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美國急診 ~ 健保的黑洞
2012/10/23 10:27:05瀏覽3444|回應9|推薦49

今年(2012年)四月腹痛跑了兩回急診室,因為我們不錯的醫療保險,去的時候挺爽快,出來以後的費用勾勾纏了好幾個月,到現在還搞不定。想起來就一肚子火。

本該仁心仁術的醫生,看準病人在緊急情況下沒有選擇,不在保險網內就算了,漫天要價,還能逍遙於制度之外。

也讓我發現急診室是美國保險制度的一個特大漏洞,住在美國的居民,就算有良好醫療保險的,也要十分小心。

也許在台灣的有所不知。美國醫療保險有很多保險公司,每個保險公司有自己的醫療網(network)。找醫生時要找在自己保險公司網內的醫生(in network),這樣的賠償率是最好的,通常就繳個 co-pay (類似台灣掛號費)就好了。

通常越好的保險,co-pay 越低。己付的部分也會較低。甚至於當醫生不在保險網內時,也做一定程度的補償。

我的保險就是這樣,就算醫生不在 network 內,保險公司也會有相當高百分比的償還。但是最好的情況還是找 in network 的醫生,在償還的手續上會簡單很多。

話說我四月為腹痛跑了兩回急診室。第一次被醫生判斷為膀胱炎,給了止痛藥,開了消炎藥,三小時後我回家了。

我去的急診室就在我家旁邊,是家不錯的醫院。因為三不五時會有熟人往這裡跑,所以我知道這家醫院是在我的保險網裡。

沒隔幾天,我半夜又痛,痛得眼前發黑,血壓很低。再跑急診室,發現是膽囊發炎,幾乎馬上就被安排進開刀房。出乎意料之外的結果,當下我和我先生都嚇到了。我這個人除了剛剛生了孩子,這輩子自己不但進過手術室,連急診室都沒去過。第一個反應是趕快聯絡熟識的醫生討論膽囊的情況,會不會是誤診,是不是需要緊急的手術等。

總而言之,我在半推半就,也有點被壓迫的情況下,以內視鏡方式切除膽囊。

當時完全沒想到,急診室醫生幫我安排的外科醫生竟然不在我的醫療網內。完全沒想到,一個常常這家醫院為急診室病人開刀的特約醫生,竟然跟這家醫院不在同一個醫療網內。(我懷疑他到底在哪個醫療網。。。)

我可能還算頭腦清醒的,開完刀第二天就想到這點。我無法想像有多少人是接到帳單時才覺得晴天霹靂。醫生一早來巡診時,我問到這點,他竟然還會在椅子內不自然的扭動。然後才鎮定的說,“馬里蘭州規定緊急的醫療狀況下,不管醫生是否在保險網內,保險公司一定要付責。”

被醫生安撫一下,我也沒再問了。我還能怎樣,刀都開了。能請他把我膽囊還來嗎?也只能靜觀其變了。

到了七月時,收到保險公司寄來一張九百元支票(大約台幣三萬),要我轉交給外科醫生。

我轉交給醫生後,沒幾個禮拜,收到外科醫生寄來的一大包文件。醫生希望我能跟保險公司上訴。因為他的手術費是四千五百美金(十四萬台幣左右),保險公司只償還九百美元,很不公平。隨件還附上他其他病人上訴的例子。

所以我打了電話給保險公司,結果保險公司的回答是,“我們沒有不償還,我們依照跟我們有合約的醫生價錢來償還。”

看到這個帳單和文件,剛開始我還覺得保險公司很過分,怎麼只付這麼一點錢。

後來我問了也是外科醫生的鄰居,他說,用內視鏡割膽囊的手術是最平常的外科手術之一。外科醫生常拿自己的速度來彼此比較,快的人可以十五分鐘解決一粒。通常半個小時就好了(我的手術的確是)。九百元是公定價。

之後我打了許多電話,為保險人權益說話的代言人(advocates),馬里蘭州的首席檢察官辦公室。

我發現,經由急診室的緊急情況下開刀還真是一個醫療的大黑洞。可怕的地方就是他不得不是規定上的例外。

這天天在急診室開刀的醫生早就知道病人來這家急診室絕大可能是因為醫院在病人的保險網內,卻完全不提保險的事。事後想起來,我覺得像個陷阱。

當然,今天就算病人事先就知道了醫生不在保險網內,在人命關天的情況下,身為病人,你開還是不開呢?

病人就算是為了救命而開刀,出來以後仍是一個徹徹底底的受害者。

醫生和保險公司,公說公有理,婆說婆有理的情況,最可憐的是受保人。醫生說要五千,保險說服務只值一千,很可能變成有保的病人要自掏腰包補四千。

如果身無分文也就算了,就隨你醫生去追討吧!反正急診室的原則之一不就是部分貧富一視同仁嗎?就算沒錢,醫生也不能不救。

問題是當你並非沒錢,醫生甚至威脅要把帳單送到討債公司追討時,付還是不付?

總而言之,在美國,去急診室,一定要搞清楚保險情況。要我下一回,再碰到這種醫生,我可能會當場跟他議價,不然就一定要找醫院找個網內醫生,否則,硬逼我給這種醫生開刀,醫院要負責差額。

如果你有像我這樣的情況,一定要據理力爭。您做居住的州的 Attoney General office (首席檢查官辦公室)就是最好幫助您跟保險公司上訴的管道。這種情況只能從保險公司下手。

( 心情隨筆雜記 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ghengis&aid=6943309
 引用者清單(1)  
2012/10/30 06:29 【他山之石】 美國的福利制度

 回應文章

blue phoenixe你的家在哪裡
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後來呢
2012/11/09 06:22

事情解決了嗎

身體好了嗎


blue phoenix

成吉思汗的媽(ghengis) 於 2012-11-12 22:59 回覆:

感謝您的關心。

膽切了,就好啦。

剩下一大堆帳單。我因為四月剖腹,月底又開兩次刀,帳單頗麻煩。

其實,帳單也都搞定了,只剩這個外科醫生,他的辦公室每個禮拜打來騷擾。


烏拉瑰本尊在此
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兩師有特權
2012/10/30 17:14

這種情形不止急診才會發生。舉例如果不是急診開刀時,也要確定和外科醫生合作的麻醉醫生是否也在你的PPO network 裡。 如果郵購賣藥也要確定brand name 的 藥是否有給付? 如果寄出來,藥房不會收回。美國社會兩師有特權,一為律師,二為醫生。後者因為全民健保,特權已漸漸式微,醫療品質下降。律師的收費才真是濫收。

BlueCros是/Blue Shield PPO 會有 out of pocket Maximum, 年底將到,可計算一下是否達到個人或家庭(一般是個人的3倍)的out of pocket Maximum,如此 費用100%會給付。但in or out of network 或許有兩個不同金額。

Good luck. 


(udn)
成吉思汗的媽(ghengis) 於 2012-10-31 22:57 回覆:

感謝您的回答。看來您很有經驗。講到這兩個師還真令人害怕。。。

您講得很對,麻醉師也是一個常會漏掉的,而且有些時候很難確定,也沒辦法。像生孩子,很難說到時候是哪個麻醉師值班。

正常情況下,我是會確定外科醫生。像婦產科這種東西,醫生合作九個月,很難不在 network 內,而且預約必須經過 administration 手續,他們也會確認。

急診的情況是反著走,先開刀再說,導致有些醫生也利用這個漏洞。


沙漠之花
等級:8
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好奇
2012/10/30 00:32
好奇的請問一下,這事,後來順利解決了嗎?
成吉思汗的媽(ghengis) 於 2012-10-31 22:47 回覆:
這件事正在進行中。您有什麼建議或 insight 嗎?

behappy
等級:8
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美國醫院獅子大開口
2012/10/25 23:36
爸媽在美國醫療費是免負擔的.但帳單還是會寄來.每次一點小手術,小檢查的費用都高的離譜.難怪政府赤字如此大,退休人事想移居回台灣.
成吉思汗的媽(ghengis) 於 2012-10-26 04:54 回覆:

醫院有很多種帳單,他們基本上會以最高的要價先試試看。以能要就要,不要白不要的態度在對待。

首先對保險公司是一個價錢。如果保險不付,一定要跟醫院或醫生說,通常馬上五折就打下來。

到必須自己掏腰包的時候,一定要討價還價。


coco
一樣的情形
2012/10/24 22:32
今年1月我小朋友眼角長了小小一顆東西,(英文就不寫了)小兒科醫生說用一種特別的化學藥一抹就掉了,或會自動消失,但我們覺得不好看,醫生轉我們到小兒眼科,這位醫生堅持痳醉手術,送給實驗檢查割下的小肉,小兒科醫生還打電話給眼科說,不用手術等等之類,他堅持要手術啊,賺的錢多啊,我們保險也很好,也在network之內,還被要價近3000美元,
成吉思汗的媽(ghengis) 於 2012-10-26 04:50 回覆:

那您的 deductible 比較高嘍?不然不合理。。。

最近看到一些誇張的醫生,也是堅持要手術,或是把不是手術的東西算成手術。醫生也有很多招數。浪費資源。


faith信心
等級:8
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不要有下次了啦~
2012/10/24 16:15

能先跟醫生討價還價? 如果緊要關頭, 如何做到呢~?

所以, 不要再有下次了~

唉~ 台灣全民健保, 加油啊~

成吉思汗的媽(ghengis) 於 2012-10-26 04:46 回覆:

台灣的全民健保難能可貴,保費又超低,大家一定要珍惜!


東村James
等級:8
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全民
2012/10/24 11:24
全民健保,迫在眉梢。
成吉思汗的媽(ghengis) 於 2012-10-26 04:44 回覆:

James,

雖然目前健保弊病很多,我並不贊成美國有全民健保。我比較希望能就弊病對症下藥來改進。好比說,pre-existing 的限制要放寬。

我覺得現在的情況我們一家四口就繳相當客觀的保費,要是全民健保,我們這些中產階級不知道還要幫多少不負責,又浪費的人買單。保費是不可能變低,醫療品質還可能下降很多。


Apple *
等級:8
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無奈
2012/10/24 10:34

近幾年健保費用年年高漲. 許多公司也常換給員工的健保計畫.

去年我為了搬家, 非換保險公司不可.

人生地不熟的. 花了不少時間才辦好.

上星期收到通知, 老東家為了省錢, 明年將取消我現在的HMO plan.

老天! 又要從頭開始.

希望我現在的primary care physician is a participant of the new plan.

為了避免妳說的黑洞, 我將選一個比較貴但是接受率高的健保(BCBS PPO).

沒什麼選擇, 真的很無奈.

Apple

成吉思汗的媽(ghengis) 於 2012-10-26 04:35 回覆:

Apple,

我們就是 BCBS PPO 喔。這也是我稍微疏忽的原因啊,真的很少碰到不在 network 裡的醫生。不過,保險還是保好一點的。 HMO 會很麻煩。

我不只開一個手術,算下來,有兩個麻醉師,兩個外科醫生的帳單。還不包括住院,lab work.  光是一個不在 network 裡的醫生就非常頭痛。


廚房裡的酒鬼
等級:8
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當初可能用意良好
2012/10/24 08:45

人命無價

急診應該救人優先

成吉思汗的媽(ghengis) 於 2012-10-26 04:30 回覆:
是啊~ 救完追著討錢。。。