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| 2008/11/13 14:53:09瀏覽3242｜回應0｜推薦0 | |
| 醫護人員任誰都聽過三讀五對是確保 給藥安全的原則，然而不清楚執行細節的人 (含Dr.)卻相當多，除了護理人員與藥師外， 三讀五對似乎成為了口頭禪。 我要强調的是，有些醫師似乎不來這一套！ 因此三讀五對只適用在護理工作，醫師成了例外， 大概就是現況吧！ 但醫師也是人，所以也可能會給錯藥，不是嗎？ 實際上，在臨床上，直接由醫師本人抽藥 並給藥的情形確實非常少(麻醉科以外)。因此， 站在point-of-care的立場(通常指第一線護理人員)， 也就是病安理論常提及的sharp end這道防線一旦 出錯就有可能釀出大禍。 之前某院麻醉科同仁曾經通報一件因給藥錯誤 而導致意外的心跳停止病例，還好在第一時刻經 積極搶救後，命大的病人總算從鬼門關平安歸來， 手術也如期完成，真是可謂不幸中之大幸！ 被給錯的藥物據說是2% Lidocaine (IV)， 但因劑量並不大，且已被排除並非藥物過敏， 所以從症狀只能認定是如藥典中所列出的 副作用之一(即是ADR)，其他細節則不詳， 故在此無法深入探討與評論， 但勇於認錯的態度是值得我們肯定的。 事發後，有人跑來問我這個很單純的問題： "你們麻醉科給藥難道不三讀五對嗎？” 我則回答不做三讀五對是常規。這位不曾在 開刀房工作過的醫療人，除了用想像和在 電視/電影中瞬間看過麻醉給藥的樣子以外， 從來沒有機會瞭解麻醉工作的實際情形。 因此，為了病安與衛教，我決定以較為 寫實的方式，進一步講解開刀房內的作業情形， 以免太多行外人誤以為麻醉科在搞神秘且質疑， 為什麼不配合做三讀五對，對麻醉這門專業持有偏見。 麻醉死亡率在美國大約是25萬分之一， 而在台灣的最新數據是10萬分之7， 也還算安全(？)！ 但不用緊張，麻醉死亡的主因並非給藥錯誤， 在此亳無製造恐佈的意思，事實美國的麻醉醫師 最常挨告的原因就是給藥錯誤。 根據國外的統計， 麻醉當中發生給藥錯誤的機率大約是0.11-0.75% ， 只佔美國整體在2007年由MEDMARX收集 約22萬例當中的3%。 看起來似乎是微乎其微，但也只不過是冰山的一角， 另有報告指出在手術中發生的給藥錯誤 （並非全部與麻醉相關！）比在開刀房外面發生的， 具有3倍强的殺傷力，故不容忽視。 相信很多人都知道開刀房是個密閉空間， 也是容易有黑箱作業的地方，通報系統即使存在， 事實並未被通報出來的可能性可能遠超過 開刀房外面的工作單位。 資訊發達的今天，我們可以找到很多關於 給藥錯誤及用藥安全的文獻，但在麻醉領域 卻是寥寥無幾。不知行內外人士大家怎麼解讀， 這到底是麻醉工作人員比較不會犯錯呢？ 還是………？屬於同行的我，坦白說我不相信， 同樣都是人嘛，即使有人很努力去預防犯錯， 也不可能都不會出錯！ 因此合理的懷疑就是，只有紙包不住火的異常事件 才會曝光，剩餘的可能就要找到黑盒子才會知曉。 麻醉開始時(通稱導入)，是由麻醉醫師本人 或在他指示督導下，由麻醉技術員(護士) 幫忙打藥， 且接二連三在短短幾分鐘內，施打五、六種針劑 是常見的現象。 此時或許有多人在場，但基本上除了打藥者 自我核對以外，通常並無他人會參與核對或 過問他所打的藥對不對，因為大家的眼睛通常都 注視著心電圖、血壓以及呼吸的變化，顯然 並無任何機制在確認有無給錯藥，包括 順序有沒有弄錯，長久以來就是這種作業模式。 這是很單純的作業常規，在大多數的醫院 都是如此，沒有所謂的三讀五對，或先用 電腦開好麻醉用藥的處方執行給藥前 再一一依醫囑重複核對。 沒錯，原則上都是從靜脈注射，但給藥時間點 卻無法正確預知，只能正確地寫在麻醉記錄， 而劑量也往往當場視情況會適宜調整， 況且每針間隔時間都不長，也可說是幾乎連續打藥， 所以更不可能一劑又一劑拿著病歷去核對 （浪費時間?）。 總而言之，有以上諸多困難，的確辦不到， 也不實際，所以只能祈求給藥者各自小心翼翼地 自我管理以外，似乎目前別無他法。 美國麻醉病人安全基金會(APSF)曾對其會員155位 做過問卷調查，發現麻醉給錯藥的發生率 每天1次佔18.7%，每週1次佔14.8%，每月1次佔15.5%， 每季1次佔11.6%，每年1次佔23.9%， 不曾發生佔15.5%。但，個人認為自稱不曾犯錯的 麻醉醫師應該都是騙人的。 在自己備藥自己打藥的工作條件下， 相信每一位老經驗的麻醉醫師都曾可能抽錯藥、 標錯藥、拿錯藥、忘記給藥、給了過多或過少 的劑量(算錯)給藥的途徑弄錯、IV 幫浦操作錯誤 …等等，依給藥錯誤的定義而言， 幾乎可說是沒有人沒錯過。 常見又常聽的一種是在手術快要結束時， 誤給了肌肉鬆弛劑(非誤判手術完成的時間點)， 而是純粹拿錯了抽好藥的空針而順手 把作用數十分鐘的藥(肌肉鬆弛劑)給打了進去， 這時，麻醉醫師只好很自責地說： 唉啊，真不好意思，請你們等我一下！ 有時候一等就是半小時以上 .......  ＜....請待後續.....＞ |
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