、C肝、HIV、
     大家還記得虐疾malaria事件吧!)

17.顯影劑漏出血管外(extravasation)造成皮膚受傷.

18.MRI的冷卻液體(coolant)即Helium意外噴出(quenching).

總而言之,的確放射科還有很多潛在風險,
它被比喻是在院內可發生所有病安事件的縮影(microcosm),
也可與OR、ER及ICU併列是重點稽核的地方,
難怪書本上建議
執行安全巡查Walkrounds的主管,
不妨到這個High Risk Area多走個幾趟,

訪查委員也別忘了它對於病安的存在的重要性喔!

( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=2833582